Особенности диагностики и эндовидеохирургического лечения спаечной болезни брюшной полости

Любым вмешательствам на органах живота, сопровождающимся повреждением брюшинных покровов, в абсолютном большинстве случаев сопутствует формирование соединительнотканных сращений, которые у 67—93% оперированных проявляются различными формами спаечной болезни — от так называемого синдрома хронических абдоминальных болей до рецидивирующего нарушения кишечного пассажа и острой спаечной кишечной непроходимости [1—3]. Выявление спаечного процесса в брюшной полости, как основной причины хронических абдоминальных болей, представляет собой нелегкую диагностическую задачу [4, 5]. Бурное развитие эндовидеохирургических технологий и совершенствование мануальных навыков позволили расширить показания к выполнению лапароскопических операций при спаечной болезни как менее травматичных, обеспечивающих лучшие ближайшие и отдаленные результаты [6, 7]. По данным иностранных авторов, частота успешных лапароскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости не превышает 15% [8]. Сравнительно невысокая эффективность лапароскопических методик в лечении острой декомпенсированной кишечной непроходимости объясняется большим количеством противопоказаний к их применению (перитонит, признаки странгуляции, выраженное вздутие живота), а также частой необходимостью конверсии: при наличии распространенного спаечного процесса, необходимости резекции кишки, невозможности адекватной визуализации причины обструкции и т. д. [9]. В плановой хирургии спаечной болезни частота конверсии лапароскопического доступа колеблется в широких пределах — от 10,5 до 70%. Показаниями к смене доступа служат: выраженный рубцово-спаечный процесс с формированием кишечных конгломератов, а также ятрогенное повреждение полых органов [7]. Такой большой разброс, вероятнее всего, связан с различными критериями отбора пациентов для проведения планового лапароскопического адгезиолизиса в разных лечебных учреждениях. Как правило, кандидатами для подобного рода вмешательств выбираются пациенты с единичными оперативными вмешательствами в анамнезе, у которых, по данным дооперационного обследования, подозревается ограниченный спаечный процесс [9]. Вследствие этого применение эндовидеохирургического доступа у данной категории больных носит ограниченный характер: на настоящий момент наличие в анамнезе более 3 оперативных вмешательств рассматривается как противопоказание к применению малоинвазивных технологий [5, 9].

Приводим пример из собственной клинической практики, иллюстрирующий особенности диагностики и лапароскопического лечения спаечной болезни.

Пациентка Ч., 53 лет, поступила в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 26.01.17 в плановом порядке с диагнозом направления «спаечная болезнь, болевая форма». При поступлении предъявляет жалобы на ноющие боли постоянного характера в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области, и задержку стула длительностью до 4 сут. Прием слабительных средств вызывает временное усиление болей с последующим их ослаблением после отхождения стула.

Из анамнеза известно, что в 2012 г. перенесла ампутацию матки с придатками по поводу субмукозной фибромиомы. С 2014 г. отметила появление периодических болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся диспепсическими явлениями. В марте 2014 г. в связи с выраженным болевым приступом в правой подвздошной области была госпитализирована в хирургическое отделение, где оперирована в экстренном порядке — выполнена аппендэктомия традиционным путем по поводу флегмонозного аппендицита. Однако болевые приступы описанного характера сохранялись, более того, возросла их интенсивность и частота, по поводу чего больная неоднократно обследовалась в гастроэнтерологических клиниках, проводилась спазмолитическая, антисекреторная, эрадикационная терапия. В июне 2014 г. была в плановом порядке оперирована: выполнен лапароскопический адгезиолизис (протокол оперативного вмешательства не представлен). Проведенное оперативное лечение на характер и выраженность болевого синдрома также не повлияло. В октябре 2014 г. оперирована по поводу послеоперационной грыжи в области постаппендэктомического рубца: выполнена плановая аллопластическая герниопластика «on-lay». В 2015 г. на фоне сохранявшихся болей стала отмечать нарушения стула по типу задержек длительностью до 4 сут, купировавшихся приемом слабительных средств. В декабре 2016 г. госпитализирована в экстренном порядке с явлениями субкомпенсированного нарушения кишечного пассажа в хирургический стационар, где была проведена проба Шварца, продемонстрировавшая замедление пассажа контрастного препарата без явлений декомпенсированной кишечной непроходимости. В связи с сохранением болей, рецидивирующими явлениями нарушения кишечного пассажа, низким эффектом медикаментозного лечения поступила в клинику факультетской хирургии с целью дообследования и решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

При осмотре: на передней брюшной стенке определяются рубцы в правой подвздошной области и по средней линии. Живот умеренно вздут, пальпаторно мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (30.01.17) и эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия от 14.12.16) существенных патологических изменений не выявили. По данным гидро-МРТ кишечника от 02.03.16, дистальные петли подвздошной кишки фиксированы в правой половине живота и малом тазу, имеют выпрямленный контур без изменения конфигурации в ходе исследования.

Таким образом, учитывая анамнестические данные, наличие болевого синдрома с признаками нарушения кишечного пассажа, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и значимых органических изменений со стороны органов брюшной полости, по данным обследования, а также косвенные признаки спаечного процесса по результатам гидро-МРТ, диагностирована спаечная болезнь с рецидивирующим нарушением кишечного пассажа. Принято решение о необходимости оперативного лечения в объеме адгезиолизиса. Учитывая отсутствие у пациентки абсолютных противопоказаний к формированию карбоксиперитонеума, принято решение в пользу лапароскопического доступа. Принимая во внимание неоднократные предшествующие анамнестические вмешательства на органах брюшной полости, накануне планируемого оперативного вмешательства выполнена ультразвуковая эхолокация передней брюшной стенки с целью выявления акустических окон для установки оптического троакара.

Оперативное лечение выполнено в объеме лапароскопической ревизии брюшной полости, рассечения спаек (06.02.17). Операция начата с установки оптического 10 мм троакара открытым путем по средней линии живота на 5 см выше пупка. Создан карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст. и установлена видеосистема. При этом была использована угловая оптика, которая, в отличие от торцевой, за счет большей функциональности и удобства при работе в двухмерном изображении позволяет получать информацию при осмотре труднодоступных участков, не меняя точки введения инструмента. При ревизии брюшной полости: в правой подвздошной области и полости малого таза определяется спаечный процесс по типу пленчатых и единичных фиброзных висцеропариетальных сращений, вовлекающих большой сальник. Матка с придатками отсутствуют. Спаечного процесса в других областях живота и иных патологических изменений в ходе лапароскопической ревизии не выявлено. Установлены дополнительные 10 мм троакар в проекции левой и 5 мм троакар в проекции правой паховой области. Операционный стол приведен в положение Тренделенбурга. Выполнен эндовидеохирургический адгезиолизис с применением лапароскопических ножниц (см. рисунок).

Гемостаз осуществлен биполярной коагуляцией, обладающей меньшей латеральной площадью термического поражения и большей предсказуемостью электрической дуги и, как следствие, более безопасной по сравнению с монополярными аналогами. При дальнейшей ревизии тонкой кишки атравматичными зажимами иных возможных причин обструкции не выявлено. Учитывая локальный характер спаечного процесса по типу единичных сращений, необходимости в проведении противоспаечных профилактических мероприятий не возникло. Выполнено послойное ушивание ран. Послеоперационный период протекал без особенностей: на 2-е сутки — самостоятельный оформленный стул, раны зажили первичным натяжением. Выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Приведенный клинический пример демонстрирует трудности диагностики спаечной болезни ввиду отсутствия неинвазивных визуализирующих методик. В данной ситуации особую ценность приобретает лапароскопия, необоснованный отказ от которой ввиду множественных анамнестических оперативных вмешательств приводит к неоправданным лапаротомиям и прогрессированию спаечного процесса.

1. Адекватная диагностика спаечной болезни, помимо изучения анамнестических и клинических данных, должна быть нацелена на исключение других органических заболеваний органов брюшной полости и подтверждение спаечного процесса.

2. Существующие на настоящий момент диагностические методики, в том числе высокотехнологичные (гидро-МРТ кишечника), позволяют лишь косвенно судить о наличии и распространенности спаечного процесса в брюшной полости. Ввиду этого оперативное лечение пациентов со спаечной болезнью следует стремиться начинать с лапароскопической ревизии независимо от количества перенесенных оперативных вмешательств во избежание неоправданных лапаротомий.

3. Применение современного арсенала лапароскопического инструментария (угловая оптика, биполярная коагуляция, атравматичные зажимы), а также соблюдение общих принципов (открытое введение первого троакара после предварительной эхолокации, смена положения операционного стола, отказ от монополярной коагуляции) позволяют осуществлять лапароскопические вмешательства при спаечной болезни в полном объеме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Филенко Борис Петрович — д.м.н., профессор кафедры

e-mail: borisfilenko@yandex.ru

Земляной Вячеслав Петрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

e-mail: zemlyanoy@szgmu.ru

Котков Павел Александрович — врач-хирург

e-mail: kotkovdr@mail.ru

Сигуа Бадри Валериевич — д.м.н., доцент кафедры

e-mail: dr.sigua@gmail.com

Кюн Людмила Вячеславовна — к.м.н., врач-хирург

e-mail: kunlv@gmail.ru

Гуржий Дмитрий Витальевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением

e-mail: gurzhiydv@ro.ru

Несвит Евгения Михайловна — аспирант кафедры

e-mail: nesvitdr@gmail.ru