Введение
Подслизистые новообразования (ПН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют собой гетерогенную группу новообразований, общим признаком которых является локализация под слизистой оболочкой стенки органа. ПН составляют почти 5% от всех опухолей ЖКТ и чаще всего бывают бессимптомными, являясь случайной находкой при эндоскопическом исследовании. Однако, по сообщениям некоторых авторов, следует предполагать значительно большую истинную распространенность ПН [1, 2].
Структура подслизистых новообразований желудка. Многочисленную группу ПН составляют опухоли мышечного, нейрогенного, сосудистого и смешанного происхождения, а также нарушения развития в виде эктопии поджелудочной железы и дупликационных кист. В зависимости от органной принадлежности тип опухоли и ее распространенность имеют значительные различия. Среди опухолей, локализованных в желудке, чаще всего встречаются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), которые составляют 60—70% от всех ПН. Лейомиомы составляют до 14% от всех неэпителиальных опухолей желудка, липомы — 1—3% и аберрантная поджелудочная железа встречается в 10% случаев. Гораздо реже выявляются гранулярноклеточные опухоли, шванномы, интрамуральные метастазы, дупликационные кисты, лимфангиомы, воспалительные фиброзные полипы, лейомиосаркомы, липосаркомы, воспалительные миофибробластические опухоли, нейрофибромы и гломусные опухоли [3—8].
ГИСО относятся к группе потенциально злокачественных новообразований. Для определения злокачественного потенциала используется алгоритм, независимо предложенный двумя группами исследователей (H. Joensuu, 2008; M. Miettinen и J. Lasota, 2006). Потенциал злокачественности определяют на основании градаций признаков, таких как размер опухоли, ее локализация и индекс митоза, определяемый при иммуногистохимическом исследовании. Дополнительным фактором, который следует учитывать для определения тактики наблюдения и лечения больного после оперативного вмешательства, является сохранение или повреждение «капсулы» опухоли во время вмешательства [9, 10].
Стратегия лечения при ГИСО размерами более 2 см достаточно четко определена. Согласно рекомендациям Европейского медицинского общества онкологов (ESMO) от 2018 г. для улучшения качества лечения пациентов все подозрительные на ГИСО миогенные новообразования желудка размерами более 2 см нуждаются в морфологической верификации. В случае гистологически подтвержденного диагноза стромальной опухоли показано ее удаление. Если дооперационная верификация характера новообразования не представляется возможной, то рекомендуется придерживаться активной хирургической тактики, ориентируясь на размеры новообразования.
Национальное американское общество онкологов (NCCN) настоятельно рекомендует удалять новообразования диаметром более 2 см без необходимости предварительной морфологической верификации всем пациентам, даже при подозрении на ГИСО.При ПН размером менее 2 см допустимо динамическое наблюдение [11]. Такая тактика основана на прогностических факторах и мировом опыте. Исследования показывают, что небольшие миогенные опухоли желудка имеют низкий потенциал злокачественности. Однако описаны случаи метастазирования даже при небольших размерах первичной опухоли [12—14]. Кроме того, имеются сообщения о рецидиве болезни через 10 лет после хирургического лечения, несмотря на то что удаленные ранее опухоли имели низкий злокачественный потенциал [15, 16].
Клиническая картина и инструментальная диагностика. ПН, как правило, в большинстве случаев протекают бессимптомно. Среди клинических проявлений чаще всего отмечают неопределенные, тянущие боли, дискомфорт в животе и дисфагию, связанную с ущемлением новообразований в области кардии или привратника. Кроме того, пациенты могут предъявлять жалобы на тошноту, рвоту, изжогу и черный стул при наличии кровотечения из опухоли. В литературе описаны наблюдения острого панкреатита, возникшего в эктопированной поджелудочной железе [2, 4—6, 17—22].
Во время эндоскопического исследования оценивается слизистая оболочка над новообразованием. Инструментальная пальпация опухоли при помощи биопсийных щипцов позволяет определить ее плотность и подвижность, а в ряде случаев предположить характер опухоли. Тем не менее данных стандартного эндоскопического исследования недостаточно для проведения дифференциального диагноза, поэтому всем пациентам требуется комплекс дополнительных обследований. Традиционная щипцовая и лестничная биопсия характеризуются низкой информативностью в определении характера опухоли и высоким риском кровотечения в процессе ее выполнения. К тому же такой вариант получения материала для морфологического исследования провоцирует развитие подслизистого фиброза и создает дополнительные трудности в случае эндоскопического удаления новообразования [2, 7, 23].
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ПН желудка (ПНЖ) является эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). В ряде случаев вследствие выявления патогномоничных признаков ЭУС служит окончательным методом диагностики, позволяющим с высокой степенью достоверности верифицировать такие новообразования, как липома, киста, варикозное расширение вен желудка. При ЭУС возможно определить более точный размер новообразования, оценить его контур, характер роста относительно стенки желудка, внутреннюю структуру и кровоснабжение, а также принадлежность к слою желудочной стенки, из которого оно исходит. Совокупная оценка эндосонографических критериев играет ведущую роль в определении тактики лечения и выборе метода удаления опухоли. ЭУС позволяет оценивать состояние регионарных лимфатических узлов и на основании ряда специфических признаков предполагать возможность их поражения.
Другие методы инструментальной диагностики, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография дают значительно меньше информации о характере небольших ПН, однако необходимы для оценки стадии онкологического процесса и определения тактики лечения больного [7, 23].
Вопрос о необходимости дооперационной морфологической верификации подслизистой опухоли остается спорным. Если требуется верифицировать опухоль, то предпочтение отдается тонкоигольной пункции (ТИП) под контролем ЭУС. Основным недостатком ТИП являются трудности получения требуемого количества материала для адекватного морфологического исследования. Это связано как со структурными особенностями, так и с размерами опухоли. По сообщениям разных авторов, успех этой процедуры варьирует в разных центрах и зависит не только от размера новообразования, но и от опыта специалиста, выполняющего процедуру. Тонкоигольная пункция является относительно безопасным методом. Среди нежелательных явлений описывают кровотечение и инфекционные осложнения, но они встречаются редко [1, 7, 23, 24].
Эндоскопические методики. В процессе улучшения качества диагностики изменился подход к лечению пациентов с ПНЖ. С внедрением ЭУС появилась возможность чаще выявлять опухоли небольшого размера и с большой степенью достоверности определять их потенциал злокачественности. Выявленная гетерогенная структура новообразования, гиперэхогенные включения или полости, нечеткий контур с большой долей вероятности свидетельствуют о повышенном злокачественном потенциале опухоли при размерах менее 2 см [7]. В такой ситуации выбор оптимальной тактики лечения пациента дискутабелен. С одной стороны, на основании прогностических критериев показано динамическое наблюдение, с другой стороны, особенности эхоструктуры свидетельствуют о неблагоприятной перспективе такого подхода. Следует отметить, что длительное наблюдение за опухолью несет большую психологическую нагрузку для пациента, а в некоторых ситуациях при несоблюдении рекомендованного протокола наблюдения приводит к запущенным или осложненным формам заболевания. Раннее выявление новообразований небольшого размера с неблагоприятным прогнозом динамического мониторинга создает предпосылки для использования эндоскопических методов их удаления до развития признаков злокачественного перерождения [11, 12, 25]. Эндоскопическое вмешательство может иметь приоритет в лечении пациентов при «сложной» для лапароскопической операции локализации опухоли. Лапароскопический доступ в такой ситуации достаточно трудоемкий, так как требуется дополнительная мобилизация желудка и имеется риск развития послеоперационных осложнений [26, 27].
Внедрение миниинвазивных оперативных вмешательств в лечение пациентов с ПНЖ до сих пор проходит некий испытательный срок. Долгое время применение внутрипросветных технологий было ограничено рядом объективных причин. Основным сдерживающим фактором были сомнения в возможности обеспечения онкологических принципов удаления опухоли. Для достижения радикального удаления новообразование должно быть резецировано с сохраненной «капсулой» и извлечено единым блоком. Эндоскопическая операция может быть оправдана при лечении пациентов с новообразованиями размером не более 4 см. Технические возможности позволяют удалять опухоли большего диаметра, однако трансоральное извлечение резецированной опухоли единым блоком представляет значительные технические трудности. Конечно, если речь не идет о заведомо доброкачественных новообразованиях типа липом [28].
Вторым сдерживающим фактором служит отсутствие большого опыта выполнения подобных операций. Вмешательство по поводу ПНЖ является сложным и требует длительной и серьезной подготовки специалистов.
Внедрение внутрипросветных оперативных вмешательств в варианты лечения пациентов с ПНЖ со временем и развитием оборудования эволюционирует. Ряд эндоскопических технологий, применявшихся на начальном этапе лечения, не получили широкого распространения. Они включали сочетание резекционных технологий с методами локальной деструкции и попытки удаления опухолей методом наложения лигирующих колец (S. Asaki, 1985; Kojima, 1999; S. Sun, 2004). Однако в силу большого числа осложнений и сомнительной радикальности, а в некоторых ситуациях потери гистологического материала и отсутствия возможности выполнить морфологическую верификацию эти технологии не получили дальнейшего развития, но легли в основу более совершенных методик, применяемых в настоящее время [29, 30].
Нарастающий интерес к внутрипросветным операциям обусловлен несколькими объективными причинами. Многочисленными сообщениями в мировой литературе доказано, что экономные резекции по поводу ПН не уступают по результатам расширенным оперативным вмешательствам, а лимфодиссекция не является обязательной. Кроме того, неэпителиальные новообразования желудка небольших размеров редко бывают злокачественными [14, 31—33].
Вторым предрасполагающим фактором является довольно частое расположение ПН, удобных для эндоскопического удаления, в традиционно «неблагоприятных» локализациях для лапароскопического доступа. Лапароскопическое оперативное вмешательство в этих случаях может сопровождаться значительными техническими трудностями и при небольших размерах новообразования, как правило, тактика активного наблюдения становится приоритетным выбором.
В последнее время отмечается бурный технологический прогресс в оперативной эндоскопии. Существенные продвижения в технике удаления эпителиальных новообразований, появление нового инструментально-технического обеспечения и разработка революционных технологий транслюминальной эндоскопической хирургии позволили на должном уровне безопасности развить эндоскопические технологии, в том числе при лечении пациентов с ПН [33].
Анализ накопленного к настоящему времени опыта, а также появление различных технологических приспособлений позволили эндоскопии занять значительную нишу в лечении пациентов с неэпителиальными новообразованиями желудка. Опубликованные наблюдения показывают, что онкологические результаты эндоскопической операции сопоставимы с результатами лапароскопических вмешательств [1, 14, 33—36]. Конечно, следует учитывать, что при эндоскопическом удалении речь идет преимущественно о доброкачественных новообразованиях и об опухолях миогенного происхождения низкого злокачественного потенциала с учетом стратификации риска. В 2018 г. Y. Zhang и соавт. [34] опубликовали результаты эндоскопического лечения 229 пациентов с опухолями миогенного происхождения размерами менее 4 см. По результатам исследования радикальная резекция была достигнута в 96,5%. Процент осложнений составил 3,5 (2,2% — интраоперационное кровотечение, 0,9% — локальный перитонит, 0,4% — отсроченное кровотечение). Ни у одного пациента не выявлен рецидив за средний период наблюдения 57 мес [34]. Несомненным преимуществом внутрипросветной хирургии является менее выраженный послеоперационный болевой синдром, существенное сокращение продолжительности послеоперационного периода и ранняя активизация больных. Адекватный выбор пациентов для эндоскопической операции с учетом характеристик опухоли служит залогом успешного лечения.
Выбор методики эндоскопического удаления определяется совокупностью данных, полученных в результате выполнения эзофагогастродуоденоскопии и ЭУС. При выборе типа вмешательства принимаются во внимание особенности локализации опухоли в желудке и характер ее роста относительно стенки и просвета желудка. В случае выявления опухоли миогенного происхождения определение глубины ее расположения в мышце при выполнении ЭУС также позволяет планировать характер вмешательства.
В 2017 г. Ю.Г. Старков и соавт. [37] опубликовали статью, в которой была представлена рабочая классификация ПН желудка на основании анализа данных дооперационной ЭУС, интраоперационного УЗИ и гистологического исследования удаленного препарата. Согласно этой классификации неэпителиальные опухоли можно разделить на 3 типа (3-й тип имеет подтипы) в зависимости от их принадлежности к слою желудочной стенки и глубины локализации опухоли в мышце [37]. Персонифицированный выбор способа удаления опухоли в зависимости от ее принадлежности к тому или иному типу обеспечивает наилучшие результаты лечения. В настоящее время несколько методик, имеющихся в арсенале эндоскопического хирурга, глобально можно разделить на 2 группы в зависимости от общего принципа вмешательства.
Первую группу составляют методики, подразумевающие удаление опухоли из поверхностных слоев стенки желудка (2-й и 3-й эхослои) с сохранением ее целостности. Главным образом речь идет о технологии классической диссекции в подслизистом слое. Существуют модификации техники, применимые к группе новообразований миогенного происхождения (4-й эхослой), но которые имеют преимущественно подслизистую локализацию. В литературе описано несколько вариантов проведения операции, отличающихся направлением и местом разреза слизистой оболочки, использованием того или иного инструмента, однако во всех случаях сохранены принципы стандартной диссекции, совмещенные с поиском решений, направленных на лучшую визуализацию границ опухоли и ее безопасную энуклеацию из мышцы (Y. Park, 2004; C. Shim, 2005; Y. Chu, 2012; B. Liu, 2012). В английской литературе для технологии выделения опухоли из мышцы используются термины endoscopic submucosal excavation и endoscopic muscularis dissection [11, 16, 24].
При выполнении диссекции первым этапом выполняется разметка опухоли по ее окружности и инъекция изотонического раствора натрия хлорида с индигокармином в подслизистый слой. Гидравлическая «подушка» должна быть достаточной для визуализации опухоли и безопасного, тщательного ее выделения без повреждения «капсулы». Диссекцию начинают с осуществления циркулярного или полуциркулярного разреза слизистой оболочки. Затем с использованием эндоскопического ножа выполняют постепенное выделение опухоли по типу энуклеации. Удаленную опухоль извлекают. Вопрос о необходимости закрытия дефекта не имеет однозначного ответа, так как в большинстве случаев невозможно полностью свести края слизистой обоолочки. В случае небольших перфораций или существенного истончения стенки после мышечной диссекции выполняют клипирование с целью предотвращения перфорации стенки желудка [16, 24]. Преимуществом метода является высокая прецизионность иссечения опухоли и возможность контролировать глубину и направление разреза, а также возможность удалять достаточно крупные новообразования. В некоторых ситуациях допустимо извлечение резецированной опухоли фрагментами. При наличии достаточного опыта методика может применяться при любой локализации опухоли в желудке [24].
В настоящее время удаление подслизистых новообразований с использованием технологии диссекции приобрело наибольшее распространение и является одним из самых наиболее часто применяемых в оперативной эндоскопии. Опубликована большая серия сообщений об успешном опыте подобных вмешательств с хорошими отдаленными результатами лечения, в том числе метаанализы. В 2016 г. S. Bang и соавт. [38] опубликовали статью с отдаленными результатами эндоскопической диссекции при удалении подслизистых опухолей, в том числе миогенного происхождения, у 288 больных. Частота радикальной резекции составила 86,2%, а частота перфорации — 13%. Рецидивов за период наблюдения не было ни у одного пациента.
Перфорация и кровотечение являются наиболее частыми осложнениями. По данным литературы частота перфорации может варьировать от 0 до 20% [12]. Однако адекватный отбор пациентов может свести число осложнений к минимуму. Топическое расположение опухоли на основании данных ЭУС, в том числе миогенного происхождения, позволяет спрогнозировать безопасность ее удаления методом диссекции [39].
При удалении новообразований, исходящих из собственно мышечного слоя, перфорация стенки желудка является прогнозируемым этапом операции. Методы, подразумевающие полностенное иссечение опухоли с последующим закрытием дефекта стенки, составляют вторую группу эндоскопических вмешательств. В эту группу относят классическую полнослойную резекцию, энуклеацию опухоли из мышцы (endoscopic muscularis excavation) и тоннельную технологию удаления новообразований. Показанием к выполнению операции служит рост опухоли из мышечной оболочки стенки желудка (4-й эхослой). Ряд авторов также рекомендуют классическую полностенную резекцию при опухолях, расположенных в 2-й и 3-й эхослоях в случае, если имеется большая вероятность подслизистого фиброза и их удаление методом классической диссекции сопряжено с высоким риском развития осложнений [28, 40—44]. Особенности локализации опухоли в желудке также влияют на выбор способа ее удаления. Тоннельная технология доступна для практической реализации при расположении новообразований в кардиальном отделе желудка и по большой кривизне антрального отдела. В других отделах желудка классическая методика полнослойной резекции имеет преимущества. Принципиальным моментом тоннельной операции является сохранение целостности слизистой оболочки при формировании оперативного доступа. Несмотря на то что при энуклеации опухоли из мышцы может возникнуть полнослойный дефект, дистанционное разобщение дефекта стенки и просвета органа позволяет герметично закрыть перфорацию стандартными эндоскопическими клипсами с минимальным риском утечки желудочного содержимого и инфекционных осложнений. Это является основным преимуществом тоннельных вмешательств. По сравнению с полнослойной резекцией при тоннельной технологии дефект слизистой оболочки относительно легко закрыть. В литературе имеются сообщения о сравнении данных методик, в которых результаты лечения были примерно одинаковыми, однако время, потраченное на закрытие дефекта, было гораздо меньше в группе тоннельной диссекции [16, 32, 40, 45].
В классическом варианте технология полнослойной резекции подразумевает удаление опухоли с использованием инструментов для подслизистой диссекции. Техника выполнения операции существенно не отличается от классической диссекции. Принципиальный момент заключается в первичном формировании полнослойного разреза и последующей резекцией новообразования в пределах здоровых тканей. Полнослойный разрез позволяет контролировать границы опухоли с обеих сторон и быстро осуществлять ее удаление единым блоком. Визуальный контроль со стороны серозной оболочки позволяет идентифицировать крупные сосуды и выполнять профилактический гемостаз по ходу рассечения тканей.
Для реализации технологии необходимо соблюдать некоторые принципы выполнения операции. В связи с неизбежной перфорацией и попаданием газа в брюшную полость обязательным условием выполнения полнослойной резекции является использование CO2. Утечка газа в брюшную полость после выполнения трансмурального разреза приводит к деформации просвета желудка и ограничению условий визуализации. На основном этапе операции необходимо избегать излишней подачи газа с целью профилактики газоассоциированных осложнений и избыточного давления в брюшной полости. На этапе иссечения опухоли крайне важно контролировать ее локализацию и не потерять опухоль в брюшной полости на финальном этапе [28, 41—45].
Важным этапом операции является закрытие полнослойного дефекта стенки желудка. В случае выполнения классической полнослойной резекции размеры новообразования ограничены до 3 см. Это связано не только со сложностью извлечения удаленной опухоли единым блоком, но и с техническими трудностями эндоскопического закрытия дефекта стенки желудка [41, 44]. В идеальной ситуации эндоскопический шов должен быть надежным, а технология его осуществления технически простой и доступной. До настоящего времени не существует универсального инструмента, позволяющего надежно закрыть перфорацию желудка, поэтому выбор методики закрытия оперативного доступа носит индивидуальный характер с учетом нескольких факторов. Методики полнослойного закрытия дефекта требуют использования более сложных технологий и устройств и позволяют полноценно свести края раны в соответствии со стандартами, принятыми в хирургии [28, 42].
Самым распространенным и доступным вариантом закрытия дефекта является использование стандартных эндоскопических клипс. Легче всего свести края продольно ориентированного разреза. В случае неправильной конфигурации дефекта или его большого размера могут возникнуть технические сложности. В этой ситуации десуффляция газа и уменьшение размера желудка позволяют уменьшить размеры перфоративного отверстия и создать благоприятные условия для его закрытия. В сложных ситуациях для закрытия дефекта используются комбинированные эндоскопические технологии. В 2013 г. предложено использование нейлоновой петли Endoloop, которая фиксируется по окружности дефекта с помощью клипс. Последующее затягивание петли приводит к его закрытию. Такая методика считается достаточно эффективной. Главным недостатком является более продолжительное время вмешательства [28, 32, 41, 42].
Относительно недавно для устранения полнослойного дефекта стали применять специальные клипсы и сшивающие аппараты. Один из вариантов подразумевает использование специальной системы OVESCO, которая доставляется к оперативному доступу по типу лигирующего устройства. Сама система состоит из нитиноловой эндоскопической клипсы, прозрачного жесткого дистального колпачка с предустановленной нитью для натяжения и сброса клипсы, а также катушки-рукоятки для ее сброса. Для сведения краев дефекта целесообразно использовать специальные двойные захватывающие щипцы. Данное устройство монтируется на эндоскоп, аналогично системе для лигирования варикозного расширения вен пищевода. Клипса после освобождения позволяет надежно фиксировать края раны и закрыть дефект протяженностью 20—25 мм [23, 28, 42].
Альтернативный вариант закрытия дефекта — это использование специального эндоскопического сшивающего устройства Over-Stitch. Устройство крепится на дистальном конце эндоскопа в виде специальной насадки. Прошивание тканей осуществляется при помощи иглы, которая вместе с нитью доставляется через инструментальный канал эндоскопа. Двухсторонняя остроконечная игла прошивает толщу тканей и передается между иглодержателем и доставочным устройством по принципу челнока. Повторение таких циклов позволяет накладывать непрерывный шов. Однако недостатком является сложность в использовании, а также стоимость операции, что сильно ограничивает его применение. Кроме того, сшивающее устройство OverStitch не имеет сертификации на территории Российской Федерации [28, 40, 41]. Специальные клипсы и сшивающие аппараты позволяют закрывать достаточно большие дефекты. Несмотря на то что их использование повышает себестоимость операции, в некоторых ситуациях это единственно возможный вариант закрытия дефекта стенки желудка без лапароскопической ассистенции.
Осложнения после классической полнослойной резекции наблюдаются редко и в основном связаны с послеоперационным карбоксиперитонеумом; кроме того, описаны единичные наблюдения локального перитонита и кровотечения [41, 42].
Многочисленные исследования показали высокую эффективность полнослойной резекции. Y. Zhang и соавт. [42] сообщили о хороших результатах лечения в 50 из 51 (98%) случаев при средней длительности операции 52 мин. Средний размер опухоли составил 24 мм. Пациенты наблюдались в течение 22,4 мес без признаков рецидива. B. Li и соавт. (2014) [4] удалили без осложнений 35 новообразований средним размером 28 мм. Рецидив опухоли за средний период наблюдения 6 мес не выявлен. По данным P. Zhou и соавт. [22], у 100% (n=26) больных достигнута радикальная резекция со средним размером опухоли 28 мм. Срок наблюдения составил 6—24 мес.
Прогресс эндоскопической хирургии последнего десятилетия включает развитие тоннельных операций, которые стали разрабатывать благодаря транслюминальным технологиям. Изначально тоннельная методика получила широкое распространение в лечении пациентов с ахалазией кардии. Успешные результаты в итоге привели к развитию эндоскопической тоннельной диссекции подслизистых опухолей верхних отделов пищеварительного тракта.
M. Xu и соавт. в 2019 г. [16] представили первые результаты лечения пациентов по этой методике. Суть метода заключается в создании оперативного доступа в подслизистом слое желудка. Первым этапом выполняется инъекция изотонического раствора натрия хлорида с индигокармином в подслизистый слой и небольшой продольный разрез слизистой оболочки примерно на 3—4 см проксимальнее новообразования. Затем технологией диссекции формируется тоннель в подслизистом слое с поэтапным выделением и пересечением сосудов до визуализации опухоли с последующей ее энуклеацией из мышцы. Если новообразование локализуется на уровне кардии, формирование тоннеля следует начинать с дистального отдела пищевода. Создавая подслизистый тоннель, следует держаться вблизи мышцы для сохранения целостности слизистой оболочки. С этой же целью ряд авторов рекомендуют избегать излишней коагуляции в области первичного разреза слизистой оболочки и постоянно вводить подкрашенный изотонический раствор натрия хлорида для создания хорошей гидравлической инфильтрации и лучшей визуализации опухоли и кровеносных сосудов. На этапе иссечения опухоли из мышечной оболочки достаточно часто возникает серозно-мышечный дефект стенки желудка. Это является прогнозируемым этапом операции и не считается грозным осложнением, однако может приводить к клинически значимому карбоксиперитонеуму. При необходимости газ из брюшной полости эвакуируют с использованием иглы Вереша. После полного выделения и извлечения опухоли закрывают дефект слизистой оболочки стандартными эндоскопическими клипсами и восстанавливают герметичность желудка. В большинстве случаев этого достаточно для надежного закрытия доступа. Технология позволяет безопасно удалять новообразования размером менее 4 см [16, 32, 41, 42, 45, 46].
При опухоли небольшого размера иногда возникают сложности топической диагностики. В этой ситуации при формировании тоннеля ряд авторов рекомендуют использовать тонкий эндоскоп для внутрипросветной навигации. Кроме того, имеются сообщения о маркировке локализации опухоли подслизистым введением индигокармина до начала формирования тоннеля [42].
В настоящее время тоннельные операции применяются довольно широко. Ряд сообщений демонстрирует хорошие результаты лечения. В проведенном в 2017 г. метаанализе 28 исследований, выполненных в период с 2011 по 2015 г., представлена оценка эффективности и безопасности тоннельной операции по поводу подслизистых новообразований верхних отделов ЖКТ. В исследование был включен 1041 пациент. Радикальное удаление опухоли было достигнуто в 97,5%, а частота резекции единым блоком составила 94,6%. За период наблюдения не отмечено рецидивов опухоли или тяжелых осложнений. Основными нежелательными явлениями операции были попадание газа в клетчаточные пространства, в брюшную или грудную полость — до 14,8%, что приводило к развитию карбоксимедиастинума, карбоксиперитонеума, пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Карбоксимедиастинум возникал при расположении опухоли на уровне кардиоэзофагеального перехода. В настоящее время частота развития осложнений по разным сообщениям варьирует от 5 до 25%, однако большинство из них не были угрожающими жизни и не требовали активных хирургических мероприятий [16, 46].
Заключение
Технологический прогресс в диагностике подслизистых новообразований желудка и их раннее выявление послужили поводом прогрессивного развития и внедрения эндоскопических методик в варианты оперативного вмешательства. В ближайшей перспективе не стоит прогнозировать, что эндоскопическое лечение полностью вытеснит лапароскопические технологии. Окончательное решение о выборе предпочтительного метода удаления принимается с учетом нескольких объективных факторов, включающих размеры и локализацию опухоли, как в отделе желудка, так и в толще его стенки. В мировой литературе имеется множество сообщений о хороших результатах эндоскопических вмешательств, однако внедрение эндоскопических методик в варианты лечения пациентов с подслизистыми новообразованиями желудка до сих пор проходит испытательный срок.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interests.