Комбинированное стентирование трахеи и пищевода

Причиной дисфагии у онкологических пациентов может быть опухоль пищевода, кардиального отдела желудка, опухоль средостения или его метастатическое поражение, что может потребовать стентирования пищевода [1—3]. В случаях прорастания опухоли в трахею и бронхи развивается дыхательная недостаточность, возникают пищеводно-респираторные соустья, которые также могут быть разрешены путем стентирования трахеи или бронхов. Дыхательная недостаточность может возникать вместе с дисфагией, а также раньше или позже ее [4—7]. Для подобных ситуаций в современной литературе встречается понятие двойного, комбинированного или параллельного стентирования [2—4, 7—9]. Эти вмешательства сложны, но достаточно эффективны и позволяют обеспечить проходимость пищевода и дыхательных путей, улучшить уровень качества жизни пациентов, проводить лечение [2, 5, 8, 10].

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ, в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» находились на лечении 202 пациента (149 мужчин и 53 женщины) в возрасте от 36 до 92 лет, которым в период с января 2004 г. по май 2017 г. было выполнено стентирование пищевода.

Показаниями к имплантации стента были: рак пищевода у 101 пациента, рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод у 57, сдавление пищевода извне у 15 (метастазы рака молочной железы у 2, рака матки у 1, рак легкого у 10, опухоль средостения у 2), рецидивы рака в области пищеводного анастомоза у 26 (после гастрэктомии у 14, после операции Льюиса у 7, после экстирпации пищевода и пластики толстой кишкой у 1, рецидив рака после его экстирпации и пластики желудочным стеблем у 4), рак желудка у 2, рак культи желудка у 1.

Восьми пациентам (7 мужчин и 1 женщина в возрасте от 49 до 82 лет) выполнено стентирование пищевода и трахеи. Данные по этим пациентам представлены в таблице.

У большинства пациентов (6) был плоскоклеточный рак средней трети пищевода. У 1 пациента причиной дисфагии и дыхательной недостаточности было сдавление пищевода и трахеи метастатическими лимфатическими узлами после ранее выполненной операции Льюиса. В другом случае дисфагия и дыхательная недостаточность возникли на фоне центрального рака правого легкого с прорастанием в средостение, сдавлением трахеи и пищевода. У последних 2 пациентов при поступлении имелись дыхательная недостаточность и дисфагия. Стентирование пищевода металлическим саморасправляющимся стентом ранее было выполнено 6 пациентам. Применялись саморасправляющиеся металлические стенты диаметром 22 мм (у 5 пациентов) и 18 мм (у 1). Длина стента была как минимум на 4 см больше протяженности опухолевого поражения (от 10 до 14 см). Второе вмешательство проведено в сроки от 2 дней до 7 мес после первого.

Для уточнения характера изменений в трахеобронхиальном дереве выполнялись фибротрахеобронхоскопия и томография трахеи.

Всем пациентам проведены эндоскопические интервенционные вмешательства в целях восстановления питания и дыхания.

В 2 случаях при наличии дисфагии и диспноэ первым этапом выполнена установка саморасправляющегося металлического стента в трахею под эндоскопическим контролем. Длина стента 6 см, диаметр 20 и 22 мм. Через 2 и 4 дня после этого была выполнена установка металлического саморасправляющегося стента в пищевод. Длина каждого стента 12 см, диаметр 18 мм. Из-за «высокой» локализации верхнего края сужения по отношению к глоточно-пищеводному переходу применены асимметричный и шеечный стенты. Установка стентов осуществлена под рентгенологическим контролем. Осложнений в процессе выполнения вмешательств не отмечено. Проходимость пищевода была восстановлена.

В остальных 6 случаях после ранее выполненного стентирования пищевода (от 2 до 9 мес после стентирования) проведено стентирование трахеи. Причиной появления дыхательной недостаточности было сдавление трахеи (у 4 пациентов) и прорастание опухоли в трахею (у 2), в том числе с возникновением трахеопищеводного свища. Все изменения подтверждены при рентгеноскопии и компьютерной томографии органов грудной клетки и фибротрахеобронхоскопии.

