Введение

По данным большинства авторов, 80—97% случаев аспирации инородных тел приходится на детский возраст [1, 2]. У взрослых такая патология встречается редко, но может повлечь тяжелые осложнения, такие как асфиксия, ателектаз легочной ткани, хронические неспецифические заболеваний легких, легочное кровотечение [2]. Если инородное тело полностью не обтурирует просвет, возможны его длительное нахождение в бронхах и слабо выраженная или практически бессимптомная клиническая картина [3]. Почти в 50% наблюдений инородные тела находятся в дыхательных путях более 24 ч [1]. Сложности диагностики инородных тел бронхов без клинической симптоматики также связаны с тем, что многие из них могут быть выявлены только при компьютерной томографии органов грудной клетки или бронхоскопии, так как не имеют в своем составе рентгенконтрастных элементов [4].

Ригидная бронхоскопия является методом выбора как наиболее безопасный инструмент для извлечения инородных тел у детей [5, 6]. В зарубежной и отечественной литературе нет единого мнения о приоритете использования ригидной или гибкой бронхоскопии или их сочетания при лечении этой патологии у взрослых [4, 7, 8].

Особенность нашего случая состоит в удалении инородного тела промежуточного бронха, выявленного при обследовании по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого у пациента с бессимптомным течением.

Клинический случай. Пациент К., 38 лет, обследовался в диспансере по месту жительства по поводу выявленного при плановой рентгенографии инфильтрата верхней доли правого легкого (рис. 1). В связи с отрицательными результатами бактериологического исследования мокроты пациенту была назначена бронхоскопия с взятием смывов из бронхов. Во время бронхоскопии было выявлено инородное тело в промежуточном бронхе (предположительно колпачок от ручки), не визуализируемое при рентгенологическом исследовании. Со слов больного, этот предмет мог быть аспирирован им в школьном возрасте. По результатам смывов из бронхов были выделены лекарственно чувствительные микобактерии туберкулеза, пациенту назначена противотуберкулезная химиотерапия по первому режиму.

Рис. 1. Рентгенограмма пациента, на которой визуализируется инфильтрат в верхней доле правого легкого.

В дальнейшем пациент был направлен в специализированный стационар ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» МЗ РФ для удаления инородного тела.

06.06.19 в стационаре пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография, при которой отчетливо визуализировалось инородное тело цилиндрической формы, верхний край которого располагался на уровне промежуточного бронха, а нижний на уровне нижнедолевого (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациента в сагиттальной (а) и коронарной (б) проекции: отчетливо видно инородное тело промежуточного бронха.

07.08.19 пациенту была выполнена повторная видеобронхоскопия под местной анестезией: подтверждено наличие инородного тела цилиндрической формы, полого внутри, в окружении грануляций по стенкам промежуточного, среднедолевого и нижнедолевого бронхов (рис. 3).

Рис. 3. Инородное тело промежуточного бронха, визуализируемое при бронхоскопии.

В связи с неизвестной длительностью нахождения инородного тела в дыхательных путях и наличием грануляционных разрастаний принято решение использовать ригидную бронхоскопию для наиболее эффективного и безопасного его извлечения.

08.08.19 в условиях общей анестезии и искусственной инжекционной вентиляции легких выполнена интубация тубусом ригидного бронхоскопа №12. Последний проведен до уровня устья промежуточного бронха. Изначальная попытка захвата инородного тела ригидными щипцами не удалась в связи с ребристой поверхностью предмета, из-за его проскальзывания. Тогда было принято решение использовать гибкий эндоскоп с щипцами «крысиные зубы». Данные щипцы позволили крепко захватить и извлечь инородное тело. Предмет оказался на несколько миллиметров шире тубуса бронхоскопа, в связи с чем был удален вместе с тубусом бронхоскопа (рис. 4). Пациент был повторно интубирован, через тубус введен гибкий эндоскоп для контрольного осмотра после удаления. Значительного кровотечения не отмечено (рис. 5, а). Выполнена санация бронха с удалением небольшого количества вязкого секрета. Инородное тело представляло собой деформированный колпачок от ручки (рис. 6).

Рис. 4. Удаление инородного тела с помощью гибкого эндоскопа и щипцов «крысиные зубы» через тубус ригидного бронхоскопа.

Рис. 5. Эндоскопическая картина после удаления инородного тела в дыхательных путях.

а — сразу после удаления: отек, контактная кровоточивость слизистой оболочки и грануляционной ткани; б — через 3 дня после удаления: уменьшение отека, частичный регресс грануляций.

Рис. 6. Инородное тело (колпачок от ручки), извлеченное из бронхиального дерева.

Через 3 дня пациенту выполнен контрольный осмотр бронхиального дерева гибким бронхоскопом под местной анестезией. Отмечены частичный регресс грануляций и уменьшение отека, гиперемии в месте стояния инородного тела (см. рис. 5, б). Пациент выписан в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для продолжения лечения инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого.

Обсуждение

Инородные тела бронхов у взрослых достаточно сложно диагностировать, в особенности при их бессимптомном течении. В то же время длительное нахождение инородных тел в бронхиальном дереве может способствовать разрастанию грануляций, врастанию в стенки бронхов, что чревато осложнениями, вплоть до летальных [9].

В представленном случае благодаря наличию просвета инородное тело позволяло проходить воздуху по дыхательным путям без значительного ограничения, в связи с чем его наличие функционально не сказывалось на состоянии больного, поэтому и не выявлялось длительное время. Для пациентов с инфильтративным туберкулезом легкого бронхоскопия имеет большое значение в целях диагностики туберкулеза бронхов, который может встречаться в 7,8% случаев, или возможной сопутствующей патологии, например, рака легкого [10, 11].

Наиболее безопасным доступом для удаления инородных тел дыхательных путей является ригидная бронхоскопия, поскольку она позволяет лучше контролировать процесс извлечения инородного тела, предотвращать развитие таких осложнений, как асфиксия или легочное кровотечение. В то же время использование жесткого бронхоскопа более травматично, требует анестезиологического обеспечения и является более дорогостоящей методикой [6].

По данным исследования J. Ng (2019) [8], гибкая бронхоскопия была статистически значимо (p<0,001) эффективнее у пациентов с небольшим количеством предыдущих попыток извлечения, меньшей длительностью аспирации и с инородными телами мягкой консистенции. В противоположных случаях авторы рекомендуют использовать ригидную бронхоскопию.

В связи с неизвестной давностью нахождения инородного тела, а в связи с этим и риском развития осложнений мы приняли решение об удалении инородного тела с использованием ригидного дыхательного бронхоскопа.

В то же время нам не удалось при помощи только ригидных щипцов удалить чужеродный элемент. Поэтому мы приняли решение использовать комбинацию ригидной и гибкой бронхоскопии. Необходимо отметить, что такой подход рекомендуется рядом авторов [3, 7, 12].

В доступной литературе мы не нашли описания других случаев сочетания туберкулеза легких и инородных тел бронхов.

Заключение

Представленное наблюдение свидетельствует о необходимости бронхоскопического исследования у пациентов с туберкулезом легких, а также возможности сочетания эндоскопических методик для эффективного и безопасного удаления инородных тел бронхов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.