Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи

В течение последнего десятилетия отмечена тенденция к увеличению числа пациентов с рубцовыми стенозами трахеи. Причинами их возникновения являются длительная искусственная вентиляция легких, выполненная с нарушениями, последствия трахеостомии. Из-за повреждения стенки трахеи возникает хондроперихондрит, который приводит к формированию рубцовых изменений ее стенки и стенозу [1—4].

Наличие сужения трахеи ведет к нарушению дыхания и является показанием к лечению [2, 3, 5—7]. Радикальным способом лечения служит резекция суженного участка трахеи с формированием анастомоза. Но этот способ лечения возможен не всегда и зависит от локализации стеноза, его протяженности, общего состояния пациента.

Эндоскопические методики лечения достаточно эффективны у пациентов со стенозами трахеи, восстанавливая и поддерживая ее [4—6, 8—10].

За период с 1995 по 2017 г. в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ на обследовании и лечении находились 115 пациентов с рубцовым стенозом трахеи (мужчин — 81, женщин — 34, в возрасте от 15 до 83 лет).

Возрастно-половой состав и причины возникновения стеноза представлены в табл. 1 и 2.

Дополнительными методами исследования были фиброларинготрахеоскопия, линейная и спиральная компьютерная томография.

Распределение пациентов по локализации и протяженности участка сужения представлено в табл. 3 и 4.

Просвет трахеи был облитерирован выше трахеостомического отверстия у 4 пациентов. У 10 пациентов выявлены разрастания грануляционной ткани по ходу суженного участка, расположенные преимущественно по верхнему краю зоны стеноза. Трахеопищеводный свищ диагностирован у 4 пациентов и находился в зоне сужения или на 1,0—1,5 см ниже его.

Для определения степени сужения использована классификация Б.В. Петровского. Стеноз I степени выявлен у 30 пациентов, II степени — у 33, III степени — у 52.

Эндоскопическое лечение применено у 109 пациентов. Тактика лечения определялась при поступлении и зависела от выраженности явлений дыхательной недостаточности. При отсутствии выраженных дыхательных расстройств обследование проводилось в плановом порядке с последующим лечением (57 пациентов). При поступлении пациента в стационар в случае выраженных явлений дыхательной недостаточности в экстренном порядке проводилась фиброларинготрахеобронхоскопия с оценкой локализации стеноза с последующим одномоментным эндоскопическим расширением суженного участка трахеи (52 пациента).

Для восстановления проходимости трахеи использовалось бужирование тубусами ригидного бронхоскопа под общим обезболиванием с кратковременной миоплегией при помощи тубусов ригидного бронхоскопа. Дыхание осуществлялось при помощи высокочастотной искусственной вентиляции легких.

У 40 пациентов проводилось лишь бужирование трахеи тубусами ригидного бронхоскопа в течение длительного периода времени (от 2 мес до 5 лет), но только у 25 пациентов удалось добиться в рубцово-измененном участке формирования просвета, достаточного для дыхания.

C 2002 г. применяется стентирование трахеи. Этот способ лечения использован нами у 69 пациентов. У 2 пациентов в качестве стента применен фрагмент интубационной трубки, который фиксирован к тканям шеи, у остальных пациентов (67) — силиконовый самофиксирующийся стент типа Dumon. Осложнений при выполнении вмешательств не было. Длительность нахождения стента в суженном участке трахеи составила от 9 мес до 3 лет.

В послеоперационном периоде в различные сроки у 23 пациентов возникли осложнения, которые были разделены на две группы: ранние (срок до 2 нед) и поздние (срок более 2 нед). Ранние осложнения были у 8 пациентов. Смещение стента ниже участка сужения произошло у 6 пациентов (частичное — у 4, полное — у 2), откашляли стент 2 пациента. Выполнена корректировка положения стента. Повторное стентирование проведено 1 пациенту.

Поздние осложнения возникли у 15 пациентов: миграция стентов у 7 пациентов в течение года (у 2 — стенты были изготовлены из интубационных трубок, у 5 — из силикона). Восемь пациентов после стентирования силиконовыми стентами откашляли их в сроки более 2 мес (3 пациента) и более 3 мес (5 пациентов) после установки.

Тактика лечения возникших осложнений зависела от выраженности рестеноза и явлений дыхательной недостаточности. При миграции стентов, изготовленных из фрагментов интубационных трубок, проводилось их удаление. У 6 пациентов при использовании силиконовых стентов в сроки более 6 мес рестеноза не последовало. При дообследовании эндоскопически определяется рубцовая деформация просвета трахеи, не создающая помех для дыхания. Повторное стентирование выполнено 2 пациентам и коррекция положения стента — 5 пациентам.

Стенты извлекались из трахеи в сроки от 9 до 12 мес у большинства пациентов (56). В сроки от 1 года до 3 лет стенты удалены у 2 пациентов. В остальных случаях лечение продолжается.

Результаты эндопротезирования приведены в табл. 5.

Рестеноз возник у 18 пациентов в сроки от 1 ч до 1 мес после удаления стента, что потребовало рестентирования у 12 пациентов (у 8 — дважды, у 3 — трижды). В двух наблюдениях выполнена циркулярная резекция суженного участка трахеи, в одном — трахеоларингопластика с установкой Т-образной трубки на срок до 12 мес.

В остальных случаях просвет трахеи был рубцово-изменен и имел диаметр 10 и более мм, что оказалось достаточным для дыхания.

Таким образом, эндоскопические методики лечения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи позволяют восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей как временно, так и постоянно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дробязгин Евгений Александрович — д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, ведущий научный сотрудник отделения радиотерапии и онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ, Новосибирск, Россия; врач-эндоскопист, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

e-mail: evgenyidrob@inbox.ru

Судовых Ирина Евгеньевна — к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

e-mail: isudovikh@gmail.com

Чикинев Юрий Владимирович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского Государственного медицинского университета, Новосибирск, Россия; торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

e-mail: chikinev@inbox.ru