Пупочная грыжа — одна из разновидностей грыж живота, являющихся довольно распространенной хирургической патологией. Примерно 10% всех первичных грыж составляют пупочные и эпигастральные [1]. Возникают они преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет в результате ослабления пупочного кольца из-за беременности и родов. Распространенность пупочных грыж среди мужчин составляет 3—5%, что в 3 раза меньше, чем среди женщин [2]. В США ежегодно проводятся около 175 тыс. операций по поводу пупочных грыж. По данным Европейской ассоциации герниологов, в Великобритании за последние 25 лет количество пупочных и околопупочных грыжесечений среди всех видов коррекции грыж брюшной стенки увеличилось с 5 до 14%. Аналогичное увеличение было отмечено в проводившемся многоцентровом исследовании в Турции [3].

До 1970-х годов основным видом оперативного лечения при пупочных грыжах была герниопластика по методике Мейо и Сапежко, которая заключалась в сшивании краев ослабленного апоневроза с образованием дополнительной дубликатуры. Частота рецидивов достигала 12%. Несколько десятилетий назад в практике хирургии брюшной стенки стали разрабатываться методики ненатяжной герниопластики с использованием синтетических сетчатых имплантатов, что позволило уменьшить процент рецидивов [4]. В настоящее время широко применяется лапароскопическая герниопластика. Однако в многочисленных научных публикациях широко обсуждается целесообразность лапароскопических вмешательств при пупочных грыжах.

В связи с этим нам и поставлена цель исследования — определить целесообразность выполнения лапароскопической герниопластики при пупочных грыжах и оценить ее клиническую эффективность.

Нами изучены результаты хирургического вмешательства 64 больных с пупочными грыжами, находившихся на стационарном лечении во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии в период с 2012 по 2016 г. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет. 38 (60%) больных составили женщины и 26 (40%) — мужчины. Всем больным в предоперационном периоде проведено комплексное обследование.

У 24 (37,5%) пациентов размер грыжевых ворот не превышал 2 см, у 40 (62,5%) составил 2—5 см. Пациенты с грыжевыми воротами, размер которых превысил 5 см, в анализируемый клинический материал не включены, так как в этих случаях проводили открытую ненатяжную герниопластику. В 18 наблюдениях симультанно проведена операция по поводу диастаза прямых мышц живота (6 случаев), кисты печени (3), хронического калькулезного холецистита (5) и паховой грыжи (4).

Всем больным с пупочной грыжей проведена лапароскопическая герниопластика. Под общей анестезией наложен пневмоперитонеум в левой боковой области живота, при этом ориентиром введения иглы Вереша явилась середина между верхним краем подвздошного крыла и левым подреберьем по передней подмышечной линии, на 10 см латеральнее от пупочного кольца. В этой же точке введен троакар № 10 с оптикой. Проводилась ревизия органов брюшной полости. Другие рабочие троакары (5 мм) располагались на 2,5 см от левого подреберья и на 2,5 см от края крыла левой подвздошной кости по передней подмышечной линии (рис. 1).

При невправимой пупочной грыже вначале содержимое грыжи вправляли в брюшную полость острым и тупым путем с помощью рабочего инструмента. При наличии диастаза прямых мышц живота первым этапом проводили лапароскопическую ликвидацию диастаза по разработанной нами методике (рационализаторское предложение № 702, ТМА, 2016); при сопутствующем хроническом калькулезном холецистите и кистах печени выполняли лапароскопическую холецистэктомию и цистэктомию; при сопутствующей паховой грыже — лапароскопическую герниопластику по типу ТАPР после ликвидации пупочной грыжи.

После вправления грыжевого содержимого в брюшную полость при маленьком размере грыжевых ворот (до 2,0 см) у 24 пациентов под контролем оптики провели экстракорпоральное ушивание пупочного кольца с захватом апоневроза на 1 см от краев грыжевых ворот.

При размерах грыжевых ворот от 2 до 5 см выполняли дугообразный разрез париетального листка брюшины по краям грыжевых ворот приблизительно на 2 см от пупочного кольца. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым и острым способом отделяли от подлежащих структур и поперечной фасции. Провели полное выделение анатомических структур парапупочной области, к которым осуществляли крепление сетки. Выделяли верхний край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинном пространстве. На этом заканчивали этап выделения. Далее проводили ревизию пупочного кольца для определения формы грыжи. Так, при выхождении грыжевого выпячивания через щель между поперечной фасцией и белой линией живота у 12 больных выполняли ликвидацию пупочного кольца с ушиванием дефекта поперечной фасции и пораженной части белой линии живота (рис. 2).

Через троакар диаметром 10 мм вводили полипропиленовую сетку. Имплантат расправляли таким образом, чтобы он закрывал парапупочную область на 2—3 см от пупочного кольца. После расправления и размещения полипропиленовый имплантат фиксировали к брюшной стенке герниостеплером (рис. 3).

В 28 случаях при выхождении грыжевого мешка непосредственно из пупочного кольца провели фиксацию полипропиленового имплантата к брюшной стенке без ушивания грыжевых ворот. Затем восстанавливали целостность брюшины непрерывным швом. В 8 наблюдениях был использован П-образный герниостеплер для восстановления целостности брюшины.

Длительность операции при ушивании пупочного кольца составила в среднем 35,0±3,2 мин. Интра- и послеоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде у 3 (12,5%) пациентов отмечен дискомфорт в области пупка, купированный в течение нескольких дней. Пребывание в стационаре составило 2,0±1,5 сут, амбулаторный период лечения у хирурга — 5,0±2,3 дня. В отдаленном периоде у 1 (4,1%) больной во время беременности отмечен рецидив грыжи.

При лапароскопической аллогерниопластике длительность операции составила в среднем 56,0±4,2 мин. В послеоперационном периоде в 2 (5%) наблюдениях отмечено развитие серомы, в 2 (5%) — гематомы. Как правило, вышеперечисленные осложнения не влияли на сроки послеоперационного стационарного лечения и требовали только местного лечения раны в амбулаторных условиях. В среднем пребывание в стационаре после операции составило 3,4±1,5 сут, амбулаторный период лечения — 7,5±1,3 дня. У 4 (10%) пациентов в течение двух недель после операции сохранялось чувство дискомфорта и тяжести в области послеоперационной раны. Рецидивов грыж в сроки наблюдения от 2 мес до 3 лет не наблюдалось (рис. 4).

У пациентов после лапароскопической герниопластики восстановление целостности париетального листа брюшины тоже имело особое значение. При использовании П-образного степлера отмечался болевой синдром в течение 7—8 дней, чего не было при ушивании брюшины непрерывным швом. По нашему мнению, боль была обусловлена ущемлением нервных окончаний между браншами степлера.

У больных, которым проведены симультанные операции, длительность операции колебалась от 74 до 146 мин, составляя в среднем 83,5±19,1 мин.

При коррекции пупочной грыжи больших размеров с помощью эндовизуальной технологии частота рецидивов составляет больше 80%. При проведении научных исследований доказано, что причина рецидива связана с миграцией установленного имплантата, который при больших размерах ворот не захватывает полностью пораженного участка апоневроза. Большие пупочные грыжи являются прямым показанием к выполнению аллопластики по типу onlay. В наших исследованиях пупочные грыжи с размерами грыжевых ворот более 5 см были показанием к ненатяжным методам аллопластики.

Операцией выбора при неосложненных пупочных грыжах малого и среднего размера является лапароскопическая герниопластика. Если целесообразность выполнения лапароскопической операции при грыжах среднего размера не вызывала особых обсуждений, то при грыжах малого размера было немало сторонников традиционных методов хирургического лечения [5]. Вместе с тем высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов после обычных методов грыжесечения диктует целесообразность выполнения лапароскопической герниопластики [6]. В наших наблюдениях при малых размерах грыжевых ворот использовали методику лапароскопического ушивания пупочного кольца, тогда как при средних размерах выполняли стандартную лапароскопическую герниопластику.

Существующая методика лапароскопической коррекции пупочной грыжи по типу IPOM, когда имплантат устанавливается без выделения париетального листа брюшины, способствует механическому поражению кишечника, образованию интраабдоминальных спаек с негативными последствиями. Имеющийся у нас клинический опыт выполнения данной методики лапароскопического вмешательства при пупочных грыжах (3 наблюдения) не позволяет судить о клинической эффективности методики IPOM. Эти больные в анализируемый клинический материал данной статьи не включены.

Таким образом, проведенное нами исследование показало высокую клиническую эффективность использования миниинвазивной технологии в хирургической коррекции пупочных грыж. Дифференцированный подход к выбору метода лечения позволил добиться сокращения раневых осложнений, уменьшения длительности стационарного и амбулаторного периода лечения больных и ранней реабилитации пациентов.

1. В хирургическом лечении неосложненной пупочной грыжи лапароскопическая герниопластика является методом выбора. При этом для адекватной визуализации зоны операционного действия требуется левый или правый боковой доступ.

2. При грыжах малого размера оптимальным является экстракорпоральное ушивание пупочного кольца, а при грыжах среднего размера предпочтительна трансабдоминальная экстраперитонеальная установка имплантата.

3. Восстановление целостности париетального листа брюшины с использованием непрерывного шва имеет преимущество перед П-образным степлером в силу отсутствия болевого синдрома в послеоперационном периоде.

4. Лапароскопическое грыжесечение дает возможность выполнения симультанной операции при наличии двух и более хирургических патологий органов брюшной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хакимов М.Ш. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой факультетской и госпитальной хирургии №1 Ташкентской медицинской академии

Беркинов У.Б. — д.м.н., профессор кафедры факультетской и госпитальной хирургии №1 Ташкентской медицинской академии

Саттаров О.Т. — к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной хирургии №1 Ташкентской медицинской академии

e-mail: doctoroybek@rambler.ru

Холматов Ш.Т. — к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной хирургии №1 Ташкентской медицинской академии