Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Самсонян Э.Х.

Больница Центросоюза Российской Федерации, Москва, кафедра эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Емельянов С.И.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Уварова О.В.

Больница Центросоюза Российской Федерации, Москва, Россия

Вторичная профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода посредством применения модифицированной методики эндоскопического лигирования

Авторы:

Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Уварова О.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2): 34‑42

Просмотров: 811

Загрузок: 16

Как цитировать:

Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Уварова О.В. Вторичная профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода посредством применения модифицированной методики эндоскопического лигирования. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):34‑42.
Samsonyan EKh, Kurganov IA, Bogdanov DIu, Emel'ianov SI, Uvarova OV. Secondary prevention of esophageal varicose veins bleeding by means of modified endoscopic ligation technique. Endoscopic Surgery. 2018;24(2):34‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824234

?>

В настоящее время лечение и профилактика осложнений портальной гипертензии, в частности кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, остаются одной из сложных и актуальных задач современной медицины, несмотря на многообразие предлагаемых разновидностей оперативных вмешательств [1, 2].

На сегодняшний день малоинвазивные эндоскопические оперативные вмешательства доказали свою надежность, малотравматичность и эффективность при лечении и профилактике кровотечения из ВРВ пищевода. Наиболее эффективным вмешательством среди них является эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода [3—5].

В основе эндоскопического лигирования ВРВ пищевода лежит методика лигирования вен при помощи латексных колец. Показаниями к эндоскопическому лигированию являются ВРВ пищевода III степени как с целью профилактики первого эпизода кровотечения (первичная профилактика), так и профилактики рецидива кровотечения (вторичная профилактика), а также при возможности для остановки продолжающегося кровотечения из ВРВ пищевода [6, 7]. Эндоскопическое лигирование в срочном порядке выполняется у больных, госпитализированных с клинической и эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения из ВРВ пищевода. Больным с продолжающимся кровотечением выполняется эндоскопическое лигирование при выявлении источника кровотечения и хорошем операционном обзоре, в противном случае лигирование проводится в «холодном» периоде, т. е. после достижения гемостаза с помощью зонда Блэкмора [2, 8].

При стандартной методике эндоскопического лигирования латексные кольца на ВРВ накладываются по спирали, в шахматном порядке, начиная с кардиоэзофагеального перехода выше зубчатой линии и до верхней трети пищевода, до полного спадения варикозных вен. За 1 сеанс используют от 8 до 12 латексных колец в зависимости от степени выраженности ВРВ. Важно знать при этом, что первая лигатура накладывается на источник кровотечения, а затем лигируются остальные варикозные вены [9—11].

Считается, что эндоскопическое лигирование ВРВ характеризуется меньшей частотой осложнений и технически проще, чем другие малоинвазивные эндоскопические вмешательства, но возникающие при данном вмешательстве осложнения не менее опасны и могут значительно снизить качество жизни пациентов [12, 13]. Частыми осложнениями эндоскопического лигирования являются: реакция на латекс как на инородное тело (общая гипертермия), болевой синдром и дисфагия в раннем послеоперационном периоде. Данные осложнения могут длительно сохраняться и вызывать выраженный дискомфорт у некоторых пациентов, тем самым снижая качество жизни. Самым серьезным осложнением эндоскопического лигирования ВРВ считается постлигатурное кровотечение в раннем послеоперационном периоде [14], а также кровотечение из язв, возникших после отхождения некротизированных узлов на 6-е сутки, встречающееся в 7—8% случаев [15]. Еще одно значимое осложнение — рубцовая стриктура пищевода, которая чаще возникает при неправильной технике лигирования и встречается относительно редко — у 0,5—5,0% пациентов. Кроме того, в 30—35% случаев после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода при контрольном исследовании через 1 мес диагностируются ВРВ желудка, чаще 1-го и/или 2-го типа, которые могут явиться источником кровотечения при расположении в кардиальном и субкардиальном отделах желудка либо в зоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [13].

Учитывая вышеперечисленные недостатки стандартной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, мы внедрили в клиническую практику модифицированную методику, основанную на принципе «1 кольцо на 1 венозный ствол». Данная операция отличается от стандартной методики лигирования тем, что на один варикозно-расширенный венозный ствол в пищеводе накладывается одна латексная лигатура, не затрагивая верхнюю и практически всю среднюю треть пищевода. Таким образом, накладывается 3—4 лигирующих кольца на нижнюю треть и дистальный сегмент средней трети пищевода. В частности, данная методика применялась нами в качестве меры вторичной профилактики кровотечения из ВРВ пищевода у пациентов, имевших в анамнезе один или несколько эпизодов кровотечения.

Цель исследования — отработать оптимальную оперативную технику модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода с целью вторичной профилактики кровотечения, а также у больных с клинико-эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения на фоне цирроза печени; провести сравнительный анализ результатов применения модифицированной методики эндоскопического лигирования и стандартного варианта данной операции; оценить непосредственные и отдаленные результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода как меры вторичной профилактики кровотечения.

Материал и методы

Нами были изучены результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода как меры вторичной профилактики кровотечения у 75 пациентов, оперированных с 2015 по 2017 г. В основную (исследуемая) группу вошли 39 пациентов, которым эндоскопическое лигирование было выполнено по модифицированной методике. Контрольную группу составили 36 пациентов, которым эндоскопическое лигирование было выполнено по стандартной методике.

В нашем исследовании мы строго соблюдали показания к выполнению эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, описанные в Национальных клинических рекомендациях по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [16].

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода проводилось пациентам с циррозом печени разной этиологии с функциональным классом, А (компенсированный цирроз), либо классом В (субкомпенсированный цирроз) по Child—Pugh, осложненным синдромом внутрипеченочной портальной гипертензии. Во всех случаях пациенты имели в анамнезе 1 эпизод кровотечения или более, что обосновывало проведение вторичной профилактики кровотечения из ВРВ пищевода. При этом имели место сопутствующие осложнения, ассоциированные с циррозом печени (гипоальбуминемия, секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести, печеночная энцефалопатия, анемия различной степени тяжести).

Критериями включения пациентов в данное исследование служили: ВРВ пищевода III степени, наличие хотя бы одного эпизода кровотечения из ВРВ пищевода в анамнезе (давность кровотечения не имела значения), отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства. Критериями исключения были: внепеченочная портальная гипертензия различной этиологии; декомпенсированный цирроз печени (класс С по Child—Pugh); сопутствующее ВРВ желудка 2—4-го типа; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ больного от контрольного обследования.

В предоперационном периоде все пациенты были подвергнуты комплексному стационарному обследованию и лечению в условиях отделения гепатологии, а также проходили предоперационную подготовку. В обязательном порядке всем пациентам выполнялась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) как «золотой стандарт» диагностики ВРВ пищевода и желудка.

Для анализа результатов исследования мы применяли соответствующие статистические методики. С целью определения значимости различий качественных показателей (частота развития осложнений, дисфагии и т. д.) мы использовали расчет критерия χ2 по методике четырехпольных таблиц. С целью определения статистической значимости различий количественных показателей (уровень альбумина, индекс MELD, среднее количество колец, наложенных на ВРВ, и т. д.) мы использовали расчет t-критерия Стьюдента и доверительных интервалов для вероятности 95%.

Перед выполнением оперативного вмешательства оценивали основные предоперационные показатели в группах сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Основные предоперационные показатели в группах сравнения Примечание. * — Различия статистически значимы при p<0,05.

Как видно по данным, представленным в табл. 1, обе изучаемые группы оказались однородны по всем изучаемым параметрам (во всех случаях различия оказались статистически незначимыми). Средний возраст оперированных пациентов был чуть больше 54 лет, самому молодому больному был 31 год, а самому старшему — 74 года. В основном преобладали пациенты (48 случаев; 64,0%) с циррозом печени HCV-этиологии, в остальных случаях (27 пациентов; 36,0%) наблюдался цирроз печени неинфекционного генеза: в исходе неалкогольного стеатогепатита (9 пациентов; 12,0%), токсической этиологии (12 случаев; 16,0%), первичный билиарный цирроз печени (3 пациента; 4,0%), цирроз печени неясного генеза (3 случая; 4,0%).

В нашем исследовании мы использовали трехстепенную классификацию А.Г. Шерцингера (1986): I степень ВРВ пищевода — варикозные вены расширены до 3 мм в диаметре; II степень — вены от 3 до 5 мм в диаметре; III степень — вены более 5 мм в диаметре. Эндоскопическое лигирование проводилось пациентам с ВРВ пищевода III степени. Кроме того, у 18 (24,0%) пациентов имели место сопутствующие ВРВ желудка I типа (гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка).

В предоперационном периоде оценивалось функциональное состояние печени по классификации Child—Pugh для определения тяжести состояния больного и определения терапевтической тактики, подготовки к операции. Уровень общего билирубина варьировал от 6,8 до 48,1 мкмоль/л; уровень альбумина — от 31 до 49 г/л; уровень протромбина — от 40 до 112%; асцит наблюдался у 13 (17,3%) пациентов; явления печеночной энцефалопатии — у 62 (82,7%). В итоге с компенсированным циррозом печени (с функциональным классом, А по Child—Pugh) был 21 (28,0%) пациент, а с субкомпенсированным циррозом печени (функциональным классом В по Child‒Pugh) были 54 (72,0%).

Кроме того, определяли индекс MELD (Model of End Stage Liver Diseases), который составил 6—13.

В нашем исследовании у подавляющего большинства пациентов (68 пациентов; 90,7%) отмечалась секвестрационная тромбоцитопения. Легкая степень тяжести тромбоцитопении наблюдалась у 19 (27,9%) больных, средняя степень тяжести — у 23 (33,8%), тяжелая степень — у 26 (38,2%). Анемия, чаще постгеморрагическая, зафиксирована у 64 (85,3%) больных, из которых у 24 (37,5%) наблюдалась легкая степень тяжести, у 31 (48,4%) — средняя степень тяжести и у 9 (14,1%) — тяжелая степень тяжести.

Среднее количество эпизодов кровотечения из ВРВ пищевода в исследуемой группе составило 1,48±0,57 эпизода, в контрольной — 1,43±0,61 эпизода, что не составило статистически значимой разницы (p>0,05). В целом минимальное количество эпизодов кровотечения было равно 1, максимальное — 3. Средний период с момента последнего кровотечения из ВРВ пищевода составил в исследуемой группе 1,11±1,34 мес, в контрольной — 1,18±1,42 мес (p>0,05). Наименьший период с момента кровотечения равнялся 3 дням, а наибольший — 1 году.

Всем пациентам с эпизодом кровотечения из ВРВ пищевода в анамнезе или с клинико-эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения в обязательном порядке выполнялась диагностическая ЭГДС. Определялась степень выраженности ВРВ пищевода, а также вероятный источник кровотечения, если его удавалось визуализировать (см. рис. 1).

Рис. 1. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия при ВРВ пищевода III степени (стрелкой помечен дефект слизистой венозной стенки как вероятный источник состоявшегося кровотечения из ВРВ пищевода).

Эндоскопическое лигирование проводили натощак. За 30 мин до вмешательства пациентам проводилась премедикация, затем местная анестезия глотки.

Эндоскопическое лигирование проводилось с помощью многозарядного эндоскопического лигатора (по Z. Saeed, производства компании «Wilson-Cook»), имеющего в наборе 6—10 латексных колец. Лигатор (дистальный цилиндр с предзаряженными на нем латексными кольцами) надевался на дистальный конец эндоскопа и с помощью специальной тонкой нити, проведенной через биопсийный канал, связывался с винтом-рукояткой, при помощи которой осуществлялось сбрасывание лигирующих колец. К лигатору в комплекте прилагается специальная широкопросветная игла для промывания просвета дистального цилиндра.

Оперативная техника лигирования ВРВ пищевода. Перед операцией готовилось многозарядное эндоскопическое устройство. Пациент на операционном столе располагался на левом боку. При выполнении модифицированной методики лигирования для улучшения операционного обзора до начала операции мы сбрасывали 4 лигирующих кольца вхолостую.

Первым этапом эндоскоп с дистальным цилиндром на конце проводили в пищевод через глоточное кольцо, ощущая при этом естественное сопротивление. Так как дистальный цилиндр обеспечивает «туннельный» обзор, то осмотр желудка в таких условиях нецелесообразен и неинформативен.

Эндоскоп подводили к кардиоэзофагеальному переходу с минимальной инсуффляцией воздуха и начинали оперативное вмешательство выше зубчатой линии в большинстве случаев. Исключением были пациенты с дополнительными ВРВ желудка I типа — эндоскопическое лигирование у этих пациентов начинали на уровне зубчатой линии. Далее выбирали либо самый расширенный варикозный ствол и с более выраженными маркерами кровотечения, либо, если это удавалось, находили источник состоявшегося кровотечения — на него накладывалась первая латексная лигатура. Эндоскоп позиционировался на 12 ч по отношению к выбранному варикозно-расширенному стволу. Затем выбранный варикозный узел аспирировали в дистальный цилиндр, более чем на половину его высоты и с целью лучшей и быстрой аспирации выполняли движения «вперед—назад» дистальным концом эндоскопа. При этом мы избегали чрезмерной аспирации варикозного узла, чтобы предотвратить попадание слизистой оболочки в биопсийный канал эндоскопа. На высоте аспирации поворотом винта-рукоятки по часовой стрелке сбрасывали латексную лигатуру на шейку варикозно-расширенного узла. Далее подача воздуха возобновлялась и путем подтягивания эндоскопа освобождался лигированный узел из дистального цилиндра.

При выполнении модифицированной методики эндоскопического лигирования мы сбрасывали латексные кольца по спирали, в шахматном порядке, во избежание формирования рубцовой стриктуры пищевода, по 1 кольцу на 1 варикозно-расширенный ствол, не затрагивая при этом верхней трети, а иногда и начального сегмента средней трети пищевода (см. рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода по модифицированной методике (первая лигатура наложена на источник состоявшегося кровотечения).

В зависимости от количества варикозно-расширенных стволов сбрасывали 3—4 лигирующих кольца, при этом вышележащий ствол чаще спадался полностью, однако имели место случаи неполного спадения венозного ствола на момент окончания процедуры. В любом из перечисленных случаев пациентов оставляли под динамическим наблюдением с контролем эндоскопической картины через 1 мес.

При выполнении эндоскопического лигирования по стандартной методике мы сбрасывали несколько лигатур на 1 варикозно-расширенный ствол, затрагивая пищевод на всем протяжении до верхней его трети. Таким образом, при стандартной методике лигирования в зависимости от степени выраженности ВРВ пищевода накладывалось от 5 до 10 лигатур.

Результаты

Непосредственные результаты оперативных вмешательств приведены в табл. 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств в исследуемых группах при проведении вторичной профилактики кровотечения из ВРВ пищевода Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * — различия статистически значимы при p<0,05, высокозначимы при p<0,01.

Среднее время эндоскопических операций, выполненных по модифицированной методике, составило 8,2±0,9 мин, а по стандартной методике — 19,3±3,7 мин, что оказалось статистически значимым различием (p<0,05) и объясняется количеством наложенных лигатур на ВРВ пищевода: 3,1±0,3 кольца в среднем в исследуемой группе и 7,8±1,7 кольца — в контрольной группе (p<0,05).

Через 4 ч после операции больным разрешалось пить только холодную воду, а со 2-х суток — потреблять протертую либо жидкую пищу. Учитывая, что на 6—7-е сутки происходит отхождение некротизированных лигатур и на их месте возникают поверхностные язвы, которые могут служить источником кровотечения, мы считаем целесообразным наблюдение и лечение пациентов в стационаре в течение 7—10 дней. В связи с этим срок госпитализации пациентов в исследуемой и контрольной группах был равен соответственно 9,2±1,6 и 9,6±2,9 сут, что составило статистически незначимую разницу (p>0,05).

Все выявленные нами осложнения возникали в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационных осложнений не отмечено.

В контрольной группе у 2 (5,5%) пациентов развилось кровотечение в 1-е сутки после операции. В 1 случае кровотечение было обусловлено соскальзыванием лигатуры. Гемостаз был достигнут с помощью установки зонда Сенгстакена—Блэкмора и консервативных мероприятий. В другом случае, при экстренной ЭГДС, было выявлено капельное подтекание крови из-под основания лигированного узла, в связи с чем был выполнен эндоскопический гемостаз — паравазальное склерозирование данной области 1% раствором этоксисклерола, а также проведена консервативная гемостатическая терапия с положительным эффектом.

Другие осложнения, выявленные у 5 (12,8%) пациентов в исследуемой группе и у 25 (69,4%) в контрольной группе, были связаны с лихорадкой — общей реакцией организма на наличие инородного тела в пищеводе (латексное кольцо).

Таким образом, различия в частоте выявленных в раннем послеоперационном периоде осложнений оказались статистически высокозначимыми (p<0,01). Используемая нами модифицированная методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода снизила частоту их развития в 5,8 раза.

Статистически высокозначимыми оказались и различия в частоте возникновения дисфагии — у 8 (17,9%) пациентов в исследуемой группе и у 31 (86,1%) — в контрольной группе (p <0,01), а также в развитии выраженного болевого синдрома — у 5 (12,8%) в исследуемой группе и у 29 (80,6%) — в контрольной группе (p<0,01). Такое различие обусловлено тем, что при стандартной методике лигирования, применяемой в контрольной группе, накладывалось большое количество латексных лигатур на варикозные узлы верхней трети пищевода, тем самым вызывая дискомфорт при глотании, а также загрудинные боли, снижая послеоперационные показатели качества жизни пациентов, чаще всего, в течение первых 3 сут. Применяемая нами модифицированная методика эндоскопического лигирования позволила снизить частоту развития дисфагии в 4,8 раза, выраженного болевого синдрома — в 6,2 раза.

Для оценки отдаленных результатов выполненной операции, а также решения вопроса о повторном лигировании, всем пациентам через 1 мес после операции выполнялись контрольная ЭГДС и комплексное обследование (табл. 3).

Таблица 3. Результаты проведенных оперативных вмешательств в исследуемых группах через 1 мес после выполнения операции

Важно, что все наши пациенты находились под динамическим наблюдением хирурга и гепатолога, соблюдая данные им рекомендации. Пациентам назначались препараты группы β-блокаторов под контролем пульса в пределах 60—66 уд/мин; в обязательном порядке назначалась антисекреторная терапия; дополнительно проводилась гепатопротекторная и противоанемическая терапия. Через 1 мес после выписки из стационара пациентам выполнялось лабораторное и инструментальное обследование.

Различия в средней степени выраженности ВРВ пищевода через 1 мес после операции в исследуемой (1,18±0,36) и контрольной (1,23±0,37) группах оказались статистически незначимыми (p>0,05) (см. рис. 3, 4).

Рис. 3. ЭГДС-контроль через 1 мес после лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике (верхняя и средняя треть пищевода).
Рис. 4. ЭГДС-контроль через 1 мес после лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике (нижняя треть пищевода и эзофагокардиальный переход).

При контрольной ЭГДС через 1 мес после оперативного вмешательства у 3 (7,7%) пациентов в исследуемой группе и у 15 (41,7%) в контрольной группе были выявлены ВРВ желудка I типа (p<0,01). Мы объясняем различия тем, что наложение большего количества лигатур в контрольной группе на венозные стволы в пищеводе, в частности на всем его протяжении, вызывало практически полное перекрытие венозного кровоснабжения, что препятствует адекватному оттоку крови из вен желудка в вены средней и верхней трети пищевода. В результате возникал больший приток крови к желудку с образованием ВРВ желудка. Таким образом, применяемая нами модифицированная методика лигирования уменьшила частоту возникновения ВРВ желудка в 5,4 раза.

Считаем, что, применяя модифицированную методику наложения латексных лигатур в области нижнего и дистального сегмента средней трети пищевода, мы сохраняем частичный коллатеральный отток крови из вен желудка в вены верхней и средней трети пищевода, тем самым уменьшая риск образования ВРВ желудка. Учитывая, что в верхней и средней трети пищевода толщина и эластичность венозной стенки больше, чем в нижней ее трети, риск возникновения ВРВ пищевода намного ниже, а риск развития кровотечения из них минимален.

Помимо этого, одним из важных ключевых моментов в профилактике образования новых ВРВ пищевода и желудка является проведение адекватного лечения в послеоперационном периоде, которое должно быть направлено в первую очередь на снижение давления в портальной вене.

В связи с диагностированием ВРВ пищевода III степени через 1 мес после лигирования был проведен повторный сеанс эндоскопического лигирования ВРВ пищевода 2 (5,1%) пациентам в исследуемой группе и 2 (5,6%) в контрольной группе.

Рубцовый стеноз пищевода, осложненный дисфагией III степени, наблюдался у 2 (5,6%) пациентов в контрольной группе. Этим больным было выполнено по 3 сеанса эндоскопического бужирования пищевода с положительным эффектом.

Если через 1 мес не было необходимости повторного лигирования, контрольная ЭГДС выполнялась пациентам через 6 мес (табл. 4).

Таблица 4. Результаты проведенных оперативных вмешательств в исследуемых группах через 6 мес после операции

Различия в степени выраженности ВРВ пищевода через 6 мес после эндоскопического лигирования не оказались статистически значимыми (p>0,05). Степень выраженности ВРВ пищевода в среднем составила 1,46±0,53 и 1,48±0,61 в исследуемой и контрольной группах соответственно. Необходимость в повторном оперативном вмешательстве за этот период наблюдения возникла у 2 (5,1%) пациентов в исследуемой группе и у 4 (11,1%) в контрольной группе, что также не было статистически значимо (p>0,05).

У 1 (2,6%) пациента в исследуемой группе и у 4 (11,1%) в контрольной группе при контрольной ЭГДС через 6 мес после операции было выявлено первичное образование ВРВ желудка I типа (p>0,05). Таким образом, через 6 мес наблюдения ВРВ желудка были диагностированы у 12 (30,8%) пациентов в исследуемой группе и у 29 (80,5%) в контрольной группе (p<0,01).

Обсуждение

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода является достаточно эффективным оперативным вмешательством, характеризующимся минимальной травматичностью. Хотя эндоскопическое лигирование и не является радикальным методом лечения цирроза печени, оно позволяет эффективно проводить профилактику кровотечения путем эрадикации ВРВ пищевода [3, 17—20]. Несмотря на обнадеживающие результаты данной операции, она также характеризуется развитием осложнений, преимущественно в раннем послеоперационном периоде: кровотечения, выраженный болевой синдром, дисфагии, лихорадки, что в свою очередь приводит к снижению клинической эффективности операции и качества жизни пациентов. Кроме того, отмечаются осложнения в отдаленном послеоперационном периоде: рубцовые стриктуры пищевода, образование ВРВ желудка.

Результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике в нашем исследовании по сравнению с результатами стандартной методики показали, что различия в выраженности ВРВ пищевода в отдаленном послеоперационном периоде статистически незначимы. С другой стороны, модифицированная методика лигирования позволила статистически значимо снизить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Частота возникновения ВРВ желудка в отдаленном послеоперационном периоде оказалась статистически высокозначимо ниже, чем при применении модифицированной методики.

При изучении данных литературы мы не обнаружили источников, в которых приводились бы результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, выполненного по схожей с примененной нами методике. Результаты стандартной методики лигирования ВРВ пищевода, по данным разных авторов, демонстрируют качественное соответствие полученным нами результатам.

А.Г. Шерцингер и соавт. [13] проанализировали осложнения после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. Ими было выполнено 202 оперативных вмешательства по стандартной методике, при этом у 34 (16,8%) больных наблюдались различного рода осложнения: у 6 (2,9%) — кровотечение во время разрыва «суперварикса» при интраоперационной аспирации варикозного узла; у 4 (1,9%) — кровотечение в связи с соскальзыванием лигатуры на 1-е сутки после операции; у 23 (11,4%) — кровотечение после отторжения некротизированных узлов на 7-е сутки послеоперационного периода; 1 (0,5%) больной умер от печеночной недостаточности. Уровень летальности составил 3,9%.

Б.А. Абдурахманов [20] также показал на примере 73 процедур эндоскопического лигирования, что эндоскопическое лигирование, как метод вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода, является эффективным. За 1 сеанс он накладывал от 4 до 10 латексных колец на все ВРВ пищевода. При этом среднее количество сеансов достигало 4—6 с интервалом 5—7 дней. Неэффективность лигирования составила 2,8%, осложнения (рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде) отмечены у 15,3%, уровень летальности составил 6,9%, а рецидивы кровотечений в течение 1 года отмечены в 23,6% случаев.

В литературе «малым» осложнениям (гипертермия, транзиторная дисфагия и выраженная боль за грудиной) уделяется меньше внимания, вероятно, в связи с их меньшей значимостью и самостоятельным купированием данных симптомов в течение 2—3 сут после операции. Л.П. Котельникова и соавт. [9], выполнив 17 эндоскопических лигирований с целью вторичной профилактики кровотечения, отметили эффективность данной операции по эрадикации ВРВ пищевода при наложении 5—6 лигирующих колец. При этом у 2 (11,11%) пациентов возник рецидив кровотечения на 2—7-е сутки. У 2 (11,11%) больных отмечалась лихорадка до 38,0 °С в течение 2 сут, купированная пациентами самостоятельно. Уровень летальности составил 11,11%, что было обусловлено ранними рецидивами кровотечений и прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности.

Заключение

Применение модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода позволяет статистически значимо сократить частоту развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при сохранении клинической эффективности на уровне стандартного оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Самсонян Эдгар Хажакович — асс. каф. эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, врач-эндоскопист Больницы Центросоюза РФ; e-mail: edgar_le4@mail.ru

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доц. каф. эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: ikurganov@rambler.ru

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., проф. каф. эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: dbogdanov@yandex.ru

Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., проф., зав. каф. эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru.

Уварова Ольга Владимировна — врач-гепатолог Больницы Центросоюза РФ; e-mail: olunia75@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail