Введение

Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) не является истинным грыжевым выпячиванием, соответственно нет определенных медицинских показаний к оперативному вмешательству у пациентов с изолированным диастазом. Этот факт поддерживает интерес пациентов к консервативным методам устранения ДПМЖ. Наиболее известна программа Julie Tupler, которая уже более 20 лет применяет систему упражнений Tupler Technique. На этом материале проведено нерандомизированное исследование, которое демонстрирует положительные результаты применения техники у женщин после беременности по сравнению с контрольной группой. Расстояние между прямыми мышцами в сокращенном их состоянии может уменьшаться до 4 раз [1—3].

С результатами неинвазивной коррекции ДПМЖ нельзя не считаться, однако фактически существующее расширение белой линии не ликвидируется, что может влиять на отдаленный эффект. Публикуемые по этой теме данные основаны на изучении в выборках женщин с диастазом типа A и B по Nahas [4]. Экстраполяция результатов на пациентов с диастазом C и D затруднительна и вряд ли возможна. Кроме того, по данным P. Emanuelsson и соавт. [5], 87% пациентов не удовлетворены результатом по причине сохранения выпячивания и функциональных ограничений.

Таким образом, программы лечебной физкультуры могут применяться у женщин с диастазом типа A и B по Nahas, категорически не приемлющих хирургическую коррекцию, а также в комплексе с хирургическим лечением.

В настоящее время основным методом ликвидации ДПМЖ является хирургический. Ущемления в диастазе быть не может, соответственно непосредственного риска развития угрожающих жизни осложнений нет. Наиболее часто ДПМЖ протекает с маловыраженной симптоматикой или без клинических проявлений. Поэтому показаниями к оперативной коррекции изолированного ДПМЖ служат функциональные ограничения и/или неудовлетворенность пациента видом передней брюшной стенки.

Прибегать к хирургической коррекции диастаза можно только при наличии комплекса условий:

— приверженность пациента к оперативному методу лечения;

— минимальный коморбидный фон, соответственно умеренный риск, связанный с оперативно-анестезиологическим пособием;

— отсутствие в планах беременности;

— стойкая компенсация хронических заболеваний служащих факторами риска развития ДПМЖ.

Иначе обстоит дело у пациентов с ДПМЖ и сопутствующими первичными срединными грыжами (ПСГ). Грыженосительство может осложниться развитием таких угрожающих жизни состояний, как ущемление, острая кишечная непроходимость, перитонит, флегмона грыжевого мешка. Соответственно, в данном случае показания к плановой операции расширяются. К тому же, наличие ДПМЖ ухудшает результаты изолированного хирургического лечения ПВГ [6].

Операции по ликвидации ДПМЖ можно разделить на группы следующим образом.

А. По способу пластики:

I. Аутопластические методики:

1) пликация листков апоневроза прямых мышц без нарушения непрерывности мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки;

2) создание дупликатуры;

3) реконструктивные методики.

II. Операции с использованием имплантатов (модификации герниопластик):

1) интраперитонеально;

2) преперитонеально;

3) ретромускулярно;

4) субкутанно.

Б. По виду доступа:

I. Открытые:

1) традиционные (классические);

2) из минидоступа

II. Эндоскопические:

1) с вхождением в брюшную полость;

2) без вхождения в брюшную полость.

III. Гибридные (открытый и эндоскопический этап)

В обзоре использованы исследования различных авторов, и не все из них обладают высокой степенью доказательности. В целях объективизации анализа и оценки нерандомизированных исследований нами применен методологический индекс для нерандомизированных исследований (Methodological index for non-randomized studies — MINORS) [7].

Для выбора метода операции имеет смысл рассмотреть имеющийся опыт хирургической коррекции ДПМЖ в историческом аспекте. Одним из первых был применен довольно прямолинейный подход инвагинации диастаза. L. Championniere (1899) предложил накладывать два ряда вворачивающих швов на расширенную белую линию без вскрытия брюшной полости. Подобный метод также описал D. Koontz (1962). На апоневроз накладывались специфические швы, призванные тесно сблизить прямые мышцы. В это время также применялись методики иссечения диастаза с вхождением в брюшную полость и простого ушивания образовавшегося дефекта; сшивания прямых мышц на протяжении (R. Gersuny). Кроме того, применялись дуплицирующие операции. Например, метод А.В. Мартынова (1922), предлагавший лапаротомию вдоль левой прямой мышцы живота. Задние стенки влагалищ прямых мышц сшивались между собой, таким образом ликвидировался диастаз. Образовавшийся свободный край апоневроза фиксировали к переднему листку влагалища левой прямой мышцы живота. В этот же исторический период получили распространение реконструктивные методики (K. Maydle, 1886; Н.И. Напалков, 1908). Суть операций заключается в рассечении передних листков влагалищ прямых мышц живота по медиальному краю. Затем диастаз погружается, за счет сшивания медиальных краев, рассеченного переднего листка фасции прямых мышц живота. После этого сшиваются латеральные края, формируется единое влагалище прямых мышц живота. Судить об истинной доле рецидивов при применении аутопластических методик авторами в конце XIX и первой половине XX века не представляется возможным.

Существуют четыре работы по лапароскопической ликвидации изолированного ДПМЖ путем простой пликации без установки протеза [8—11]. Описаны от 1 до 37 случаев, поэтому судить о достоверной практической ценности этого метода не представляется возможным. Рецидивов не отмечено. Основной проблемой пациентов в послеоперационном периоде были боль и чувство натяжения, уменьшающееся со временем. С анатомо-функциональной точки зрения данная методика не является надежной, обоснованной и распространения не получила (MINORS 4/16).

Современные открытые аутопластические операции при изолированном ДПМЖ базируются на создании дупликатуры. Заслуживает внимания работа Г.И. Гиреева и соавт. (1997) [12]. Авторы приводят результаты 56 операций. Рецидивов не было, но более 16% пациентов отмечали умеренное ограничение трудовой активности в связи с операцией (MINORS 3/16).

B. Ranney (1990) [13] приводит серию из 673 пациентов, которым выполнялась аутопластика ДПМЖ+ПВГ. Суть его операций заключается в иссечении грыжевого мешка и ликвидации диастаза за счет создания дупликатуры задних листков влагалищ прямых мышц живота. И в том и в другом исследовании период наблюдения составил более 2 лет, рецидивов не отмечалось (MINORS 5/16).

Однако повсеместный переход хирургов в настоящее время к операциям с применением имплантатов свидетельствует о неудовлетворенности результатами аутопластик. По данным Х.С. Салахова и соавт. (1991), нагрузка на один шов при аутопластических операциях в данной области составляет 3,1±0,8 кг, при герниопластиках других локализаций — 2,6±0,7 кг [14]. Кроме того, можно экстраполировать результаты операций с использованием местных тканей в качестве пластического материала при пупочных грыжах. В публикации различных авторов приведена частота рецидивов, равная почти 40% [15, 16]. Поэтому концепция оперативного лечения грыж в настоящее время основывается на протезирующей пластике без натяжения, тот же принцип необходимо сохранять и при ликвидации ДПМЖ, особенно в сочетании с ПВГ.

Существует множество вариантов операций с размещением эндопротеза между подкожной клетчаткой и апоневрозом [17—19]. Недостатки методики точно обозначили еще В.В. Жебровский и соавт. [20]: частое образование сером, медленная адаптация тканей к трансплантату. В современных работах мы видим подтверждение этому. L. Angiò и соавт. [17] публикуют данные о возникновении сером в 7% случаев, за период наблюдения 2 года рецидивов не отмечено (MINORS 8/16). В когортном исследовании E. Mommers (2017) [18] представлены данные о возникновении серомы в 10,3%, раневой инфекции 5,8%, рецидивов 1,8%; медиана наблюдения 52 мес(MINORS 9/16).

Установка имплантата в преперитонеальное пространство, т.е. между задним листком мышечных влагалищ и париетальной брюшиной в открытой хирургии широкого распространения не получила. Вероятно, это связано с техническими сложностями при наличии других вариантов. Однако B. Privett и соавт. [21] с хорошими результатами (осложнений не отмечено, рецидивы в 1,7% случаев) выполняли открытую пластику с имплантацией адгезивной сетки в преперитонеальное пространство (MINORS 4/16).

