Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дробязгин Е.А.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Судовых И.Е.

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Чикинев Ю.В.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Комбинированное стентирование трахеи и пищевода

Авторы:

Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Чикинев Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6): 23‑26

Просмотров: 526

Загрузок: 6

Как цитировать:

Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Чикинев Ю.В. Комбинированное стентирование трахеи и пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):23‑26.
Drobyazgin EA, Sudovykh IE, Chikinev YuV. Simultaneous stenting of trachea and esophagus. Endoscopic Surgery. 2019;25(6):23‑26. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192506123

?>

Введение

Причиной дисфагии у онкологических пациентов может быть опухоль пищевода, кардиального отдела желудка, опухоль средостения или его метастатическое поражение, что может потребовать стентирования пищевода [1—3]. В случаях прорастания опухоли в трахею и бронхи развивается дыхательная недостаточность, возникают пищеводно-респираторные соустья, которые также могут быть разрешены путем стентирования трахеи или бронхов. Дыхательная недостаточность может возникать вместе с дисфагией, а также раньше или позже ее [4—7]. Для подобных ситуаций в современной литературе встречается понятие двойного, комбинированного или параллельного стентирования [2—4, 7—9]. Эти вмешательства сложны, но достаточно эффективны и позволяют обеспечить проходимость пищевода и дыхательных путей, улучшить уровень качества жизни пациентов, проводить лечение [2, 5, 8, 10].

Материал и методы

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ, в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» находились на лечении 202 пациента (149 мужчин и 53 женщины) в возрасте от 36 до 92 лет, которым в период с января 2004 г. по май 2017 г. было выполнено стентирование пищевода.

Показаниями к имплантации стента были: рак пищевода у 101 пациента, рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод у 57, сдавление пищевода извне у 15 (метастазы рака молочной железы у 2, рака матки у 1, рак легкого у 10, опухоль средостения у 2), рецидивы рака в области пищеводного анастомоза у 26 (после гастрэктомии у 14, после операции Льюиса у 7, после экстирпации пищевода и пластики толстой кишкой у 1, рецидив рака после его экстирпации и пластики желудочным стеблем у 4), рак желудка у 2, рак культи желудка у 1.

Восьми пациентам (7 мужчин и 1 женщина в возрасте от 49 до 82 лет) выполнено стентирование пищевода и трахеи. Данные по этим пациентам представлены в таблице.

Данные по пациентам, которым проведено комбинированное стентирование

У большинства пациентов (6) был плоскоклеточный рак средней трети пищевода. У 1 пациента причиной дисфагии и дыхательной недостаточности было сдавление пищевода и трахеи метастатическими лимфатическими узлами после ранее выполненной операции Льюиса. В другом случае дисфагия и дыхательная недостаточность возникли на фоне центрального рака правого легкого с прорастанием в средостение, сдавлением трахеи и пищевода. У последних 2 пациентов при поступлении имелись дыхательная недостаточность и дисфагия. Стентирование пищевода металлическим саморасправляющимся стентом ранее было выполнено 6 пациентам. Применялись саморасправляющиеся металлические стенты диаметром 22 мм (у 5 пациентов) и 18 мм (у 1). Длина стента была как минимум на 4 см больше протяженности опухолевого поражения (от 10 до 14 см). Второе вмешательство проведено в сроки от 2 дней до 7 мес после первого.

Результаты и обсуждение

Для уточнения характера изменений в трахеобронхиальном дереве выполнялись фибротрахеобронхоскопия и томография трахеи.

Всем пациентам проведены эндоскопические интервенционные вмешательства в целях восстановления питания и дыхания.

В 2 случаях при наличии дисфагии и диспноэ первым этапом выполнена установка саморасправляющегося металлического стента в трахею под эндоскопическим контролем. Длина стента 6 см, диаметр 20 и 22 мм. Через 2 и 4 дня после этого была выполнена установка металлического саморасправляющегося стента в пищевод. Длина каждого стента 12 см, диаметр 18 мм. Из-за «высокой» локализации верхнего края сужения по отношению к глоточно-пищеводному переходу применены асимметричный и шеечный стенты. Установка стентов осуществлена под рентгенологическим контролем. Осложнений в процессе выполнения вмешательств не отмечено. Проходимость пищевода была восстановлена.

