Многие специалисты сходятся во мнении о высокой степени эффективности и безопасности применения эндовидеотехнологий у больных с хирургической патологией, независимо от варианта госпитализации, в частности при желчнокаменной болезни, у пациентов с гастроэзофагеальной болезнью (ГЭРБ) и ее осложнениями, спаечной болезнью брюшины, ожирением, грыжами передней брюшной стенки, у гинекологических больных при миомах матки, овариальных образованиях, трубно-перитонеальном бесплодии, синдроме поликистозных яичников [1—7].

Другие авторы отмечают высокую частоту интра-операционных осложнений в ходе операций с использованием видеоскопической техники. Они достигают при холецистэктомии (повреждение внепеченочных желчных протоков и магистральных сосудов) 8,8% [8]; при антирефлюксных вмешательствах (повреждение левого плеврального синуса с развитием пневмоторакса, повреждение задней стенки пищевода) возникают у 0,7—1,8% больных (при этом у 0,35—1,2% выполняется конверсия в связи с повреждением пищевода [9]), а также кровотечения: из короткой желудочной артерии — в 8,65% случаев, из аберрантной левой печеночной артерии — в 2,46% [10]; при шунтировании желудка — в 4,73% [11], при грыжесечениях — от 2,5 до 17,5% [12]; при гинекологических вмешательствах (гематомы в стенке матки) возникает риск разрыва матки во время беременности, а также частый переход на лапаротомию и гистерэктомию [13, 14].

Таким образом, операции с использованием эндовидеоскопических технологий занимают определенное место в современной хирургии, однако применение их в амбулаторных медицинских организациях сдерживается тем, что требуются наличие дорогостоящего оборудования и длительное его освоение (что сопряжено с большими материальными затратами); высокое качество операционно-анестезиологического пособия; наличие квалифицированного врачебного персонала, обладающего навыками предотвращения интраоперационных осложнений; дистанционный мониторинг состояния пациента [15, 16].

Все это обусловливает необходимость дальнейшего изучения и научного анализа для уточнения показаний и противопоказаний, обоснования расширения объема оперативных вмешательств, в том числе с использованием эндовидеоскопической техники, у больных хирургического профиля в условиях хирургического дневного стационара, и делает изучение данной проблемы актуальным.

Мы провели анализ результатов хирургического лечения пациентов с использованием видеоэндоскопической техники в условиях многопрофильной поликлиники за более чем десятилетний период работы. Характер и частота выполненных операций представлены в табл. 1.

Особое внимание уделили определению противопоказаний к операциям в стационарзамещающих условиях. Кроме общих противопоказаний, применимых для любой операции, в условиях поликлиники совершенно противопоказаны плановые вмешательства при любых видах заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелой сердечно-легочной патологии, сахарном диабете 1-го типа, беременности, нарушениях свертывающей системы крови. Относительными противопоказаниями мы считали инфаркты и инсульты в анамнезе, психические заболевания, непереносимость лекарственных препаратов и склонность к аллергическим реакциям, а вопрос о показаниях к оперативному лечению больных сахарным диабетом 2-го типа решался индивидуально с учетом стадии заболевания, степени его компенсации и возможности коррекции уровня глюкозы в крови после операции.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопической холецистэктомии в условиях поликлиники стали диагностированный у пациентов холедохолитиаз, механическая желтуха в анамнезе, холецистопанкреатит, а также острый холецистит, особенно при длительности заболевания более 48 ч.

При спаечной болезни брюшной полости мы не оперировали пациентов с подозрением на обширный спаечный процесс (IV степени), острую спаечную кишечную непроходимость, с наличием самостоятельно закрывшихся кишечных свищей в анамнезе.

При бандажировании желудка были исключены из исследования пациенты, которым не исполнилось 18 лет, лица с длительными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, имевшие цирроз печени с портальной гипертензией, хронический панкреатит, алкоголизм, наркоманию, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и кортикостероидов, а также спаечную болезнь IV степени после операций на органах брюшной полости, аутоиммунные заболевания со-единительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия), острые и хронические инфекционные заболевания, которые могли увеличить риск развития инфекционных осложнений.

Социальными противопоказаниями считали одинокое проживание пациента, отсутствие телефона, неудовлетворительное санитарное состояние в квартире, эмоциональную неустойчивость и низкую комплаентность пациента, отдаленность проживания.

Особое значение имели отбор больных, уточнение показаний и противопоказаний к проведению лапароскопического оперативного вмешательства, что особенно важно в стационарзамещающих условиях. Тактику при подготовке больных к лапароскопической операции продемонстрируем на примере лечения пациентов с паховыми грыжами. При использовании трансабдоминальной преперитонеальной пластики (ТАРР) внимание уделяли не столько виду грыжи и двусторонности поражения, сколько общему состоянию пациента, наличию хронических сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода.

Частота и характер сопутствующих заболеваний у больных грыжами паховой локализации представлены в табл. 2.

У некоторых пациентов имелось сочетание различных заболеваний, поэтому число случаев выявленной сопутствующей патологии не соответствует фактическому числу оперированных больных.

Распределение больных по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) представлено в табл. 3.

В целом решающее значение в определении противопоказаний к выполнению операции в стационар-замещающих условиях имели не объем, длительность вмешательства и возраст больного, а наличие сопутствующих медицинских и социальных ограничений, не позволявших надлежащим образом обеспечить эффективное, безопасное хирургическое лечение больного в условиях поликлиники.

Техника выполнения операций была стандартная, однако имелись особенности. Лечение паховых грыж с помощью эндовидеоскопической техники проведено у 150 пациентов. Косые паховые грыжи были у 48, прямые — у 102, правосторонние — у 66, левосторонние — у 54, двусторонние — у 30 пациентов. Применяли ТАРР с имплантацией сетчатых протезов Ultrapro («Ethicon») и Parietenlight («Covidien») размером 15×10 см с их фиксацией герниостеплером Protak и перитонизацией брюшиной эндошвом. Для профилактики местных осложнений большое значение имели максимально бережная препаровка тканей и тщательный гемостаз. В связи с этим для диссекции тканей и осуществления гемостаза при выделении грыжевого мешка использовали радиоскальпель Сургитрон. У 30 пациентов выполнена двусторонняя ТАРР, которая позволила закрыть область образования прямой, косой паховых грыж сетчатым имплантатом.

У 18 пациентов с желчнокаменной болезнью при выраженной капиллярной кровоточивости из ложа удаленного желчного пузыря применили аргоноплазменную коагуляцию, позволившую быстро и эффективно остановить кровотечение.

При спаечной болезни брюшной полости использовали предварительное ультразвуковое картирование передней брюшной стенки, что позволило избежать повреждения кишки и сальника во время введения первого троакара. Спайки вблизи кишки разделяли остро, без использования даже биполярной коагуляции. Отказ от электрокоагуляции был обоснован единичным случаем перфорации тонкой кишки, наступившей через 6 ч после операции на фоне электрического ожога ее стенки. Интраоперационное использование эндоскопического ультразвукового датчика в 25 случаях при выраженном спаечном процессе позволило эффективно различать органы брюшной полости.

При операциях в зоне пищеводно-желудочного перехода тщательная и достаточная мобилизация пищевода, ножек диафрагмы и дна желудка позволила отказаться от применения сетчатых имплантатов и выполнить полноценную пластику местными тканями. При этом сохраняли целостность блуждающих нервов с обязательным визуальным контролем. Это предупредило развитие нарушений эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде. Особое внимание уделили предоперационному выявлению пациентов с «коротким» пищеводом. Эти больные были направлены в круглосуточный стационар.

Использование противоспаечного геля позволило избежать спаечную кишечную непроходимость во всех случаях. Мы всегда устанавливали силиконовый дренаж в зону оперативного вмешательства. Это не привело к усилению спаечного процесса, однако позволило контролировать возможность развития ранних послеоперационных осложнений. Введение наропина в места проколов передней брюшной стенки, особенно в зоне стояния дренажа, позволило уменьшить болезненные ощущения после операции и раньше активизировать больного.

Большое значение в эффективности примененных технологий имело ускоренное восстановление пациентов после хирургического вмешательства, которое обеспечивалось использованием разработанных мультимодальных периоперационных реабилитационных программ.

В хирургическом дневном стационаре лечащим врачом оперированного больного являлся анестезиолог-реаниматолог, поэтому его роль перестала ограничиваться собственно анестезией и контролем послеоперационной боли, но расширилась на весь период до выписки на домашнее лечение. Это обеспечило полную преемственность в различные периоды лечения больного.

Принципами быстрого восстановления пациентов стали следующие:

— оптимизация предоперационного сопровождения — важность деонтологического аспекта, оценка и коррекция сопутствующих патологий;

— оптимизация интраоперационного периода — минимизация хирургического стресса за счет комплексного щадящего анестезиологического обеспечения, адекватного выбора уровней обезболивания;

— оптимизация послеоперационного периода — адекватное обезболивание на основе мультимодального подхода с максимально ранней активизацией оперированного больного.

Важным оказался дифференцированный подход к анестезии и послеоперационной аналгезии при различных заболеваниях хирургического профиля. Особенностями при лапароскопических операциях явились: включение в премедикацию НПВП и дозированной седации, тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) через ларингеальную маску (Supremе), послеоперационное обезболивание — парацетамол + НПВП с редким добавлением нефопана или габапентина.

Применив эти методы обезболивания у оперированных больных в амбулаторных условиях, мы пришли к следующим выводам:

— применение многокомпонентой анестезии обес-печивает адекватное и оптимальное обезболивание при выполнении операций в стационарзамещающих условиях;

— сбалансированный (мультимодальный) подход при лечении послеоперационной боли, комбинированное использование НПВП и регионарных блокад, воздействующих на разные уровни и механизмы формирования боли, являются наиболее эффективным методом аналгезии;

— эффективное обезболивание способствует комфортному пребыванию пациента в палате после операции, улучшает прогноз результатов самой операции, служит профилактикой послеоперационных осложнений, а также значительно улучшает качество жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) проводили в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» (2010). Все пациенты получали профилактическую антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан) за 12 ч или таблетированными прямыми антикоагулянтами (эликвис) за 24 ч до операции. В послеоперационном периоде при устойчивом гемостазе антикоагулянтную терапию начинали проводить не ранее чем через 6 ч после операции. Продолжительность антикоагулянтной терапии составила в среднем 7 сут. Важным элементом профилактики послеоперационных осложнений, в том числе ВТЭО, стала лечебная физкультура. Перед операцией все наши пациенты были консультированы врачом ЛФК, который обучал больного упражнениям лечебной физкультуры, необходимым в после-операционном периоде. Через 2—3 ч после операции в палате хирургического дневного стационара с пациентом работал инструктор ЛФК, который контролировал правильность и объем выполняемых упражнений.

Мы изучили результаты лечения пациентов с использованием эндовидеоскопической техники. Показательными являются результаты лечения больных с паховыми грыжами. Тяжелых интра- или после-операционных осложнений (повреждение сосудов, перфорация стенки кишечника, острая кишечная непроходимость, острая задержка мочи, пневмония), конверсии в открытое вмешательство при неудаче лапароскопического доступа, на которые указывали многие авторы [2, 17] и др., мы не отметили.

Общее число менее значимых ранних осложнений (формирование ложных кист и гематом семенного канатика, орхоэпидидимит, отек мошонки и яичка) выявлены у 7,1% больных, что сопоставимо с данными других авторов [18] и др.

В группе операций с применением ТАРР осложнения встретились в 3,33% случаев: гематома, серома по ходу семенного канатика — в 4, отек мошонки и оболочек яичка — в 1. В первую очередь отмечены ложная киста семенного канатика в 2,67% случаев и отек мошонки в 0,67%.

Оценку отдаленных результатов эффективности методов пластики пахового канала проводили в сроки от 6 мес до 3 лет как при непосредственном осмот-ре пациентов, так и по результатам телефонного опроса (табл. 4).

Рецидивы грыжи любой локализации, в том числе и наиболее часто встречающейся паховой, являются актуальной проблемой хирургии, так как их причины недостаточно изучены, что не позволяет проводить эффективные профилактические мероприятия и вести разработку безрецидивных методов пластики при первичных операциях и методов хирургического лечения рецидивных форм паховой грыжи. Частота рецидивов составила 0,67%.

Проанализированы выполненные симультанные операции у 314 больных по поводу сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний. На основании проведенного исследования представляется необходимым выделить организационно-методическое и лечебно-профилактическое направления, необходимые при выполнении симультанной операции. Без должного внимания к организации данных направлений безопасное выполнение симультанных операций не представляется возможным.

Организационно-методические мероприятия включали осуществление симультанных операций на базе многопрофильного хирургического дневного стационара, который обеспечивал выполнение всего спектра открытых и эндовидеохирургических операций при различной хирургической патологии, определенной для стационарзамещающих условий.

Все врачи, участвующие в операции, имели опыт «открытых» и эндовидеохирургических вмешательств, желательным являлось создание постоянной хирургической бригады для подобных вмешательств. Отбор пациентов на симультанную операцию осуществлялся совместно заинтересованными специалистами (хирург, гинеколог, анестезиолог и др.), при этом специалисты хирургического профиля обладали опытом выполнения всего спектра вмешательств в своей области.

Симультанные операции были противопоказаны больным старше 65 лет, III—IV классов тяжести состояния по ASA, значительной или высокой степени риска по МНОАР, особенно при повышенном риске по клиническим индексам L. Goldman (3—4-й классы) и A. Detsky (2—3-й классы). Симультанные операции были выполнены 210 пациенткам по поводу хирургических и гинекологических заболеваний. Возраст пациенток колебался от 26 до 44 лет (средний возраст 30,8±1,6 года).

Наиболее часто встречающимися сочетанными заболеваниями были гинекологическая патология и хронический калькулезный холецистит — в 68 случаях; грыжи брюшной стенки различной локализации (паховая, послеоперационная) — в 49; хронический аппендицит — в 31; хронический геморрой — в 25; варикозная болезнь вен нижних конечностей — в 19; спаечная болезнь малого таза I—II степени — в 18; фиброаденома молочной железы — в 28 случаях.

Сравнительная оценка одноэтапных и симультанных операций показала, что при правильном индивидуальном подборе больных с сочетанной патологией, адекватной предоперационной подготовке пациентов, с учетом компенсаторных возможностей организма и уменьшением степени операционного риска, индивидуализированным выбором метода и объема операции увеличение объема вмешательства не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений, ведет к значительной экономии финансовых средств как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе.

Наш опыт выполнения симультанных операций у больных с сочетанной хирургической и гинекологической патологией показал актуальность внедрения симультанных видеолапароскопических вмешательств в стационарзамещающих условиях. Это обусловлено возрастающим числом больных с сочетанной патологией, находящихся на лечении в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях. При этом выполнение симультанных видеолапароскопических операций не приводило к увеличению количества интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами и не сопровождалось большими техническими сложностями, а только обусловило несколько большую их продолжительность (в среднем на 20,6±1,5 мин). Последнее, по нашему мнению, не имеет решающего значения на данном этапе развития анестезиологии и реаниматологии. Кроме того, мы не выявили достоверных различий по течению раннего послеоперационого периода и напряженности функциональных систем организма.

Преимущества симультанных операций неоспоримы: одновременно излечиваются два или три хирургических заболевания; предупреждается прогрессирование или тяжелое осложнение заболевания, оперативное лечение которого откладывалось бы на более поздний срок; устраняется риск повторного оперативного вмешательства, а также повторного наркоза и его осложнений; устраняются у пациентов повторные стрессовые реакции; отпадает необходимость в повторном обследовании и предоперационной подготовке; сокращается время суммарного пребывания больного в стационаре и последующего лечения.

Таким образом, симультанные лапароскопические операции в стационарзамещающих условиях являются перспективным направлением развития хирургии. Они позволяют с минимальной травматичностью избавить больного от двух или нескольких заболеваний, не прибегая к повторным операциям. При этом достигается высокий медико-социальный эффект. Эти операции могут с успехом применяться в условиях поликлиники, но, как показал накопленный опыт, для их реализации необходимо внедрение специальных подходов к организации такого вида хирургической помощи.

Подтверждением обоснованности и адекватности указанных принципов ведения больных в стационарзамещающих условиях служит следующий клинический пример.

Пациентка Н., 53 лет, обратилась к гинекологу для контрольного обследования. В течение предыдущих 3 лет наблюдалась по поводу кисты правого яичника. При УЗИ органов малого таза выявлено увеличение размеров кисты правого яичника с 2,0 до 2,8 см, появление в ее полости пристеночного компонента, что явилось показанием к оперативному лечению в условиях хирургического дневного стационара. Получено согласие пациентки. Назначено предоперационное обследование: анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов живота, эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ультразвуковая допплерография (УЗГД) вен нижних конечностей, осмотр терапевтом, врачом лечебной физкультуры. По данным обследования в просвете желчного пузыря обнаружены множественные конкременты от 0,5 до 1,0 см, утолщение стенки до 4 мм. Признаков гипертензии в печеночных и внепеченочных протоках не выявлено. По данным УЗДГ, имелись несостоятельность остиального клапана слева, рефлюкс по большой подкожной вене (БПВ) до верхней трети голени. Размер БПВ у устья составил 11 мм, по ходу вены имелись надклапанные расширения. Кроме того, выявлены несостоятельные перфорантные вены обеих голеней, расширенные притоки БПВ на обеих нижних конечностях. Пациентка осмотрена совместно гинекологом и хирургом. С учетом отрицательной динамики характеристик кисты правого яичника, наличия камней в желчном пузыре, варикозно-расширенных вен обеих нижних конечностей пациентке предложено симультанное оперативное лечение в объеме: лапароскопическая холецистэктомия, цистэктомия правого яичника, комбинированная флебэктомия (кроссэктомия, радиочастотная ствола БПВ слева, перевязка перфорантных вен и минифлебэктомия на обеих нижних конечностях). Сопутствующей патологии, препятствующей выполнению операции в хирургическом дневном стационаре, не выявлено. Письменное согласие пациентки получено. В ходе консультации врача лечебной физкультуры с пациенткой был разучен комплекс упражнений, направленный на восстановление в послеоперационном периоде функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, лимфовенозного оттока из нижних конечностей. В ходе пред-операционного осмотра анестезиологом был определен показатель шкалы анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (ASA), который составил 3. Запланирована ТВА с ИВЛ через ларингеальную маску (Supremе) в сочетании с про-дленной эпидуральной анестезией на уровне Th_VIII—Th_IX с краниальным направлением катетера, использованием 10 мл 0,75% маркаина. В ходе операции план анестезии был выполнен. Длительность анестезии: лапароскопический этап — 72 мин, этап флебэктомии — 44 мин. Было использовано 0,3 мг раствора фентанила (на лапароскопическом этапе операции), в дальнейшем обезболивание достигалось продленной эпидуральной анестезией. Показатель BIS поддерживался на уровне 40—45%. Всего внутривенно введено 1100 мл кристаллоидных растворов, подогретых до температуры 37 °C на установке Сахара-2. Во время лапароскопического этапа проводилась прерывистая пневмокомпрессия аппаратом SCD-70. Поддержание температурного режима тела больной осуществлялось с помощью установки Астопад.

Первым этапом была выполнена лапароскопическая холецистэктомия от шейки с раздельным клиппированием пузырного протока и пузырной артерии. Отмечалась кровоточивость из мелких сосудов ложа желчного пузыря, поэтому раневую поверхность печени обработали аргоноплазменной коагуляцией. Для сохранения герметичности троакарных отверстий желчный пузырь не удаляли из брюшной полости, разместили за маткой. Следующим этапом выполнили вылущивание кисты из ткани правого яичника. Адекватный гемостаз достигали биполярной коагуляцией. Желчный пузырь и кисту извлекли из брюшной полости через троакарное отверстие в эпигастрии. Для профилактики спаечного процесса раневые поверхности печени и яичника обработали противоспаечным барьером Мезогель 40 мл. В малый таз и подпеченочное пространство подвели два силиконовых дренажа, которые были удалены через 6 ч после операции. Троакарные раны ушиты апоневротической иглой по Berci. Следующим этапом выполнена кроссэктомия слева, под ультразвуковым контролем радиочастотный зонд введен ретроградно до верхней трети голени через отсеченную БПВ у устья. После туменесценции по ходу БПВ 600 мл изотонического раствора натрия хлорида выполнена ее радиочастотная абляция. Перфорантные вены, отмеченные на предоперационной маркировке, перевязаны, расширенные притоки БПВ на обеих нижних конечностях удалены через микропроколы кожи по Мюллеру. Спиртовое бинтование конечностей. Надет трикотаж 2-го класса компрессии.

В послеоперационном периоде осуществлялась продленная эпидуральная аналгезия путем введения 0,2% раствора наропина посредством инфузионной помпы. Восстановление когнитивных функций наступило через 2 ч, движения ног в полном объеме восстановились через 3 ч после операции, что позволило подниматься больной с кровати, двигаться по палате. В этот период инструктор ЛФК провела занятие с пациенткой в течение 30 мин по заранее изученной программе. Через 19 ч после операции пациентка была активна, выпила 300 мл воды и чая, отмечала небольшую болезненность в области троакарных ран, левой паховой области. Выполнена смена повязок на передней брюшной стенке и в левой паховой области. Через 20 ч после операции пациентка санитарным транспортом доставлена домой. Лечащий врач связывался с больной по телефону 2 раза в день. На 3-и сутки выполнена перевязка. Швы сняты на 6-е сутки. Осложнений в послеоперационном периоде мы не выявили. Срок нетрудоспособности составил 11 дней.

Таким образом, применение разработанных показаний и противопоказаний к выполнению операций в поликлинике позволило надлежащим образом и с минимальным числом осложнений прооперировать большую категорию пациентов, которые ранее направлялись в стационары, при этом 11% больных было обоснованно отказано в выполнении вмешательства в поликлинике. Они были направлены в круг-лосуточные стационары.

Выработка показаний и противопоказаний к выполнению операций в стационарзамещающих условиях и внедрение их в повседневную практику обес-печили значительное повышение уровня оказания медицинской помощи в поликлинике врачами различных хирургических специальностей, обеспечили снижение частоты послеоперационных осложнений и длительности восстановительного периода, значительно повысили качество жизни оперированных больных и позволили тиражировать использование данных технологий в других лечебных учреждениях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Н. Лебедев, А.Н. Шихметов

Сбор и обработка материала — А.Н. Шихметов, А.М. Задикян, А.А. Пазычев

Статистическая обработка — А.М. Задикян

Написание текста — А.Н. Шихметов, А.А. Пазычев

Редактирование — Н.Н. Лебедев

Participation of authors:

Concept and design of the study —N.N. Lebedev, A.N. Shikhmetov

Data collection and processing — A.N. Shikhmetov, A.M. Zadikyan, A.A. Pazichev

Statistical processing of the data —A.M. Zadikyan

Text writing — A.N. Shikhmetov, A.A. Pazichev

Editing — N.N. Lebedev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Шихметов Александр Низамеддинович — e-mail: shikhmetov@gmail.com; e-mail: shikalen@medgaz.gazprom.ru