Особенности диагностики и лечения при кисте ворот печени

В структуре хирургических заболеваний кисты брюшной полости встречаются крайне редко. В нозологическую группу «кисты брюшной полости» входят заболевания и патологические образования, разнообразные по происхождению, анатомическому строению и локализации. Наиболее полная классификация, которая основана в первую очередь на патогистологических особенностях кистозных образований, была предложена M. De Perrot в 2000 г., и в ней выделялось 6 групп: 1) киста лимфатического происхождения (простая лимфатическая киста и лимфангиома); 2) кисты мезотелиального происхождения (простая мезотелиальная киста, доброкачественная кистозная мезотелиома и злокачественная кистозная мезотелиома); 3) кисты кишечного происхождения; 4) кисты урогенитального происхождения; 5) зрелые кистозные тератомы (дермоидные кисты); 6) псевдокисты (инфекционные и травматические) [1, 2].

Так, согласно классификации M. De Perrot [1] простая мезотелиальная киста, доброкачественная кистозная мезотелиома и злокачественная кистозная мезотелиома были выделены в группу «кисты мезотелиального происхождения» (КМП). Эти кистозные новообразования брюшной полости стоят особняком, так как встречаются крайне редко. Всего в мировой литературе описано около 900 подобных случаев [3—5]. При этом описаны клинические наблюдения, когда размер кисты достигал 40 см [6, 7].

Что же касается клинической картины и диагностики заболевания, то, как правило, это случайная находка. Обычно небольшая киста брюшной полости никак не проявляет себя, а пациенты иногда могут предъявлять неспецифичные жалобы. Отсутствие выраженной клинической картины и патогномоничных симптомов существенно затрудняют диагностику этого заболевания. Варианты лечения пациентов с кистами брюшной полости крайне вариабельны и напрямую зависят от величины и локализации образования.

Следует также отметить, что по одной из существующих версий возникновение подобных кист связано с неполным сращением листков брюшины во время эмбриогенеза. Возможно, по этой причине КМП чаще описывают в области тонкой кишки, брыжейки ободочной кишки и сальника [2, 8].

В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось обнаружить описания мезотелиальной кисты с локализацией в воротах печени. В настоящее время не существует единых стандартов или рекомендаций по лечению таких заболеваний. Тем не менее развитие современных методов диагностики и лечения позволяют успешно диагностировать и выполнять радикальное лечение при кистах любой локализации.

Приводим собственное клиническое наблюдение успешного лечения кисты области ворот печени с помощью эндовидеохирургических методик.

Клиническое наблюдение. Пациент П., 65 лет, обратился на консультацию в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 23.05.17 с диагнозом «киста холедоха» (общего желчного протока — ОЖП). Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным около года, когда отметил появление чувства распирания и тяжести в верхних отделах живота, больше справа. Появление подобных жалоб ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. Ухудшение самочувствия отметил в конце апреля 2017 г., когда появились выраженные боли в правом подреберье, в связи с чем обратился в поликлинику. В амбулаторном порядке было выполнено УЗИ органов брюшной полости (рис. 1), при котором выявлено жидкостное образование в проекции ворот печени, которое было трактовано как киста ОЖП и рекомендована консультация хирурга-гепатолога.

Рис. 1. УЗ-скан образования брюшной полости.

После консультации специалистами клиники в амбулаторном порядке выполнен ряд исследований. При спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости обнаружены признаки кистозного образования в области ворот печени (более вероятно киста ОЖП) от 11.05.17 (рис. 2). Ввиду неоднозначности трактовки 30.05.17 выполнена магнитно-резонансная томография в режиме холангиографии, при которой визуализировалась киста брюшной полости размерами 66×44×48 мм с локализацией в области ворот печени, оттесняющая желчный пузырь кнаружи. Образование прилежало к нижней поверхности печени, к передним отделам и сосудистой ножке правой почки, нижней полой вене, к общему печеночному протоку без сужения их просвета, к головке поджелудочной железы и к стенке двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Рис. 2. Данные спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Следует отметить, что после введения гепатотропного парамагнитного контрастного вещества накопление его в сосудистой фазе сканирования не определялось.

Кроме того, были выполнены фиброэзофагогастродуоденоскопия (01.06.17: эозинофильный эзофагит, поверхностный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс), фиброколоноскопия (31.05.17: проктит, сфинктерит, хронический геморрой вне обострения). Лабораторные показатели в пределах нормы.

Пациент госпитализирован в плановом порядке в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 21.06.17.

С учетом инструментальных и клинических данных было принято решение об оперативном лечении. После обзорной лапароскопии (22.06.17) в правом подпеченочном пространстве выявлено кистозное образование размерами 6,5×5,0×5,5 см, стенка которого сверху прилежит к висцеральной поверхности V и VI сегментов печени и желчному пузырю, слева плотно спаяна с элементами гепатодуоденальной связки, снизу прилежит к верхней части ДПК, а задняя стенка кисты — к супраренальному сегменту нижней полой вены (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Интраоперационная картина кисты ворот печени.

Другой патологии не выявлено. Дополнительно установлены два 5-миллиметровых и один 12-миллиметровый троакары. Преимущественно с помощью ультразвукового скальпеля Harmonic выделены все стенки кисты из плотных сращений и выполнена цистэктомия. Препарат эвакуирован с помощью контейнера для препаратов Endobag. При повторной ревизии брюшной полости целостность всех структур гепатодуоденальной зоны не вызывает сомнений (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Вид операционного поля после удаления препарата.

Оперативное вмешательство завершено дренированием подпеченочного пространства.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 2-е сутки. При контрольном УЗИ органов брюшной полости в зоне гепатодуоденальной связки отклонений не выявлено, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Пациент был выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

По данным гистологического исследования удаленной кисты (№2750 от 20.06.17): фиброзная стенка кисты, выстланная преимущественно однорядным уплощенным эпителием с большим количеством полнокровных сосудов. Гистологическая картина соответствует кисте мезотелиального происхождения (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Гистологический срез кисты мезотелиального происхождения.

Приведенный редкий клинический случай демонстрирует высокую вариативность возможной локализации кист брюшной полости, трудность дифференциальной диагностики их органной принадлежности. В частности, в нашем случае была необходимость выполнения МРТ в холангиорежиме с контрастированием для исключения связи образования с ОЖП. При выборе способа оперативного лечения учитывалась близость большого количества различных анатомических структур, что повышало риск развития осложнений при выполнении оперативного вмешательства. Тем не менее случай демонстрирует эффективность лапароскопического радикального лечения кист в области ворот печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.