В остальных 6 случаях после ранее выполненного стентирования пищевода (от 2 до 9 мес после стентирования) проведено стентирование трахеи. Причиной появления дыхательной недостаточности было сдавление трахеи (у 4 пациентов) и прорастание опухоли в трахею (у 2), в том числе с возникновением трахеопищеводного свища. Все изменения подтверждены при рентгеноскопии и компьютерной томографии органов грудной клетки и фибротрахеобронхоскопии.

Длина участка сужения в 5 случаях составила 3,5 см и у 1 пациента — 4 см. При сдавлении трахеи (4 пациента) устанавливались саморасправляющиеся полностью покрытые металлические стенты длиной 6 см и диаметром 20 мм (1 стент) и 22 мм (3). При прорастании опухоли в просвет трахеи с сужением ее просвета в 1 случае выполнено стентирование металлическим саморасправляющимся стентом (длина 6 см, диаметр 20 мм), в другом — после предварительного бужирования суженного участка трахеи тубусами ригидного бронхоскопа Friedel был установлен силиконовый стент 10×16 мм типа Dumon, длиной 6 см. Осложнений в процессе проведения вмешательства не было.

При имплантации стента в трахею предпочтение отдавалось вмешательствам на самостоятельном дыхании под эндоскопическим контролем (7 пациентов) с применением внутривенной и местной анестезии. Такой способ установки стента сложнее технически, но проще для пациента, особенно при сдавлении трахеи извне, когда существует риск возникновения асфиксии при использовании тотальной внутривенной анестезии с введением миорелаксантов. Во всех случаях при использовании этого способа у половины пациентов была II степень сужения (от ½ до 2/3 от ее нормального диаметра), у второй половины сужение носило критический характер (III степень — более 2/3 от нормального диаметра). Несмотря на это, фибробронхоскоп с умеренным сопротивлением или свободно проводился ниже участка сужения. После этого по металлической струне-проводнику в зону сужения заводился стент в доставочном устройстве с его постепенным раскрытием. Во всех 7 наблюдениях стенты были установлены в правильную позицию. Практически сразу же после установки (через 5—10 мин) происходило уменьшение одышки и восстановление дыхания. Полное раскрытие стента происходило в течение 10—12 ч, что контролировалось томографией трахеи и фибротрахеобронхоскопией.

Дополнительная установка трахеального стента проведена через 6 мес после первого стентирования трахеи из-за продолжения роста опухоли, обрастания верхнего края стента и сдавления трахеи извне. Вмешательство выполнено по типу стент в стент (длина 6 см, диаметр 20 мм).

Все пациенты были успешно выписаны из стацио-нара для продолжения лечения у онколога. В 4 случаях проводилась конформная лучевая терапия на проекцию опухоли. Срок жизни с момента выполнения второго вмешательства составил от 8 до 10 мес.

Вывод

Комбинированное стентирование позволяет эффективно восстановить проходимость трахеи и пищевода для продолжения дальнейшего лечения, но последовательность проведения вмешательств является индивидуальной и определяется выраженностью дисфагии и дыхательной недостаточности (интервал между вмешательствами зависит от их выраженности). Наблюдение в динамике обязательно у данной категории пациентов для купирования осложнений или проведения вмешательств по типу стент в стент. Оптимальным видом анестезии при установке трахеального стента можно считать комбинацию местной анестезии и нейролептаналгезии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин

Сбор и обработка материала — И.Е. Судовых

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин

Написание текста — Е.А. Дробязгин

Редактирование — Ю.В. Чикинев, И.Е. Судовых

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin

Data collection and processing — I.E. Sudovykh

Statistical processing of the data — E.A. Drobyazgin

Text writing — E.A. Drobyazgin

Editing — Yu.V. Chikinev, I.E. Sudovykh

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дробязгин Е.А. — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Судовых И.Е. — e-mail: isudovykh@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4631-0384

Чикинев Ю.В. — e-mail: chikinev@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-6795-6678

Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Чикинев Ю.В. Комбинированное стентирование трахеи и пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):-26. https://doi.org/10.17116/endoskop201925061

Автор, ответственный за переписку: Дробязгин Евгений Александрович — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail