Введение

Мобилизация правой половины ободочной кишки (ППОК) является первым этапом при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. На примере многочисленных исследований продемонстрированы преимущества малоинвазивных технологий, таких как лапароскопическая и роботическая хирургия, по сравнению с традиционной открытой хирургией, в том числе при онкологических заболеваниях правой половины ободочной кишки [1—5]. В настоящее время существует 4 способа мобилизации ППОК: медиолатеральный, латеромедиальный, краниокаудальный и каудокраниальный [6—10]. Разновидностью каудокраниального способа мобилизации является «duodenum-first» multidirectional approach, который подробно будет описан в данном обзоре [11]. Мобилизация ППОК при выполнении лапароскопических операций осуществляется как у больных раком ППОК, так и при неопухолевых заболеваниях. Основную группу для применения данного доступа составляют больные с резектабельным раком ППОК. В связи с этим необходимо отметить, что концепция каудокраниального способа мобилизации ППОК соответствует принципам CME (complete mesocolic exicision) — тотальной мезоколонэктомии. Как правило, СМЕ сочетается с высокой перевязкой сосудов CVL (central vascular ligation) и D-3 лимфодиссекцией [5, 12—21].

При анализе литературы впервые каудокраниальный (ретромезентериальный) способ мобилизации ППОК упоминается при хирургическом лечении болезни Крона в 2014 г. F. Chebbi и соавт. [22]. В исследовании приводится описание техники выполнения лапароскопической илеоцекальной резекции по поводу болезни Крона, выполненной 89 пациентам, а также результаты операций. Показаниями к операции при болезни Крона являлись симптомный стеноз подвздошной кишки, наружный кишечный свищ, внутренний кишечно-мочепузырный свищ, а также болезнь Крона, осложненная инфильтратом или абсцессом.

Авторы приводят следующую технику расстановки троакаров: 10-миллиметровый оптический троакар устанавливается над пупком, два 5-миллиметровых троакара — в правой и левой подвздошной области, 10- или 12-миллиметровый троакар — в надлобковой области. Оперирующий хирург располагается между ног пациента, ассистент — слева от пациента. Пациент находится в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок. Авторы отмечают, что вначале устанавливают оптический троакар над пупком и выполняют ревизию органов брюшной полости, затем перемещают лапароскоп в троакар, расположенный в надлобковой области.

Применяется следующая техника операции: идентифицируют последнюю петлю подвздошной кишки, выполняют ее тракцию таким образом, чтобы визуализировать переход висцеральной брюшины на париетальную. После этого осуществляют доступ в пространство Толдта путем рассечения «желто-белой линии» — на 1 см выше правых подвздошных сосудов в точке пересечения линии брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости. Если воспалительный процесс затронул указанную зону, рассечение осуществляют медиальнее места воспаления. Затем осуществляют мобилизацию в бессосудистой зоне в краниальном направлении путем отделения брыжейки ободочной кишки от забрюшинного пространства. Вначале мобилизацию осуществляют слева направо: в сторону двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, затем мобилизуют пространство Толдта до латерального края восходящей ободочной кишки. Измененную патологическим процессом илеоцекальную зону мобилизуют в последнюю очередь. Если необходимо сформировать экстракорпоральный анастомоз, то выполняют разрез в правой подвзвдошной области, куда выводят пораженные петли подвздошной кишки и слепую кишку. После этого осуществляют пристеночную перевязку сосудов брыжейки, илеоцекальную резекцию и затем — подвздошно-толстокишечный анастомоз «бок в бок».

В случае необходимости формирования интракорпорального анастомоза брыжейку рассекают пристеночно с помощью ультразвукового диссектора или биполярного коагулятора. Подвздошную и толстую кишку пересекают линейным степлером (длина кассеты 60 мм). Затем выполняют интракорпоральный функциональный анастомоз «бок в бок» длиной 3—4 см. Препарат удаляют через разрез в надлобковой области.

Средняя длительность операции составила 130±60 мин, средний объем интраоперационной кровопотери 200 мл (в диапазоне от 50 до 600 мл), частота конверсии составила 13,5%, средняя продолжительность пребывания больных в стационаре — 6,5 дня. Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 пациентов: у 1 — осложнение нехирургического характера, у 1 сформировался кишечный свищ, у 3 — абсцесс брюшной полости, у 1 пациента в послеоперационном периоде возникло кровотечение, у 3 — раневая инфекция.

Необходимо учитывать, что оперированные больные — это хронические пациенты с длительным приемом иммуносупрессивных препаратов. Таким образом, они в большей степени подвержены внутрибрюшным септическим осложнениям и развитию раневой инфекции в послеоперационном периоде. Кроме того, при болезни Крона хирургическое вмешательство осложняется как склеролипоматозом, так и воспалительными изменениями петель подвздошной кишки и ее брыжейки. При ретромезентериальном (каудокраниальном) подходе диссекция позволяет мобилизовать подвздошную и восходящую ободочную кишку в неизмененных эмбриональных слоях, не подвергшихся воспалительному процессу. Таким образам, можно предотвратить потенциально возможное в воспалительных тканях интраоперационное кровотечение. Все эти факты можно рассматривать как аргументы в пользу лапароскопической резекции с каудокраниальным доступом при болезни Крона.

При хирургическом лечении больных раком ППОК впервые описана техника каудокраниального доступа в Индии в 2015 г. R. Subbiah и соавт. [23] под названием Initial retrocolic endoscopic tunnel approach (IRETA), т.е. с созданием тоннеля ретромезентериально между фасцией Толдта и фасцией Герота. С 2009 по 2013 г. 212 больных с резектабельным раком ППОК были прооперированы с использованием мобилизации IRETA (каудокраниальным доступом). Авторы используют следующую технику расстановки троакаров: 10-миллиметровый оптический троакар в надлобковой области, 10-миллиметровый рабочий троакар — в пупочной области, два 5-миллиметровых троакара в правой подвздошной области и левом подреберье. Первым этапом создается ретромезентериальный тоннель, мобилизация осуществляется в аваскулярном слое, что соответствует концепции тотальной мезоколонэктомии (СМЕ). В статье авторы описывают каудокраниальный способ мобилизации ППОК с его типичными ориентирами: вход в пространство Толдта через точку пересечения линий брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинного пространства, последующая мобилизация в краниальном направлении. Вторым этапом выполняется центральное лигирование сосудов ППОК: a. et. v. Ileocolica, a. et v. colica dextra, v. colica dextra superior— в области впадения в ствол Генле, v. colica media, в зависимости от объема резекции ободочной кишки — a. colica media либо rami dextra a. colica media, диссекция осуществлялась вдоль верхней брыжеечной вены. Третьим этапом авторы выполняли мобилизацию поперечной ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки, при этом оптический троакар перемещали в пупочную область, а 5-миллиметровый троакар в левом подреберье использовали в качестве рабочего у оперирующего хирурга. Резекцию кишки и подвздошно-толстокишечный анастомоз выполняли экстра- или интракорпорально. При эктракорпоральном формировании анастомоза разрез в пупочной области расширяли на 4—5 см в краниальном или каудальном направлении, в область разреза выводили мобилизованный кишечник, после резекции кишки анастомоз выполняли вручную или при помощи сшивающего аппарата. При формировании анастомоза интракорпорально подвздошную кишку пересекали линейным степлером с длиной кассеты 45 мм, поперечную ободочную кишку — с длиной кассеты 60 мм. Затем выполняли интракорпоральный функциональный анастомоз «бок в бок», препарат удаляли через разрез в надлобковой области.

В результате 206 (97,16%) пациентам была выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудокраниального способа мобилизации, в то время как 6 пациентам потребовалась конверсия. Средняя длительность операции составила 142±28,4 мин, средняя продолжительность пребывания больных в стационаре — 5 дней (диапазон 4—11), среднее число удаленных лимфатических узлов — 24 (диапазон 10—42), мобилизация в мезоколическом слое (согласно классификации MRC CLASSIC trial) была достигнута у 93,8% пациентов. У 84,4% (n=179) пациентов стадия опухоли соответствовала T3, N+ при патологоанатомическом исследовании препарата.

S. Bae и соавт. [24] в 2015 г. указали на преимущества ретромезентериального (каудокраниального) доступа при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в концепции CME + CVL. Авторы отмечают, что используют данный доступ при раке ППОК за исключением следующих случаев: при размерах опухоли >6 см, при местнораспространенном раке ППОК, перфорации опухоли и стенозирующей опухоли с развитием острой кишечной непроходимости.

D. Xie и соавт. [25] в 2016 г. охарактеризовали данный способ мобилизации как оптимальный при раке ППОК, применив его у 36 пациентов. В результате среднее число удаленных лимфатических узлов составило 20, средний объем интраоперационной кровопотери — 5 мл, средняя продолжительность пребывания в стационаре — 10 дней. Все пациенты получали адъювантную химиотерапию. В период наблюдения 3—20 мес (в среднем 12 мес) возврата болезни не отмечено.

Подробная техника каудокраниального способа мобилизации ППОК при резектабельном раке ППОК под оригинальным названием (caudal-to-cranial) впервые описана в 2016 г. H. Li и соавт. из г. Гуанчжоу, Китай [26]. В исследовании приняли участие 80 пациентов, которым выполнялась лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудокраниального способа мобилизации ППОК при резектабельном раке II—III стадии. Вмешательство проводилось в положении Тренделенбурга (–30°). Авторы приводят следующую технику расстановки троакаров: 10-миллиметровый оптический троакар устанавливается на 3 см ниже пупка, 12-миллиметровый троакар — на 5 см ниже оптического порта, 5-миллиметровый троакар — в точке Мак-Бурнея, и 2 других 5-миллиметровых троакара ассистента находятся напротив точки Мак-Бурнея и в левом подреберье. При этом оперирующий хирург располагается между ног пациента, ассистент — слева от пациента, оператор камеры — у левой ноги пациента.

Техника операции включает первичный вход в пространство Толдта (на 1 см выше правых подвздошных сосудов в точке пересечения линии брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости). После этого осуществляют мобилизацию в бессосудистой зоне в краниальном направлении путем отделения брыжейки ободочной кишки от забрюшинного пространства до следующих ориентиров: слева — до латерального края восходящей ободочной кишки, сверху — выше головки поджелудочной железы, справа — до верхней брыжеечной вены. Затем подвздошную кишку ротируют в сторону малого таза, оперирующий хирург натягивает брюшину илеоцекального перехода, ассистент осуществляет тракцию брюшины в области основания подвздошно-ободочной артерии, приподнимая ее вверх и медиально. Оперирующий хирург рассекает брыжейку с вентральной стороны ниже a. et. v. ileocolica, после чего соединяет с хирургической плоскостью между фасцией Толдта и фасцией Герота. Двигаясь в медиальном направлении, хирург скелетизирует v. Ileocolica у места впадения в v. mesenterica superior, также осуществляет визуализацию a. Ileocolica. Выполняют раздельное клипирование и пересечение артерии и вены. Затем хирург выполняет диссекцию вдоль v. mesenterica superior в краниальном направлении и последовательно выделяет, клипирует и пересекает следующие сосуды: a. et v. colica dextra, v. colica dextra superior — в области впадения в ствол Генле, v. colica media, в зависимости от объема резекции ободочной кишки— a. colica media либо rami dextra a. colica media. После этого осуществляют пересечение желудочно-ободочной, печеночно-ободочной связок, рассечение брюшинных спаек по правому флангу. Подвздошно-толстокишечный анастомоз выполняют экстракорпорально «бок в бок» с использованием линейного степлера.

В результате средняя длительность операции составил 178,3 мин (диапазон 150—215), средняя кровопотеря — 81,6 мл (диапазон 50—200), среднее число удаленных лимфатических узлов — 19 (диапазон 12—25), средняя продолжительность пребывания больных в стационаре — 5,7 дня (диапазон 5—8). Авторы утверждают, что данный метод целесообразен и воспроизводим.

В 2016 г. проф. L. Zou и соавт. [27] опубликовали результаты лечения 18 пациентов с резектабельной опухолью печеночного изгиба ободочной кишки, которым была выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудокраниального способа мобилизации ППОК, в 2017 г. — результаты лечения 91 больного резектабельным раком ППОК с использованием этой же техники [28]. Первоначальные результаты обнадежили авторов и в 2016г. под руководством проф. L. Zou начато рандомизированное контролируемое исследование [29], включающее 150 пациентов, в котором планировалось сравнить 2 способа мобилизации ППОК при резектабельном раке II—III стадии: каудокраниальный и медиолатеральный. Пациентов сравнивали по следующим критериям: длительность операции, интраоперационная кровопотеря, число удаленных лимфоузлов в препарате, время до восстановления двигательной активности, время до первого отхождения газов, интра- и послеоперационные осложнения, 3- и 5-летняя общая выживаемость, 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость. В настоящее время результаты исследования не опубликованы.

В 2018 г. опубликована статья Q. Chen и соавт. [30], в которой авторы приводят результаты лечения 65 больных стенозирующим раком ППОК (от T1 до T4, M0). Среди них 33 пациента оперированы с использованием каудокраниального способа мобилизации, остальные 32 пациента — с использованием медиолатерального способа мобилизации. Каудокраниальный способ мобилизации сочетался с CVL и D3-димфодиссекцией. В результате оказалось, что лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудокраниального способа мобилизации (D3+CME) при лечении больных стенозирующим раком правых отделов толстой кишки безопасна и воспроизводима и имеет преимущества в виде меньшей интраоперационной кровопотери (106,5±24,5 мл против 308,4±27,1 мл) и более короткого времени операции (176,3±18,0 мин против 208,4±47,3 мин) по сравнению с медиолатеральным способом мобилизации.

Следует также отметить публикацию Yi Xiaojiang и соавт. в 2019 г. [31], в которой предложена техника каудокраниального способа мобилизации ППОК при правостороннем раке ободочной кишки под названием caudal-to-cranial и artery first. Исследование включало 168 больных резектабельным раком ППОК: 84 пациентам выполнялась каудокраниальная мобилизация по технике artery first, другим 84 пациентам — традиционная медиолатеральная мобилизация. В случае каудокраниального способа мобилизации выделение, клипирование сосудов и лимфодиссекция осуществлялись сначала от верхней брыжеечной артерии.

Техника расстановки троакаров следующая: 10-миллиметровый оптический троакар устанавливают на 3 см ниже пупка, 12-миллиметровый троакар — в левой подреберной области, 5-миллиметровые троакары — в следующих областях: правая и левая подвздошная, правое подреберье. При такой расстановке троакаров операционная бригада располагается следующим образом: оперирующий хирург слева от пациента, ассистент— справа от пациента, оператор камеры — между ног пациента.

Авторы статьи разделили оперативную технику каудокраниального способа мобилизации ППОК на «шаги»:

Шаг 1. Идентификация «тройного соединения» (tri—junction) — линии пересечения брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости. «Вход» в пространство Толдта, диссекция в краниальном направлении не отличаются от ранее описанной H. Li [26].

Шаг 2. Идентификация средней линии верхней брыжеечной артерии и лимфодиссекция «сначала от артерии». Суть методики: рассекается брюшина над верхней брыжеечной артерией, после этого последовательно скелетизируются правая окружность верхней брыжеечной артерии, подвздошно-толстокишечная, правая ободочная артерия и правая ветвь средней ободочной артерии. Осуществляется лимфодиссекция 213 и 223 групп лимфатических узлов (согласно Японской классификации), затем клипирование указанных ветвей ВБА. После этого осуществлялось выделение верхней брыжеечной вены, скелетизация и клипирование ее ветвей (v. Ileocolica, v. colica dextra), обработка ствола Генле.

Шаг 3. Пересечение желудочно-ободочной, печеночно-ободочной связок, брюшины правого латерального канала «против часовой стрелки».

После завершения мобилизации формировали подвздошно-толстокишечный анастомоз экстракорпорально «бок в бок».

В результате обе группы были сопоставимы по продолжительности операции, интраоперационной кровопотере, времени первого отхождения газов, времени первого приема жидкости, длительности пребывания в стационаре, длительности пребывания в реанимационном отделении, послеоперационным осложнениям. Отмечалось несколько большее преимущество по числу удаленных лимфатических узлов в группе с использованием каудокраниального доступа. Однако нет указания на такие характеристики, как удобство доступа, обзор плоскости диссекции, универсальность доступа. Кроме того, авторы отмечают, что при близкой диссекции верхней брыжеечной артерии в послеоперационном периоде наблюдалась длительная диарея. Согласно данным литературы [32, 33] оболочка верхней брыжеечной артерии является частью вегетативного верхнебрыжеечного нервного сплетения. Таким образом, при выполнении лимфодиссекции «экстратекально» данное осложнение было ликвидировано.

Что касается российских авторов, следует отметить публикацию в 2019 г. С.К. Ефетова и соавт. [34]. Статья, представляет собой описание видео, на котором продемонстрирована лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с D3-лимфодиссекцией с использованием каудокраниального способа мобилизации ППОК и извлечением препарата через заднюю кольпотомию. Авторы описывают следующую технику расстановки троакаров: 10-миллиметровый оптический троакар устанавливается под пупком, 12-миллиметровый троакар располагается в левой подвздошной области, три 5-миллиметровых троакара устанавливают в правой подвздошной области, в правом подреберье и в эпигастральной области. Расположение операционной бригады: хирург располагается между ног пациента, ассистент — справа от пациента, оператор камеры — слева от пациента. Далее описана типичная техника с использованием каудокраниального способа мобилизации.

В 2020 г. С.К. Ефетов и соавт. [35] опубликовали статью, в которой сравнивали 2 группы пациентов, которым выполнялась лапароскопическая правосторонняя гемиколкэтомия с использованием следующих способов мобилизации: медиолатерального (29 пациентов) и каудокраниального (33 пациента). Получены следующие результаты: средняя длительность операции составила 220 мин в группе медиолатерального способа и 222,5 мин в группе каудокраниального способа (p=0,73), интраоперационная кровопотеря была одинаковой в обеих группах (p=0,13), средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 6 дней в группе медиолатерального способа и 7 дней в группе каудокраниального способа (p=0,17), среднее число удаленных лимфатических узлов составило 45,5 в группе медиолатерального способа и 30 в группе каудокраниального способа (p=0,34). Авторы сделали вывод, что способ, используемый для мобилизации ППОК, не влияет на краткосрочные результаты.

В 2020 г. опубликована статья M. Ho и соавт. [21] под названием «Мини-инвазивная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов (CME+CVL) при раке правой половины ободочной кишки» в которой описаны этапы выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа мобилизации. Авторы назвали мобилизацию, технические аспекты которой соответствуют вышеописанной каудокраниальной мобилизации способом «снизу вверх». Выполнена следующая расстановка троакаров: 10-миллиметровый оптический троакар — в пупочной области, 12-миллиметровый троакар — в надлобковой области, два 5-миллиметровых троакара — в правой подвздошной области и правом подреберье. Расположение операционной бригады: оперирующий хирург находится между ног пациента, оператор камеры — справа от хирурга, ассистент — слева от хирурга. Авторы обращают внимание на мобилизацию с сохранением целостности мезоколической фасции, после чего выполняют центральную перевязку сосудов ППОК.

В июле 2021 г. опубликована статья K. Nagayoshi и соавт. [11], в которой сравнивались модификации каудокраниального способа мобилизации ППОК и традиционный медиолатеральный способ. Такую модификацию авторы назвали разнонаправленной, при этом выделили 2 вида мобилизации: «duodenum-first» multidirectional approach (DMA) и «caudal-first» multidirectional approach (CMA).

В ретроспективном исследовании приняли участие 120 пациентов с резектабельным раком ППОК. Из них 54 пациентам была выполнена лапароскопическая гемиколэктомия с использованием «разнонаправленного» доступа: 20 пациентов с использованием мобилизации duodenum-first, 34 пациента с использованием мобилизации caudal-first, у 66 больных применяли медиолатеральный способ мобилизации. В результате общая длительность операции в группе «разнонаправленного» доступа была меньше, чем у пациентов с медиолатеральным доступом (208 и 271 мин соответственно; p=0,01) и значительно меньше у пациентов, перенесших DMA, по сравнению с CMA (201 и 269 мин соответственно; p<0,001). Продолжительность мобилизации также была значительно короче у пациентов, перенесших DMA (131 мин против 181 мин; p<0,001). Кровопотеря и частота развития послеоперационных осложнений не различались. Резекция R0 была выполнена у всех пациентов с распространенными опухолями.

Техника caudal-first включает типичные этапы каудокраниального способа мобилизации, описанного ранее H. Li [26]. Рассмотрим технику операции с использованием мобилизации duodenum-first multidirectional approach. Следует отметить, что при всех способах мобилизации, описанных в статье, пациент располагается на операционном столе в положении Тренделенбурга (—30°), расположение операционной бригады и расстановка троакаров также одинаковые.

Техника расстановки троакаров следующая: 10-миллиметровый оптический троакар устанавливается под пупком, 12-миллиметровый троакар — в левом подреберье, три 5-миллиметровых троакара — в правом подреберье, правой и левой подвздошной области.

После осуществления тракции оперирующим хирургом и ассистентом основания брыжейки подвздошной кишки рассекают брюшину над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Мелкоамплитудными движениями осуществляют диссекцию межфасциального пространства над двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы.

После этого идентифицируют ствол Генле, клипируют и пересекают v. colica dextra superior — в области впадения в ствол Генле. Затем оперирующий хирург и ассистент натягивают илеоцекальный угол и петлю подвздошной кишки в краниальном направлении таким образом, чтобы визуализировать «желто-белую» линию (линия пересечения брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости). Дальнейшее рассечение брюшины продолжают к илеоцекальной зоне через «желто-белую» линию. Таким образом осуществляют вход в пространство Толдта. После этого продолжают диссекцию в краниальном направлении в сторону головки поджелудочной железы до поперечной ободочной кишки, затем в сторону восходящей ободочной кишки до правого латерального канала. Центральную перевязку сосудов (CVL) осуществляют как при ранее описанном каудокраниальном способе мобилизации.

Авторы отмечают, что «разнонаправленный» подход при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии безопасен и связан с меньшей продолжительностью операции, чем медиолатеральный подход. Среди 2 разнонаправленных подходов (caudal-first и duodenum-first) DMA был связан с гораздо меньшей продолжительностью времени, необходимого для мобилизации. Стандартизация DMA может свести к минимуму количество раз, необходимых для изменения обзора операционного поля. DMA обеспечивает стабильную хирургическую плоскость, что позволяет легко распознавать слой диссекции и сохраняет забрюшинные структуры, не приводя к интраоперационным осложнениям.

В 2021 г. опубликована статья M. Gureh и соавт. [36], в которой в концепции IRETA (с использованием каудокраниального доступа) выполнено 8 лапароскопических правосторонних гемиколэктомий по поводу рака ППОК. При этом получены следующие результаты: средняя длительность операции 190±32,40 мин, среднее число удаленных лимфатических узлов 13,75±2,63, у 7 пациентов при исследовании препарата определялась граница резекции R0. У одного пациента развилась раневая инфекция в послеоперационном периоде, у остальных пациентов осложнений не было. Авторы отмечают безопасность методики и соответствие ее онкологическим принципам радикальности.

В 2021 г. в Китае W. Xiong и соавт. [37] опубликована статья, с описанием каудомедиального доступа с лимфодиссекцией при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии, что по технике представляет собой мобилизацию duodenum-first, описанную ранее в обзоре. Выполнено 35 операций по поводу рака ППОК. В результате средняя длительность операции составила 186,9±46,2 мин, средний объем кровопотери 50 (диапазон 10—200) мл, время до первого отхождения газов 2,1±0,6 дня, время до первого приема жидкости 2,5±0,8 дня, средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре 6 (3—18) сут. Послеоперационные осложнения были у 8,6% (3 из 35), включая II степень у 1 (2,8%) пациента и IIIa степень у 2 (5,7%) в соответствии с классификацией Клавьена—Диндо. Общее число удаленных лимфатических узлов составило 30,2±5,6. В 5 наблюдениях опухоль соответствовала I стадии, 18 — II стадии, 11 — III стадии и 1 — IVA стадии. Средняя продолжительность наблюдения составила 15 (4—29) мес. Один пациент умер из-за нарушения мозгового кровообращения через 12 мес после операции, у всех остальных пациентов рецидив опухоли или метастазирование не наблюдалось. Авторы высказываются о безопасности и воспроизводимости доступа, а также отдают предпочтение началу мобилизации в области панкреатодуоденальной зоны, что, по их мнению, облегчает предстоящую диссекцию в области магистральных сосудов.

Следует отметить, что в настоящее время число публикаций и исследований, посвященных каудокраниальному способу мобилизации ППОК, ограничено. Кроме того, отсутствуют результаты рандомизированного контролируемого исследования по сравнению каудокраниального и медиолатерального доступа при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии у пациентов с резектабельным раком ППОК, начатого в 2016 г. профессором L. Zou [29]. Безусловно, доступ интересен рядом потенциальных преимуществ: наличие стандартных ориентиров для начала диссекции, широкий обзор в зоне диссекции, универсальность доступа: операции у пациентов с висцеральным ожирением, при спаечном процессе в брюшной полости, возможность ранней идентификации верхних брыжеечных сосудов, диссекция в эмбриональном слое позволяет предотвращать повреждение трубчатых структур забрюшинного пространства. При этом начало диссекции всегда начинается с «желто-белой» линии (tri—junction — линии пересечения брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости), направление диссекции — краниальное, что отражается в названии способа мобилизации. В то же время все авторы используют разную расстановку троакаров, разное количество рабочих инструментов, различное расположение операционной бригады, определенные нюансы в оперативной технике. Принимая во внимание безопасность и воспроизводимость, а также потенциальные преимущества, следует признать необходимость дальнейших исследований по стандартизации лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального доступа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.О. Расулов, С.И. Емельянов, Ю.Э. Львова

Сбор и обработка материала — А.О. Расулов, Ю.Э. Львова

Написание текста — Ю.Э. Львова

Редактирование — А.О. Расулов, С.И. Емельянов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.