Введение

По данным ВОЗ, цирроз печени входит в перечень 10 ведущих причин смертности в странах со средне-низким уровнем доходов, с общим показателем летальности более 20 случаев на 100 тыс. человек [1]. При этом в структуре смертности от заболеваний органов пищеварения цирроз печени занимает второе место [2]. Консенсус Baveno VI (2015) трактует портальную гипертензию как повышение давления в системе воротной вены, сопровождающееся образованием варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), печеночной энцефалопатией, спленомегалией, асцитом [3]. Портальная гипертензия является закономерным исходом цирроза печени и пусковым механизмом образования варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. При этом кровотечение из ВРВПиЖ служит наиболее частой причиной пациентов этой категории в стационаре [4—6]. Летальность при первом эпизоде кровотечения, по данным зарубежных авторов, составляет 10—20%, в России же этот показатель достигает 20—50%, а рецидив кровотечения сопровождается еще большим увеличением летальности [7, 8]. Причем рецидивирующий характер наблюдается в 40% случаев [9]. В настоящее время эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является «золотым стандартом» в диагностике ВРВПиЖ, позволяя не только визуализировать локализацию и уточнить степень варикозной трансформации вен, но и определиться с выбором хирургической тактики [10—13].

В лечении пациентов с кровотечением из ВРВПиЖ используются следующие технологии: установка с целью временного гемостаза зонда обтуратора Сенгстакена—Блэкмора, медикаментозное снижение портального давления с помощью вазоконстрикторов или нитратов [14], использование эндоскопических способов гемостаза: лигирование, склерозирование, клеевые композиции) [15—17], эндоваскулярные методы (эмболизация притоков идущих к ВРВПиЖ, портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) [18—20], традиционные хирургические способы гемостаза (прямые вмешательства на ВРВПиЖ посредством гастротомии — операция М.Д. Пациора или формирование портосистемных анастомозов).

Наиболее распространенным методом лечения при кровотечениях портального генеза в условиях клинической практики является эндоскопическое лигирование (ЭЛ), эффективность которого доказана как способа гемостаза, и так и вторичной профилактики портальных кровотечений [15—17]. Однако до сих пор не решен вопрос о сроках выполнения этого вмешательства. Многие хирурги предпочитают выполнение эндоскопического лигирования в срочном или отсроченном порядке после применения компрессионного гемостаза зондом Сенгстакена—Блэкмора [21—23]. Такую тактику объясняют высоким риском, связанным с экстренным вмешательством и необходимостью коррекции витальных функций до начала эндоскопического лечения, демонстрируя лучшие результаты при выборе такого подхода. Однако при более подробном анализе преимущество срочно-отсроченных вмешательств объясняется тем, что до него доживают наиболее компенсированные больные, обладающие наименьшим совокупным риском рецидива кровотечения [15]. В связи с неудовлетворительными результатами отсроченных эндоскопических вмешательств появилась и другая точка зрения, основанная на возможности выполнения эндоскопического лигирования в первой линии лечения [15].

Таким образом, высокая летальность и непрерывно рецидивирующий характер кровотечений из ВРВПиЖ у пациентов с циррозом печени позволяют считать проблему выбора сроков эндоскопического лигирования актуальной для современной хирургии и диктуют необходимость поиска новых, а также усовершенствование имеющихся способов хирургического лечения.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности выполнения эндоскопического лигирования в первой линии лечения без предварительного компрессионного гемостаза зондом Сенгстакена—Блэкмора у пациентов с кровотечением портального генеза.

Материал и методы

В период с 22.01.19 по 31.07.20 в Дмитровской областной больнице находились на лечение 69 пациентов с кровотечением из ВРВПиЖ. Проанализированы результаты лечения 57 пациентов, подвергнутых эндоскопическому лигированию ВРВПиЖ. У 12 пациентов показания к ЭЛ отсутствовали, и эти пациенты получали консервативное лечение.

Все пациенты были разделены на две группы. Основную (1-ю) группу составили 22 (38,6%) пациента, которым эндоскопическое лигирование было выполнено сразу при поступлении в стационар, в экстренном порядке на высоте кровотечения, без предшествующего компрессионного гемостаза зондом Сенгстакена—Блэкмора. В контрольную (2-ю) группу вошли 35 (61,4%) пациентов, которым эндоскопическое лигирование было выполнено в срочном порядке после предшествующего компрессионного гемостаза. Установка зонда Сенгстакена—Блэкмора в этой группе осуществлялась как временная мера при транспортировке пациентов из других стационаров Московской области, а также у пациентов с нестабильной гемодинамикой на фоне продолжающегося кровотечения. Длительность стояния зонда не превышала 24 ч. Всего было 33 (57,9%) мужчины и 24 (42,1%) женщины, возраст пациентов варьировал от 34 до 65 лет. Цирроз печени вирусной этиологии как причина портальной гипертензии отмечен у 24 (42,1%) пациентов, алкогольный цирроз — у 31 (54,4%), билиарный — у 2 (3,5%). У 6 (10,5%) пациентов тяжесть состояния соответствовала классу A по Child—Pugh, у 30 (52,6%) — классу B, у 21 (36,8%) — классу C. У всех пациентов диагностированы ВРВПиЖ II—III степени по N. Soehendra, K. Binmoeller (1997), у 39 (68,4%) — изолированные вариксы пищевода, у 9 (15,8%) — гастроэзофагеальные вариксы I типа, соответствующие (GOV1), у 7 (12,3%) — гастроэзофагеальные вариксы II типа, соответствующие (GOV2), у 2 (3,5%) — изолированный желудочный варикоз фундального отдела желудка — III типа, соответствующие (IGV1) по S. Sarin (1999).

Распределение пациентов по полу, возрасту, степени ВРВ, локализации и этиологии, и тяжести отражены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту, степени ВРВ, локализации, этиологии и тяжести функционального состояния печени

Примечание. * — критерий U Манна—Уитни. ВРВ — варикозное расширение вен.

Статистически значимых различий по полу, возрасту, степени, локализации ВРВ, этиологии и тяжести заболевания в исследуемых группах не выявлено. С клиническими признаками продолжающегося кровотечения госпитализированы 15 (26,3%) больных, в основной группе — 6 (27,3%), в контрольной — 9 (25,7%). Состоявшееся кровотечение отмечено у 42 (73,7%) больных, в основной группе — у 16 (72,7%), в контрольной — у 26 (74,3%). Распределение больных в зависимости от активности кровотечения представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от активности кровотечения

Примечание. * — критерий U Манна—Уитни.

Статистически значимых различий в зависимости от активности кровотечения в исследуемых группах не выявлено.

Всем больным на этапе госпитализации выполнялись общеклинические анализы, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, рентгенография легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а компьютерная томография и консультации смежных специалистов — по показаниям. По результатам обследования, все пациенты стратифицировались по шкале Child—Pugh. В зависимости от наличия или отсутствия гемодинамических нарушений ФГДС выполняли в условиях либо отделения реанимации и интенсивной терапии, либо эндоскопического отделения. При выполнении исследования оценивали степень ВРВПиЖ и их локализацию, с этой целью использовали классификацию, рекомендованную национальными клиническими рекомендациями по лечению кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. В зависимости от диаметра выделяли 3 степени варикозного расширенных вен: I степень — диаметр вен 2—3 мм, II степень — диаметр вен 3—5 мм, III степень — диаметр вен >5 мм.

По локализации выделяли изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или ВРВ на всем протяжении пищевода (тотальный варикоз) и ВРВ желудка. При ВРВ желудка определяли 4 типа вен: I тип — гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип — гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению ко дну желудка; III тип — изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода — варикозная трансформация вен фундального отдела желудка; IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела. Данная классификация полностью коррелирует с международными классификациями N. Soehendra, K. Binmoeller (1997) и S. Sarin (1999).

По результатам диагностической ЭГДС принималось решение о необходимости эндоскопического лигирования ВРВПиЖ. На этапе освоения методики эндоскопическое лигирование выполнялось в срочном порядке, после компрессионного гемостаза зондом Сенгстакена—Блэкмора, стабилизации гемодинамики и восполнения объема циркулирующей крови. В дальнейшем мы сочли возможным выполнять ЭЛ при поступлении у пациентов на высоте кровотечения с одновременным проведением необходимого медикаментозного лечения, без предварительного использования зонда Сенгстакена—Блэкмора.

В качестве средств медикаментозного гемостаза и коррекции градиента портокавального давления использовали селективные вазоконстрикторы (октреотид в дозе 600—1200 мкг/сут, внутривенно в течение 5 сут), транексамовую кислоту в дозе 3000 мг/сут, внутривенно в течение 3 сут, с целью подавления фибринолитической активности использовали ингибиторы фибринолиза (гордокс 500 тыс. КИЕ/сут), ингибиторы протонного насоса в дозе 4 мг/ч в течение 3 сут с последующим переводом на энтеральный режим. Для предупреждения инфекционных осложнений использовали цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон и др.). Проводили коррекцию анемии и коагулопатии, используя с этой целью эритроцитарную взвесь и свежезамороженную плазму. Неселективные β-блокаторы применяли после остановки кровотечения и компенсации гемодинамических нарушений, как правило, с 3-х суток после ЭЛ. Использовали анаприлин, дозу препаратов определяли индивидуально. Критерием эффективности служило стойкое достижение пульса 56—64 в мин.

Для лигирования изолированных пищеводных вариксов использовали лигаторы SmartBande и G-flex, эндоскоп фирмы Olympus с диаметром рабочей части 9,8 мм и инструментальным каналом 2,4 мм, а также электроотсос, создающий разрежение до 700 мм рт.ст. (100 кРа). Одноэтапно использовали от 6 до 12 лигатур. Для лигирования гастроэзофагеального, или изолированного, желудочного варикоза использовали лигаторы Olympus Quick-Loop HX-21L-1 и петли (использовали до 4 пет) с последующим лигированием кольцами. При продолжающемся или состоявшемся кровотечении и наличии красного тромба на вене лигирование начинали с источника кровотечения «причинного» варикса. Выбранный варикозный узел на аспирации максимально втягивали в просвет колпачка до полного касания его объектива эндоскопа и появления «красного пятна» в поле зрения. Затем на высоте аспирации, избегая активных движений эндоскопом, сбрасывали лигатуру на основание варикса. Освобождение лигированных тканей из колпачка осуществляли путем аккуратного извлечения аппарата на 2—3 см с одновременным возобновлением подачи воздуха, способствующего выталкиванию лигированных тканей. В последующем кольца накладывали по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности пищевода с целью профилактики дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде и формирования стриктуры на более поздних сроках.

В первые сутки после лигирования назначали энтеральный покой (питье), со 2-х суток — питание по столу №2 с расширением пищевого режима к 7-м суткам. При возникновении болевого синдрома использовали Алмагель А. В отсутствие осложнений контрольную ЭГДС проводили через 1 мес после лигирования. Определяли эффективность, резидуальные вены, необходимость повторного сеанса. По показаниям выполняли дополнительное лигирование в сроки через 1—2 мес.

В качестве критериев эффективности и безопасности использовали эффективность гемостаза (отсутствие рецидива кровотечения, исчезновение вен/уменьшение степени варикозного расширения/рецидив венообразования), наличие рецидивов кровотечения после ЭЛ в период госпитализации и в период динамического наблюдения на амбулаторном этапе, осложнения, летальность, длительность пребывания больных в стационаре. Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 до 12 мес.

Результаты и обсуждение

В основной группе рецидив кровотечения в стационаре отмечен у 3 (13,6%) пациентов, причиной этого осложнения явилось соскальзывание латексного кольца у 1 пациента в 1-е сутки после лигирования, и кровотечения из изъязвлений слизистой оболочки после отторжения лигатур у 2 пациентов на 7-е и 9-е сутки после ЭЛ. Во всех случаях с целью остановки кровотечения использовали компрессионный гемостаз зондом Сенгстакена—Блэкмора и гемостатическую терапию. В контрольной группе этот вид осложнения отмечен у 5 (14,3%) пациентов, во всех случаях также использован компрессионный гемостаз на фоне гемостатической терапии. Летальность в основной группе составила 9,1%, умерли 2 пациента с исходно крайне тяжелым состоянием от прогрессирующей печеночной недостаточности. В контрольной группе умерли 4 (11,4%) пациента от прогрессирующей печеночной недостаточности на фоне массивной кровопотери.

Исчезновение ВРВ после ЭЛ на контрольной ЭГДС отмечено у 1 (4,5%) пациента в основной группе, и 1 (2,8%) — в контрольной, уменьшение ВРВ до I степени отмечено у 13 (59,1%) пациентов в основной группе и у 20 (57,1%) — в контрольной, рецидив венообразования до прежнего уровня выявлен у 6 (27,3%) пациентов основной группы и у 10 (28,6%) — в контрольной. Повторно с интервалом от 3 до 12 мес с эпизодами кровотечения были госпитализированы 3 (13,6%) пациента из основной группы и 5 (14,3%) — из контрольной. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 11,50±0,33 дня в основной группе, и 14,14±0,26 дня — в контрольной. Распределение результатов применения ЭЛ в исследуемых группах представлено в табл. 3.

Таблица 3. Результаты эндоскопического лигирования при лечении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в исследуемых группах

Примечание. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал. ВРВ — варикозное расширение вен.

Исчезновение и уменьшение ВРВ после лигирования отмечено у 63,6% пациентов основной группы и 60% группы контроля (относительный риск — ОР 1,06 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,70 до 1,61; p>0,05). Рецидив образования ВРВ отмечен у 27,3% пациентов основной группы и 28,6% группы контроля (0,95 при 95% ДИ от 0,40 до 2,26; p>0,05). Летальность составила 9,1% в основной группе и 11,4% — в контрольной (0,79 при 95% ДИ от 0,16 до 3,99; p>0,05). Рецидив кровотечения в стационаре и повторное кровотечение в период амбулаторного наблюдения произошли у 27,2% больных в основной группе и у 28,6% — в контрольной (0,95 при 95% ДИ от 0,40 до 2,26; p>0,05). Совокупное число ранних осложнений отмечено у 13,6% пациентов в основной группе и у 14,3% — в контрольной (0,95 при 95% ДИ от 0,25 до 3,60; p>0,05). Длительность пребывания пациента в стационаре составила 11,50±0,33 дня в основной группе и 14,14±0,26 дня — в контрольной (0,55 при 95% ДИ от 0,32 до 0,94; p<0,05).

Таким образом, эндоскопическое лигирование является эффективным способом остановки кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Рецидивы кровотечения в стационаре отмечены у 13,6% пациентов в основной группе и 14,3% в контрольной. В качестве вторичной профилактики кровотечений из ВРВПиЖ эндоскопическое лигирование оказалось эффективным у 77,3% пациентов основной группы и у 74,3% контрольной группы. Суммарная же эффективность эндоскопического лигирования как метода хирургического гемостаза и вторичной профилактики кровотечений у пациентов с ВРВПиЖ составила 75,4%.

Полученные результаты не сопровождались статистически значимым снижением количества рецидивов ВРВ и повторных кровотечений, уменьшением числа осложнений и летальности ни в одной из исследуемых групп, что свидетельствует об сопоставимости методов эндоскопического лигирования у пациентов в экстренном и срочном порядке независимо от применения предварительного компрессионного гемостаза. Единственный показатель, статистически значимо зависящий от использования эндоскопического лигирования без предварительного компрессионного гемостаза — длительность пребывания больных в стационаре.

Заключение

Эндоскопическое лигирование как способ экстренного гемостаза первой линии является не менее эффективным и безопасным, чем эндоскопическое лигирование, выполненное в срочном порядке после использования временного компрессионного гемостаза зондом Сенгстакена—Блэкмора, и сопровождается статистически значимым снижением длительности пребывания в стационаре пациентов с кровотечениями портального генеза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В. Можаровский, Е.А. Киценко

Сбор и обработка материала — В.В. Можаровский, А.Г. Мутных, И.Н. Жуков, А.А. Тарасов

Статистическая обработка — К.В. Можаровский

Написание текста — В.В. Можаровский

Редактирование — Е.А. Киценко

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.V. Mozharovskiy, E.A. Kitsenko

Data collection and processing — V.V. Mozharovskiy, A.G. Mutnykh, I.N. Zhukov, A.A. Tarasov

Statistical processing of the data — K.V. Mozharovskiy

Text writing — V.V. Mozharovskiy

Editing — E.A. Kitsenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.