Популярность получила ретромускулярная пластика без вхождения в брюшную полость. Производится ликвидация диастаза за счет ушивания задних листков влагалищ прямых мышц живота. М.С. Дерюгина описала усиление этого шва путем ретромускулярного расположения микропористой полиэстеровой ленты [22]. Эта методика дала 4% рецидивов.

Преимущественно используются широкие эндопротезы, которые укладываются под прямые мышцы, над ним сшиваются передние листки влагалищ прямых мышц живота. Создание общего влагалища прямых мышц живота имеет физиологический смысл. Данный маневр позволяет в дальнейшем мышцам сблизиться, занять анатомически выгодное положение без их непосредственного сведения во время операции. Открытая модификация данной методики применена в исследованиях А.В. Юрасова и соавт. (2014) [23] O. Matei и соавт. (2004) [24]. Авторы описывают хорошие непосредственные результаты, общий уровень осложнений послеоперационного периода не превышает 5% и только 1% IIIa по Clavien-Dindo. Данные об отдаленных результатах указанные авторы не публикуют (MINORS 5/16 и 3/16 соответственно). Однако в исследовании А.К. Алексеева и соавт. (2004), в котором применялась такая же оперативная техника, в отдаленном периоде рецидивов не отмечено.

Этот принцип пластики представляется наиболее обоснованным по следующим причинам:

— эндопротез отграничен от раны и, соответственно, проникновения раневой инфекции;

— имплантат укрепляет задний листок объединенного влагалища прямых мышц, создавая надежную физиологичную опору;

— медиализация прямых мышц обеспечивает их возвращение в анатомически выгодное положение и дает косметический результат.

Крупные исследования по применению ретромускулярной пластики при грыжах подтверждают обоснованность выбора именно этого вмешательства. По результатам метаанализа, выполненного L. Timmermans и соавт. (2014) [25], случаев раневых осложнений меньше при применении методик с ретромускулярной установкой импланта, чем при подкожной (отношение шансов 2,42). Рандомизированное исследование Z. Demetrashvili и соавт. (2017) [26] показало, что раневые осложнения возникали в 22,1 и 50%, серома — в 16,9 и 41% случаев после ретромускулярной и подкожной пластик соответственно. Данных о статистическом различии по частоте рецидивов нет.

С современных позиций минимально инвазивной хирургии недостатки открытой протезирующей ретромускулярной пластики ДПМЖ и ПСГ очевидны — наличие большой раны с присущими осложнениями, плохой косметический результат.

Желание хирургов улучшить косметические результаты привело к развитию малоинвазивных методик (из минидоступов, с эндоскопической поддержкой). Для уменьшения доступа и сохранения адекватной визуализации применяются различные ранорасширители, подъемники, эндоскопическая ассистенция. В качестве примера успешного применения этого типа вмешательств стоит обратить внимание на работы F. Köckerling и соавт. [27], которые в 2016 г. предложили эндоскопически ассистированную реконструкцию белой линии (еndoscopic-assisted linea alba reconstruction — ELAR) при изолированном ДПМЖ и его сочетании с ПСГ. Авторы выполняют продольный доступ, огибающий пупок и продлевающийся на 2—3 см выше него, ликвидируют грыжевое выпячивание с применением стандартных приемов. Затем при помощи видеоэндоскопического инструментария рассекают передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные лоскуты сшивают между собой, а между латеральными лоскутами передних листков влагалищ прямых мышц фиксируют эндопротез. В итоге имплант размещается в подкожной клетчатке. В 2017 г. авторы опубликовали отдаленные (1 год) результаты лечения 30 пациентов и ранние результаты операций ELAR еще у 110 пациентов: 1,4% ранних вторичных кровотечений, 6,4% раневых осложнений. Через 30 дней после операции у 4,8% пациентов сохранялась серома, у 20,8% — периодические боли в области операции, рецидивов в течение 1 года не отмечалось [28] (MINORS 4/16).

Эволюция операции ELAR привела к разработке J. Schwarz, W. Reinpold и Bittner R. эндоскопически ассистированной из минидоступа реконструкции передней брюшной стенки с установкой эндопротеза в ретромускулярное пространство (Endoscopically Assisted Minimally or Less-open Sublay (MILOS/EMILOS) Repair). Авторы выполняют дугообразный разрез над пупком длиной 5—6 см, открытым путем производят грыжесечение. После этого при помощи эндоскопического инструментария объединяют влагалища прямых мышц живота путем рассечения задних листков в месте перехода в белую линию (визуализация обеспечивается при помощи удлиненных подъемников и однопортовой эндоскопической системы). Формируют единое ретромускулярное пространство, в которое устанавливают сетчатый имплантат. В 2018 г. авторы сообщили о 615 операциях, опираясь на данные Германского регистра грыж [29].

Подводя итог по вмешательствам из минидоступа/с эндоскопической поддержкой, можно отметить, что методики надежны, так как опираются на наработки классической открытой хирургии. Уменьшение величины разреза может дать большую удовлетворенность пациентов косметическим результатом. Однако такие техники не лишены недостатков традиционных операций. Поэтому в надежде на уменьшение числа раневых осложнений и улучшение косметических результатов в герниологическую практику стали вводить эндоскопические операции [30].

Перед тем как приступить к анализу эндоскопических пособий, необходимо прояснить существующую терминологию. Правильнее использовать именно термин «эндоскопические операции», так как понятие «лапароскопия» не охватывает большую группу интерстициальных вмешательств (без вхождения в брюшную полость). Эндоскопическая хирургия грыж раньше и интенсивнее начала развиваться США, а затем в Западной Европе и, соответственно, номенклатура пришла оттуда. Так, вмешательства при грыжах передней брюшной стенки и ДПМЖ со стороны брюшной полости можно разделить на две группы, Intra-Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) и TransAbdominal PrePeritoneal (TAPP) sublay. Данные операции выполняются именно из лапароскопического доступа. Методика IPOM используется и при ликвидации изолированного диастаза, и при его сочетании с ПСГ. Существуют различные модификации данного метода, суть операций заключается в фиксации композитного неадгезивного имплантата непосредственно на париетальную брюшину как после ушивания дефектов передней брюшной стенки (так называемый IPOM Plus), так и без их ушивания. TAPP в отношении ДПМЖ/ПСГ подразумевает манипулирование в брюшной стенке из брюшной полости: вскрытие ретромускулярных пространств, ушивание дефектов и установку простого сетчатого имплантата без фиксации с последующей его перитонизацией.

Результаты применения лапароскопической пластики IPOM нельзя признать оптимальными. Хотя рецидивов за период наблюдения не отмечалось, как и раневых осложнений, однако клинически значимый болевой синдром в местах фиксации имплантата был в раннем послеоперационном периоде у 10% пациентов, хронические боли (более 6 мес) у 3% [9—11, 31]. В единичных случаях хирурги сталкивались с развитием троакарных грыж. Без ушивания белой линии данная техника не восстанавливает анатомически выгодного положения мышц, а результат операции связан только с тем, что сетчатый протез перераспределяет воздействие внутрибрюшного давления на белую линию живота, разгружая ее и уменьшая выпячивание. В то же время при ушивании сводятся не мобилизованные прямые мышцы, что создает значительное натяжение тканей и дополнительный болевой синдром. Стоит также отметить высокую стоимость композитных эндопротезов и средств их фиксации. MINORS в этих сериях составил 5—9/16.

В последние годы для коррекции ДПМЖ и ПСГ начали успешно применять эндоскопические вмешательства без прямого доступа в брюшную полость (интерстициальные). К данной группе пособий относятся Endoscopic onlay plasty и extended-view Totally ExtraPeritoneal (eTEP) patch plasty. Первоначально методика TEP была разработана для лечения пациентов с паховыми грыжами, суть операции заключается в создании искусственного преперитонеального пространства ниже линии Дугласа. Основные проблемы, с которыми столкнулись хирурги при применении TEP, это ограниченное пространство, отсутствие возможности вариабельного размещения портов, сложности при случайной перфорации париетальной брюшины с развитием пневмоперитонеума. Для устранения перечисленных недостатков J. Daes [32] в 2012 г. предложил расширенный преперитонеальный доступ (eTEP) для хирургии паховых грыж. Основная идея заключается в том, что доступ к преперитонеальному пространству можно обеспечить из любого отдела ретромускулярного пространства передней брюшной стенки и этим создать большее рабочее пространство. Доступ eTEP оказался применим и для лечения пациентов с ПСГ и ДПМЖ путем ретромускулярной пликации и установки сетчатого протеза.

Эндоскопические вмешательства в подкожной клетчатке как с установкой имплантатов onlay, так и без применения имплантатов, были предложены в середине 90-х годов XX века [33, 34]. Они получили ограниченное распространение [35, 36]. Прежде всего это связано с развитием послеоперационном периоде длительных сером (23—27% случаев). Частота рецидивов ДПМЖ/ПВГ составляет около 2%, MINORS 11/16.

Первое сообщение о выполнении операций eTEP при срединных вентральных грыжах относится к 2002 г. [37]. Авторы доложили о хороших результатах (нет значительных осложнений; 1 случай рецидива; период наблюдения 5,5 мес). Следующие публикации об успешном применение данной методики, в том числе при сочетании ПСГ с ДПМЖ, обнаруживаются только в 2018 г. [38, 39]. В 2 случаях развилась серома, 1 рецидив (период наблюдения 332±122 дней; n=79). Отечественные хирурги также начинают применять ретромускулярную эндоскопическую пластику. Результаты В.А. Бурдакова и соавт. [40] (с 2016 г.) весьма многообещающи: 2 случая образования серомы (разрешились самостоятельно в течение 2 мес); 1 случай инфицирования троакарной раны; 1 случай ранения мочевого пузыря; хронических болей, рецидивов грыж не отмечалось (n=95; период наблюдения от 1 до 22 мес). Столь медленное распространение этой методики при хороших результатах, по-видимому, связано с ее значительной технической сложностью (необходимо индивидуальное планирование каждого конкретного вмешательства, начальные этапы операции происходят в относительно небольшом по объему ретромускулярном пространстве с высоким риском нарушения его герметичности и блокирования пневмоперитонеумом) и продолжительностью, даже после завершения кривой обучения.

Существенным фактором, технически осложняющим выполнение операций eTEP с установкой имплантата Sublay при больших ДПМЖ и ПСГ, является значительное натяжение сшиваемых тканей. Этот нюанс есть и в открытой хирургии, но при эндоскопических пособиях он усугубляется давлением нагнетаемого в полость газа. Один из путей решения — применение сепарационных пластик. С учетом первоначального доступа в ретромускулярное пространство при eTEP оправдано выполнение задней сепарации TAR (Transversus Abdominis muscle Release), предложенной в 2012 г. Y. Novitsky и соавт. [41] — eTEP TAR. Такое сочетание значительно расширяет возможности эндоскопического метода, позволяя сохранить принцип пластики без натяжения.

Вывод

1. Консервативные методы лечения больных с диастазом прямых мышц живота, включая лечебную физкультуру, физиотерапевтические программы, применение бандажей и т. д., имеют весьма ограниченное применение. Наибольшую популярность они получили при реабилитации женщин в послеродовом периоде. Эффективность применения данной методики при других типах диастазов сомнительна.

2. Среди «классических» открытых методов хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота /первичных срединных грыж наиболее надежна реконструкция передней брюшной стенки с ретромускулярным расположением имплантата. Тем не менее тенденции развития методологии идут по пути минимизации оперативной травмы и улучшения косметического эффекта вмешательства, а именно, в направлении развития минилапаротомных и эндоскопических методов ликвидации диастаза прямых мышц живота.

3. В настоящее время у пациентов с первичными срединными грыжами и диастазом прямых мышц живота выполняется большое количество вариантов эндоскопических операций. Самые обещающие результаты демонстрирует доступ eTEP при расположении сетчатого протеза Sublay: хорошие косметические и функциональные результаты, минимальная частота рецидивов, сером и хронической боли, относительно невысокая себестоимость. Однако данная методика пока распространена крайне мало. Наиболее вероятным объяснением этого служат высокая техническая сложность операции и, как следствие, длительная кривая обучения и сохраняющаяся высокая продолжительность вмешательств. Тем не менее метод перспективный и, безусловно, требует дальнейшей разработки, изучения и внедрения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.