Длина участка сужения в 5 случаях составила 3,5 см и у 1 пациента — 4 см. При сдавлении трахеи (4 пациента) устанавливались саморасправляющиеся полностью покрытые металлические стенты длиной 6 см и диаметром 20 мм (1 стент) и 22 мм (3). При прорастании опухоли в просвет трахеи с сужением ее просвета в 1 случае выполнено стентирование металлическим саморасправляющимся стентом (длина 6 см, диаметр 20 мм), в другом — после предварительного бужирования суженного участка трахеи тубусами ригидного бронхоскопа Friedel был установлен силиконовый стент 10×16 мм типа Dumon, длиной 6 см. Осложнений в процессе проведения вмешательства не было.

При имплантации стента в трахею предпочтение отдавалось вмешательствам на самостоятельном дыхании под эндоскопическим контролем (7 пациентов) с применением внутривенной и местной анестезии. Такой способ установки стента сложнее технически, но проще для пациента, особенно при сдавлении трахеи извне, когда существует риск возникновения асфиксии при использовании тотальной внутривенной анестезии с введением миорелаксантов. Во всех случаях при использовании этого способа у половины пациентов была II степень сужения (от ½ до 2/3 от ее нормального диаметра), у второй половины сужение носило критический характер (III степень — более 2/3 от нормального диаметра). Несмотря на это, фибробронхоскоп с умеренным сопротивлением или свободно проводился ниже участка сужения. После этого по металлической струне-проводнику в зону сужения заводился стент в доставочном устройстве с его постепенным раскрытием. Во всех 7 наблюдениях стенты были установлены в правильную позицию. Практически сразу же после установки (через 5—10 мин) происходило уменьшение одышки и восстановление дыхания. Полное раскрытие стента происходило в течение 10—12 ч, что контролировалось томографией трахеи и фибротрахеобронхоскопией.

Дополнительная установка трахеального стента проведена через 6 мес после первого стентирования трахеи из-за продолжения роста опухоли, обрастания верхнего края стента и сдавления трахеи извне. Вмешательство выполнено по типу стент в стент (длина 6 см, диаметр 20 мм).

Все пациенты были успешно выписаны из стацио-нара для продолжения лечения у онколога. В 4 случаях проводилась конформная лучевая терапия на проекцию опухоли. Срок жизни с момента выполнения второго вмешательства составил от 8 до 10 мес.

Комбинированное стентирование позволяет эффективно восстановить проходимость трахеи и пищевода для продолжения дальнейшего лечения, но последовательность проведения вмешательств является индивидуальной и определяется выраженностью дисфагии и дыхательной недостаточности (интервал между вмешательствами зависит от их выраженности). Наблюдение в динамике обязательно у данной категории пациентов для купирования осложнений или проведения вмешательств по типу стент в стент. Оптимальным видом анестезии при установке трахеального стента можно считать комбинацию местной анестезии и нейролептаналгезии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин

Сбор и обработка материала — И.Е. Судовых

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин

Написание текста — Е.А. Дробязгин

Редактирование — Ю.В. Чикинев, И.Е. Судовых

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin

Data collection and processing — I.E. Sudovykh

Statistical processing of the data — E.A. Drobyazgin

Text writing — E.A. Drobyazgin

Editing — Yu.V. Chikinev, I.E. Sudovykh

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дробязгин Е.А. — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Судовых И.Е. — e-mail: isudovykh@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4631-0384

Чикинев Ю.В. — e-mail: chikinev@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-6795-6678

Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Чикинев Ю.В. Комбинированное стентирование трахеи и пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):-26. https://doi.org/10.17116/endoskop201925061

Автор, ответственный за переписку: Дробязгин Евгений Александрович — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru