Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи

Авторы:
  • Е. А. Дробязгин
    ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск, Россия
  • И. Е. Судовых
    ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия
  • Ю. В. Чикинев
    ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(6): 9-12
Просмотрено: 995 Скачано: 200

Введение

В течение последнего десятилетия отмечена тенденция к увеличению числа пациентов с рубцовыми стенозами трахеи. Причинами их возникновения являются длительная искусственная вентиляция легких, выполненная с нарушениями, последствия трахеостомии. Из-за повреждения стенки трахеи возникает хондроперихондрит, который приводит к формированию рубцовых изменений ее стенки и стенозу [1—4].

Наличие сужения трахеи ведет к нарушению дыхания и является показанием к лечению [2, 3, 5—7]. Радикальным способом лечения служит резекция суженного участка трахеи с формированием анастомоза. Но этот способ лечения возможен не всегда и зависит от локализации стеноза, его протяженности, общего состояния пациента.

Эндоскопические методики лечения достаточно эффективны у пациентов со стенозами трахеи, восстанавливая и поддерживая ее [4—6, 8—10].

Материал и методы

За период с 1995 по 2017 г. в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ на обследовании и лечении находились 115 пациентов с рубцовым стенозом трахеи (мужчин — 81, женщин — 34, в возрасте от 15 до 83 лет).

Возрастно-половой состав и причины возникновения стеноза представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по причинам возникновения стеноза трахеи
Таблица 1. Возрастно-половой состав пациентов

Дополнительными методами исследования были фиброларинготрахеоскопия, линейная и спиральная компьютерная томография.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов по локализации и протяженности участка сужения представлено в табл. 3 и 4.

Таблица 4. Распределение пациентов по протяженности участка стеноза
Таблица 3. Распределение пациентов по локализации участка стеноза

Просвет трахеи был облитерирован выше трахеостомического отверстия у 4 пациентов. У 10 пациентов выявлены разрастания грануляционной ткани по ходу суженного участка, расположенные преимущественно по верхнему краю зоны стеноза. Трахеопищеводный свищ диагностирован у 4 пациентов и находился в зоне сужения или на 1,0—1,5 см ниже его.

Для определения степени сужения использована классификация Б.В. Петровского. Стеноз I степени выявлен у 30 пациентов, II степени — у 33, III степени — у 52.

Эндоскопическое лечение применено у 109 пациентов. Тактика лечения определялась при поступлении и зависела от выраженности явлений дыхательной недостаточности. При отсутствии выраженных дыхательных расстройств обследование проводилось в плановом порядке с последующим лечением (57 пациентов). При поступлении пациента в стационар в случае выраженных явлений дыхательной недостаточности в экстренном порядке проводилась фиброларинготрахеобронхоскопия с оценкой локализации стеноза с последующим одномоментным эндоскопическим расширением суженного участка трахеи (52 пациента).

Для восстановления проходимости трахеи использовалось бужирование тубусами ригидного бронхоскопа под общим обезболиванием с кратковременной миоплегией при помощи тубусов ригидного бронхоскопа. Дыхание осуществлялось при помощи высокочастотной искусственной вентиляции легких.

У 40 пациентов проводилось лишь бужирование трахеи тубусами ригидного бронхоскопа в течение длительного периода времени (от 2 мес до 5 лет), но только у 25 пациентов удалось добиться в рубцово-измененном участке формирования просвета, достаточного для дыхания.

C 2002 г. применяется стентирование трахеи. Этот способ лечения использован нами у 69 пациентов. У 2 пациентов в качестве стента применен фрагмент интубационной трубки, который фиксирован к тканям шеи, у остальных пациентов (67) — силиконовый самофиксирующийся стент типа Dumon. Осложнений при выполнении вмешательств не было. Длительность нахождения стента в суженном участке трахеи составила от 9 мес до 3 лет.

В послеоперационном периоде в различные сроки у 23 пациентов возникли осложнения, которые были разделены на две группы: ранние (срок до 2 нед) и поздние (срок более 2 нед). Ранние осложнения были у 8 пациентов. Смещение стента ниже участка сужения произошло у 6 пациентов (частичное — у 4, полное — у 2), откашляли стент 2 пациента. Выполнена корректировка положения стента. Повторное стентирование проведено 1 пациенту.

Поздние осложнения возникли у 15 пациентов: миграция стентов у 7 пациентов в течение года (у 2 — стенты были изготовлены из интубационных трубок, у 5 — из силикона). Восемь пациентов после стентирования силиконовыми стентами откашляли их в сроки более 2 мес (3 пациента) и более 3 мес (5 пациентов) после установки.

Тактика лечения возникших осложнений зависела от выраженности рестеноза и явлений дыхательной недостаточности. При миграции стентов, изготовленных из фрагментов интубационных трубок, проводилось их удаление. У 6 пациентов при использовании силиконовых стентов в сроки более 6 мес рестеноза не последовало. При дообследовании эндоскопически определяется рубцовая деформация просвета трахеи, не создающая помех для дыхания. Повторное стентирование выполнено 2 пациентам и коррекция положения стента — 5 пациентам.

Стенты извлекались из трахеи в сроки от 9 до 12 мес у большинства пациентов (56). В сроки от 1 года до 3 лет стенты удалены у 2 пациентов. В остальных случаях лечение продолжается.

Результаты эндопротезирования приведены в табл. 5.

Таблица 5. Результаты эндопротезирования трахеи

Рестеноз возник у 18 пациентов в сроки от 1 ч до 1 мес после удаления стента, что потребовало рестентирования у 12 пациентов (у 8 — дважды, у 3 — трижды). В двух наблюдениях выполнена циркулярная резекция суженного участка трахеи, в одном — трахеоларингопластика с установкой Т-образной трубки на срок до 12 мес.

В остальных случаях просвет трахеи был рубцово-изменен и имел диаметр 10 и более мм, что оказалось достаточным для дыхания.

Вывод

Таким образом, эндоскопические методики лечения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи позволяют восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей как временно, так и постоянно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дробязгин Евгений Александрович — д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, ведущий научный сотрудник отделения радиотерапии и онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ, Новосибирск, Россия; врач-эндоскопист, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

e-mail: evgenyidrob@inbox.ru

Судовых Ирина Евгеньевна — к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

e-mail: isudovikh@gmail.com

Чикинев Юрий Владимирович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского Государственного медицинского университета, Новосибирск, Россия; торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

e-mail: chikinev@inbox.ru

Список литературы:

  1. Díaz-Jimenez J, Lisbona RL. Benign tracheal and bronchial stenosis. In: Díaz-Jimenez J, Rodriguez AN, editors. Interventions in Pulmonary Medicine. New York: Springer; 2013.
  2. Паршин В.Д., Королева И.М., Мищенко М.А. Эволюция методов диагностики и лечения рубцового стеноза трахеи и трахеомаляции. Хирургия. 2016;(5):17-25.
  3. Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, Paone G, Batzella S, Lucifora V, DelloIacono R. Interventional endoscopy in the management of benign tracheal stenoses: Definitive treatment at long-term follow-up Eur. J Cardiothorac Surg. 2009;35(3):429-433; discussion 933-934. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.10.041
  4. Dalar L, Karasulu L, Abul Y, Özdemir C, Sökücü SN, Tarhan M, Altin S. Bronchoscopic Treatment in the Management of Benign Tracheal Stenosis: Choices for Simple and Complex Tracheal Stenosis. Ann Thorac Surg. 2016;101(4):1310-1317. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.10.005
  5. Stehlik L, Hytych V, Letackova J, Kubena P, Vasakova M. Biodegradable polydioxanone stents in the treatment of adult patients with tracheal narrowing. BMC Pulm Med. 2015;15:164. https://doi.org/10.1186/s12890-015-0160-6
  6. Petrella F, Borri A, Casiraghi M, Cavaliere S, Donghi S, Galetta D, Gasparri R, Guarize J, Pardolesi A, Solli P, Tessitore A, Venturino M, Veronesi G, Spaggiari L. Operativerigidbronchoscopy: Indications, basictechniquesandresults. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2014:1-6. https://doi.org/10.1093/mmcts/mmu006
  7. Hagmeyer L, Oesterlee U, Treml M, Stieglitz S, Matthes, Priegnitz C, Randerath W. Successful weaning and decannulation after interventional bronchoscopic recanalization of tracheal stenosis. J Crit Care. 2014;29(4):695:9-14. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.03.023
  8. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Есаков Ю.С. Эндоскопическое стентирование трахеи при рубцовых стенозах с целью подготовки к хирургическому лечению Хирургия. 2013;8:15-17.
  9. Park JH, Kim JH, Song HY, Shin JH, Ko HK. Management of benign tracheal strictures caused by tracheostomy Cardiovasc. Intervent Radiol. 2014;37(3):743-739. https://doi.org/10.1007/s00270-013-0727-7
  10. Jeong BH, Um SW, Suh GY, Chung MP, Kwon OJ, Kim H, Kim J. Results of interventional bronchoscopy in the management of postoperative tracheobronchial stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(1):217-222. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.03.077