Введение
При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии манипуляции осуществляются в 4 квадрантах брюшной полости. В настоящее время существует множество вариантов доступов и расположения портов в лапароскопической хирургии правой половины ободочной кишки.
В последние годы интенсивно изучается каудокраниальный (ретромезентериальный) способ мобилизации правой половины ободочной кишки, который выполняется первичным каудальным или первичным дуоденальным доступом. Так, из публикаций H. Li и соавт. [1] известно, что лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия осуществляется через 5 лапароскопических портов, аналогичное число портов требуется X. Yi [2], K. Nagayoshi [3], посредством 4 портов описано выполнение операции в статьях F. Chebbi [4], R. Subbiah [5], M. Ho и соавт. [6]. Анализ публикаций этих авторов позволяет выделить тенденции в расположении лапароскопических портов и обозначить их как стандартные: 10-миллиметровый оптический порт располагается под пупком, все авторы используют для 5- и 12-миллиметровых портов правую и левую подвздошную область соответственно, 5-миллиметровый порт ассистента располагается в левом подреберье; кроме того, у ряда авторов задействована надлобковая область для 12-миллиметрового рабочего троакара.
У пациентов с разным ростом и разными параметрами ширины таза стандартное расположение троакаров не всегда оптимально. Это связано с тем, что в ряде случаев при работе в области купола слепой кишки возникает «эффект зеркала», не всегда манипуляционные углы во время операции в разных квадрантах брюшной полости соответствуют оптимальным. Кроме того, возникают ситуации, в которых требуется смена позиции хирургов операционной бригады с целью адекватного манипулирования на отдельных сегментах кишки, что увеличивает длительность выполнения оперативного вмешательства.
Выбор оптимального расположения троакаров имеет важное практическое значение с точки зрения эргономики, безопасности и эффективности операции.
Мы провели исследование, направленное на поиск оптимального расположения троакаров для выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
Цель исследования — стандартизация каудокраниального доступа для выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии.
Материал и методы
В период с мая 2022 по июнь 2023 г. на базе кафедры эндоскопической хирургии НОИ им. Н.Д. Ющука ФГБОУ ВО «Российского университета медицины» Минздрава России измеряли манипуляционные углы у 21 пациента во время оперативного вмешательства лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в 3 отдаленных точках: купол слепой кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. При этом расположение троакаров было следующим: первый 10-миллиметровый троакар устанавливали под пупком, рабочий 12-миллиметровый троакар — в левой подвздошной области на 2 см медиальнее передневерхней ости левой подвздошной кости на уровне linea bispinalis, третий 5-миллиметровый троакар — в правой подвздошной области на 2 см медиальнее передневерхней ости правой подвздошной кости на уровне linea bispinalis, четвертый троакар — в левом подреберье на расстоянии 15 см проксимальнее второго 12-миллиметрового троакара (рис. 1).
Рис. 1. Стандартная модель расположения троакаров при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии.
В работе использовали лапароскопические инструменты с длиной рабочей части 36 см. При установке обоих инструментов на наиболее нижнюю часть купола слепой кишки, наиболее отдаленную часть печеночного изгиба ободочной кишки или нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки инструменты фиксировали. После этого выполняли следующие измерения: расстояние между троакарами, расположенными в правой и левой подвздошной области; длина рабочего инструмента от входа троакара на передней брюшной стенке в правой подвздошной области до фиксированной на органе точки (выполняли путем вычета длины рабочей части инструмента 36 см от длины инструмента, расположенной вне брюшной полости), аналогичную величину высчитывали для инструмента в левой подвздошной области.
Таким образом, при переносе на плоскость получается треугольник, в котором по трем имеющимся сторонам рассчитывали манипуляционный угол b по формуле: cos(b)=a2+b2–c22ab (рис. 2).
Рис. 2. Треугольник для расчета манипуляционного угла.
В ходе эксперимента выяснили недостатки данного расположения троакаров, принятое за стандартную расстановку. Оперирующий хирург при стандартном расположении троакаров испытывает трудности в виде «эффекта зеркала» у пациентов с низким ростом и низким расположением купола слепой кишки. Напротив, у пациентов с высоким ростом отмечаются трудности при манипулировании в области печеночного изгиба ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. Это обусловлено тем, что у таких пациентов расстояние от рабочего порта до печеночного изгиба ободочной кишки превышает стандартную длину лапароскопического инструмента. Кроме того, у пациентов с «широким» тазом нельзя ориентироваться на стандартную локализацию 12-миллиметрового рабочего порта в левой подвздошной области, так как это может создать неудобство для хирурга после поворота пациента в положение Тренделенбурга и налево и аналогичные проблемы при манипулировании и «достижении» дистальных отделов правой половины ободочной кишки.
С учетом вышеуказанных недостатков, после анализа полученных измерений манипуляционных углов и поиска корреляций между параметрами предложена оптимальная пространственная модель расположения троакаров (рис. 3).
Рис. 3. Оптимальная пространственная модель расположения троакаров при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии.
На основании оптимальной пространственной модели расположения троакаров в период с июня 2023 по март 2024 г. мы использовали данную схему расстановки портов у 18 пациентов; измерены манипуляционные углы в тех же точках: купол слепой кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.
За оптимальный диапазон манипуляционного угла приняты значения 45—75° [7].
Обработку статистического материала выполняли с помощью статистической программы Microsoft Excel версия 16.75. Для каждого исследуемого параметра рассчитывали медиану (M). Оценку корреляции проводили с использованием шкалы Чеддока: от 0 до 0,3 — очень слабая, от 0,3 до 0,5 — слабая, от 0,5 до 0,7 — средняя, от 0,7 до 0,9 — сильная (высокая), от 0,9 до 1,0 — очень сильная (очень высокая).
Результаты
Первым этапом были проанализированы манипуляционные углы у 21 пациента, которым выполнялась лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудокраниального доступа и стандартного расположения троакаров. Медиана манипуляционного угла при измерении на куполе слепой кишки составила 63° (диапазон 13—180°), на печеночном изгибе ободочной кишки — 43° (диапазон 24—114°), на нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки — 57° (диапазон 30—141°; табл. 1).
Таблица 1. Значение манипуляционного угла при стандартном расположении троакаров
| Локализация | Значение манипуляционного угла, ° | |
| медиана | диапазон | |
| Caecum | 63 | 13—180 |
| Hepatic flexure | 43 | 24—114 |
| Duodenum | 57 | 30—141 |
При расстоянии между троакарами в правой и левой подвздошных областях от 12 до 14 см диапазон манипуляционных углов в области купола слепой кишки составил 13—30°, в области двенадцатиперстной кишки — 30—37°, в области печеночного изгиба ободочной кишки — 24—26°. Указанные манипуляционные углы существенно меньше оптимальных 45—75°. Таким образом, при построении пространственной модели расстояние между троакарами АС не должно быть меньше 15 см.
При расстоянии между троакарами в правой и левой подвздошных областях 32—33 см диапазон манипуляционных углов в области купола слепой кишки составил 131—180°, в области двенадцатиперстной кишки — 119—141°, в области печеночного изгиба ободочной кишки — 110—114°. Данные измерения демонстрируют «тупые» углы и далеки от нужных 45—75°. Это свидетельствует о необходимости смещать троакар в левой подвздошной области в медиальном направлении для создания оптимального манипулирования.
При измерении манипуляционных углов при «средних» размерах таза и расстоянии между троакарами в правой и левой подвздошных областях от 15,5 до 25 см диапазон манипуляционных углов в области купола слепой кишки составил 38—112° (медиана 63°), в области двенадцатиперстной кишки — 43—87°, в области печеночного изгиба ободочной кишки — 34—58°. Данные измерения манипуляционных углов в области двенадцатиперстной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки близки к оптимальным или являются таковыми. У одного пациента с исходным расстоянием АС 17,5 см и расположением купола слепой кишки в малом тазу получен манипуляционный угол 112°. При исключении этого случая из выборки получаем диапазон манипуляционного угла на куполе слепой кишки 38—83°. Таким образом, при диапазоне расстояния АС 15,5—25 см создаются оптимальные манипуляционные углы во всех трех измеряемых точках.
При расстоянии АС от 25 до 33 см для эффективного манипулирования в области печеночного изгиба ободочной кишки приходилось менять положение хирургов во время операции, что исключает понятие «эргономичности» операции. Таким образом, самая «удобная» выборка нашего исследования с оптимальными манипуляционными углами включала группу с расстоянием АС от 15,5 до 21 см.
Выявлена следующая сильная корреляция: чем больше АС (расстояние между троакарами в правой и левой подвздошной области), тем больше манипуляционные углы во всех трех измеряемых точках: купол слепой кишки (r=0,77), печеночный изгиб ободочной кишки (r=0,89), двенадцатиперстная кишка (r=0,86).
Вторым этапом на основании анализа полученных данных предложена оптимальная пространственная модель расположения троакаров (рис. 3).
Приводим следующий алгоритм последовательности установки рабочих портов для выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального доступа с использованием оптимальной модели расположения троакаров:
— 10-миллиметровый оптический троакар устанавливают под пупком (в мезогастрии снизу);
— 5-миллиметровый порт в правой подвздошной области устанавливают на 2 см медиальнее spina iliaca anterior superior правой подвздошной кости и на 2 см ниже linea bispinalis;
— далее устанавливают 12-миллиметровый рабочий порт на выявленном оптимальном диапазоне 15,5—21 см от 5-миллиметрового рабочего порта в направлении левой подвздошной области и на 2 см выше linea bispinalis;
— четвертый рабочий 5-миллиметровый троакар устанавливают в левом подреберье на 15 см выше рабочего 12-миллиметрового троакара.
Затем измеряли манипуляционные углы во время оперативного вмешательства лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального доступа и оптимальной пространственной модели расположения троакаров у 18 пациентов. Медиана манипуляционного угла при измерении на куполе слепой кишки составила 82° (диапазон 69—93°), на печеночном изгибе ободочной кишки — 50° (диапазон 40—71°), на нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки — 71° (диапазон 43—90°; табл. 2).
Таблица 2. Значение манипуляционного угла при оптимальном расположении троакаров
| Локализация | Значение манипуляционного угла, ° | |
| медиана | диапазон | |
| Caecum | 82 | 69—93 |
| Hepatic flexure | 50 | 40—71 |
| Duodenum | 71 | 43—90 |
Указанные измерения манипуляционных углов во всех трех точках являются оптимальными (диапазон 45—75°) или близки к таковому. Следует отметить, что в случае использования оптимальной пространственной модели расположения троакаров при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии разница в диапазоне значений во всех трех измеряемых точках составляет от 24° до 47°. В сравнении со стандартным расположением троакаров разница в диапазоне значений довольно велика: на куполе слепой кишки 167°, в области печеночного изгиба ободочной кишки 90°, на нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки 111°. Это подтверждает предположение о преимуществах оптимальной пространственной модели расположения троакаров, и указанная модель может применятся в повседневной клинической практике при операции лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
Обсуждение
Еще в XX веке при возникновении лапароскопической хирургии введено понятие «эргономичности» различных факторов при операциях на органах брюшной полости. Они включают оптимизацию таких аспектов, как высота и разрешение видеомонитора, освещение, лапароскопические инструменты, расположение операционной бригады, положение пациента на операционном столе, расположение портов и оптимальные манипуляционные углы [8].
H. De Visser и соавт. [9] обнаружили, что манипуляционный угол 60° обеспечивает идеальное приложение усилия, сводя к минимуму нагрузки на ткани во время мобилизации толстой кишки. В исследовании A. Supe и соавт. [10] также показано, что манипуляционный угол 60° между двумя операционными инструментами обеспечивает максимальную эффективность выполнения задачи в лапароскопической хирургии. На оптимальный манипуляционный угол 60° для формирования интракорпорального шва указывают К.В. Пучков, Д.С. Родиченко [11], при этом угол подъема инструментов также составляет около 60°.
По данным S. Manasnayakorn и соавт. [7], рекомендуется использовать манипуляционный угол в диапазоне от 45° до 75° с равными азимутальными углами. Углы манипулирования менее 45° или более 75° сопровождаются повышенной сложностью и снижением производительности. Таким образом, диапазон 45—75° в нашем исследовании мы приняли за оптимальный манипуляционный угол.
В литературе известны два исследования по изучению эргономичности расположения троакаров при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии.
M. Muhlmann и соавт. [12] в 2012 г. опубликовали исследование по изучению оптимальных манипуляционных углов при различных расположениях портов при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Авторы использовали 2 варианта схемы расположения рабочих портов для лапароскопической правосторонней гемиколэктомии: 1-й вариант (RH-1): в левой подвздошной области (точка анти-Мак-Бурнея) и в левом подреберье (на середине расстояния между реберной дугой и троакаром в левой подвздошной области); 2-й вариант (RH-2) — в надлобковой области (на 2 см выше лобкового симфиза) и в левой подвздошной области (точка анти-Мак-Бурнея). После того как были прооперированы 11 пациентов, которым выполнялась лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия, визуальные ориентиры были перенесены на компьютерные томограммы, после чего был выполнен расчет манипуляционных углов в наиболее отдаленной точке слепой кишки и наиболее отдаленной точке печеночного изгиба ободочной кишки для каждого из вышеописанных вариантов в плоскости 2D.
Авторы пришли к выводу, что не существует двух идеальных расположений портов для мобилизации правой половины ободочной кишки. Манипуляционный угол, будучи оптимальным в наиболее латеральной точке мобилизации купола слепой кишки, неизменно меняется в худшую сторону при приближении диссекции к печеночному изгибу ободочной кишки (RH-2), и наоборот (RH-1). Авторы также отмечают, что их измерения выполнены в двухмерном пространстве, что in vivo означает погрешность, связанную с толщиной передней брюшной стенки и объемом брюшной полости.
Аналогичное исследование опубликовал S. Wong и соавт. [13] в 2021 г. по изучению эргономичности расположения портов в роботической колоректальной хирургии. Манипуляционные углы были рассчитаны с использованием фиксированных точек на предоперационной компьютерной томографии брюшной полости пациентов. Всего было изучено 10 компьютерных томограмм с разными расстояниями между рабочими портами для выполнения роботической правосторонней гемиколэктомии. Авторы сделали вывод, что в условиях роботической хирургии для получения оптимальных манипуляционных углов между портами необходимо сохранять расстояние 8 см.
Нами впервые в мире выполнено измерение манипуляционных углов во время оперативного вмешательства лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Измерение манипуляционных углов в таком варианте ведет к получению истинного значения манипуляционного угла, так как учитывает такие факторы, как толщина передней брюшной стенки, наличие пневмоперитонеума во время операции в сравнении с измерениями, выполненными на компьютерных томограммах.
В нашем предыдущем исследовании были изучены топографо-анатомические положения правой половины ободочной кишки на трупном материале в зависимости от роста человека для выполнения лапароскопических операций [14]. Была выявлена следующая сильная корреляция: чем больше расстояние между distancia spinarum и distancia bicostarum, тем выше купол слепой кишки относительно distancia spinarum (r=0,79). При экстраполяции полученных данных на пациентов понятно, что у лиц ростом менее 165 см купол слепой кишки располагается ниже относительно distancia spinarum, чем у пациентов ростом 166 см и выше.
Исходя из изложенного, для прогнозирования доступов перед операцией мы используем следующие параметры: рост пациента и ширину таза.
При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием каудокраниального доступа пациент находится в положении Тренделенбурга (30°), расположение операционной бригады следующее: оперирующий хирург располагается между ног пациента, оператор камеры — у левой ноги пациента, ассистент— справа от оператора камеры. Монитор находится справа у головы пациента.
При таком расположении операционной бригады идеальной будет ситуация при получении коаксиального изображения, т.е. когда оптическая ось камеры направлена в сторону монитора, и хирург стоит напротив монитора. Худший вариант — когда оптическая ось камеры направлена на хирурга, и при данном расположении монитора будет возникать «эффект зеркала» [15]. Этот эффект можно частично нивелировать поворотом 30-градусной оптики на 90—180° налево. Исходя из изложенного оптимальным вариантом расположения первого оптического 10-миллиметрового троакара будет область в мезогастрии снизу (по срединной линии, выше linea bispinalis, чаще всего ниже пупка).
Для стандартизации второго доступа необходимо учитывать выявленную корреляцию расположения купола слепой кишки с ростом пациентов. Понятно, что ряд пациентов ростом ниже 165 см будут иметь низкое расположение купола слепой кишки. Из этого следует, что рабочий порт 5 мм, располагающийся на 2 см медиальнее относительно передневерхней ости правой подвздошной кости, необходимо сместить вниз на 2—3 см относительно linea bispinalis. Это позволит улучшить эргономику при низком расположении купола слепой кишки и сохранит ее при стандартном положении купола в правой подвздошной ямке.
Третий 12-миллиметровый рабочий порт устанавливают на выявленном оптимальном диапазоне 15,5—21 см от второго рабочего порта 5 мм в направлении левой подвздошной области и на 2 см выше linea bispinalis. Смещение вверх относительно linea bispinalis обусловлено лучшей «достигаемостью» печеночного изгиба ободочной кишки, при этом манипуляционные углы не ухудшаются. В то же время диапазон между троакарами в правой и левой подвздошной области остается неизменным вне зависимости от ширины таза. Четвертый троакар устанавливают в левом подреберье на расстоянии 15 см проксимальнее 12-миллиметрового троакара.
Такая расстановка портов универсальна для пациентов с разным ростом. Для достижения печеночного изгиба у пациентов с высоким ростом можно также рекомендовать применение инструментов с удлиненной рабочей частью (например, ножницы ультразвуковые изогнутые с длиной ствола 45 см) при этом не меняя положения операционной бригады. Для пациентов с разными параметрами таза предложен диапазон расстояния между троакарами 15,5—21 см.
Кроме того, необходимо помнить, что 12-миллиметровый порт в левой подвздошной области является основным для правой руки хирурга, при этом для экспозиции правого фланга переводят положение стола в позицию Тренделенбурга с разворотом оси налево на 30°, и ситуация, когда расстояние между троакарами значительно превышает 20 см, становится абсолютно неэргономичной для оперирующего хирурга.
При использовании оптимальной пространственной модели расположение троакаров получен диапазон манипуляционных углов в трех типичных точках от 50° до 82°, что соответствует оптимальным значениям манипуляционного угла или близко к оптимальному. Наша позиция расположения портов выгодно отличается от стандартной следующим:
— новая установка 5-миллиметрового порта в правой подвздошной области позволяет избежать «эффекта зеркала» при работе в области купола слепой кишки;
— остается эргономичной работа в области двенадцатиперстной кишки;
— установка 12-миллиметрового порта на выявленном нами диапазоне от 5-миллиметрового порта 15,5—21 см в направлении левой подвздошной области и на 2 см выше linea bispinalis позволяет достигать печеночный изгиб ободочной кишки и поперечную ободочную кишку, не меняя расположения операционной бригады.
Заключение
Таким образом, обоснована оптимальная пространственная модель расположения троакаров для использования каудокраниального доступа при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Данная пространственная модель позволила сохранить оптимальные манипуляционные углы во время операции у пациентов с разными параметрами телосложения, учтены особенности топографии правой половины ободочной кишки, при этом расположение операционной бригады не менялось, что повысило эргономичность самой операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ш. А. Алишихов, Ю.Э. Львова
Сбор и обработка материала — Ю.Э. Львова, М.А. Секундова
Написание текста — Ю.Э. Львова
Редактирование — Ш.А. Алишихов
Participation of authors:
Concept and design of the study — Sh.A. Alishikhov, Yu.E. Lvova
Data collection and processing — Yu.E. Lvova, M.A. Sekundova
Text writing —Yu.E. Lvova
Editing — Sh.A. Alishikhov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.