Артроскопическая хирургия в лечении дегенеративного артроза коленных суставов

Настоящее сообщение посвящено актуальной проблеме травматологии и ортопедии — дегенеративному артрозу. Количество больных данным заболеванием в возрасте старше 50 лет достигает 60% человеческой популяции [1, 2]. Прошедшее десятилетие было объявлено ВОЗ десятилетием борьбы с дегенеративным артрозом, методы лечения которого, к сожалению, не изменились, и в настоящее время методом выбора остается эндопротезирование суставов.

Само эндопротезирование суставов заключает массу порой неразрешимых для пациента проблем, в том числе проблему высокой стоимости лечения. Артроскопическая санация в сочетании с обширной послеоперационной реабилитацией является, по нашему мнению [1—7], эффективным методом, позволяющим на длительное время купировать болевой синдром, увеличить объем движений, длительность физической нагрузки, а, следовательно, улучшить качество жизни и прогноз заболевания.

Если эндопротезирование неизбежно, то артроскопическая санация позволит выполнить его в более выигрышной для пациента ситуации.

Наибольшее число пациентов с дегенеративным артрозом — это люди зрелого, работоспособного возраста, люди, достигшие высокого профессионального и часто социального статуса, которые могут и должны продолжить свою деятельность, самореализацию и сохранить высокую физическую активность. Наша задача — предложить такой алгоритм лечения, который позволял бы больному на длительное время отказаться от радикальных методов лечения.

Пусковым механизмом заболевания, по мнению многих авторов, часто являются три фактора — это травмы, избыточная масса тела и гиподинамия. Практически всегда это взаимосвязанные и взаимоотягощающие обстоятельства. Травма, как правило, ведет к гиподинамии и прибавке массы тела и наоборот. Коленный сустав — самый крупный и подверженный большим нагрузкам и, как следствие, наиболее травмируемый [1, 2]. Все травмы и заболевания суставов имеют исход в артроз [3, 8]. Мы уверены, что этот тезис справедлив для всех суставов. В зависимости от стадии заболевания нарастает боль, появляется хруст, уменьшается объем движений, длительность физической нагрузки и т. д. [4]. Большую роль в развитии заболевания играет образ жизни. Например, жители Юго-Восточной Азии и Северной Америки при одних и тех же рентгенологических признаках дегенеративного артроза предъявляют разные по значимости жалобы. Жителям США и Канады предлагают эндопротезирование уже на ранних стадиях, часто уже на II [9], в то время как вьетнамцы с этим заболеванием практически не обращаются за медицинской помощью. Во многом это связано с уровнем жизни, но в большей степени имеют значение питание и состояние мышечной ткани на момент первичной микротравмы. По нашему мнению, эти факторы определяют динамику развития заболевания и соответственно предлагаемые методы лечения.

В условиях реального здравоохранения и уровня жизни в Российской Федерации оправдан следующий алгоритм лечебных мероприятий:

— диагностика заболевания с использованием всех доступных инструментальных методов и определение показаний к артроскопической санации коленного сустава;

— артроскопическая санация коленного сустава;

— программа послеоперационной реабилитации:

— уменьшение осевой нагрузки на оперированную конечность;

— лечебная физкультура (ЛФК) для укрепления мышц скелета и оперированной конечности;

— физиотерапевтическое лечение;

— медикаментозное лечение;

— наблюдение и контроль в 1, 3, 6, 12-й месяцы после лечения.

Материалом для исследования послужили результаты наблюдения за 249 пациентами (132 мужчин и 111 женщин) с дегенеративным артрозом II—III стадии в период с января 2014 г. по январь 2016 г. в отделении травматологии и ортопедии больницы Центросоюза Р.Ф. (табл. 1). У 217 (87,1%) пациентов в анамнезе присутствует травма, 22 (8,8%) пациента отрицают травму или не могут дать определенного ответа. Всем пациентам выполнена артроскопическая санация коленного сустава.

Из сопутствующих повреждений сустава у 153 пациентов имелось повреждение медиального мениска, у 12 — повреждение латерального мениска, и у 21 — повреждение обоих менисков. У 60 пациентов признаки хондромаляции без повреждения внутрисуставных структур. Признаки пателлофеморального артроза присутствовали у 119 пациентов. Изолированная хондромаляция надколенника имелась у 16 пациентов. Повреждение передней крестообразной связи было у 33 пациентов, у 10 из них были признаки хондромаляции II—III степени (табл. 2). У 12 пациентов имелись внутрисуставные хондромные тела.

По локализации повреждения преобладало повреждение медиального отдела мыщелков — у 81 пациента, повреждение обоих отделов — у 150, изолированное повреждение латеральных отделов — у 18, преимущественно у женщин (рис. 1). Практически всегда наблюдалось повреждение суставной поверхности в месте соприкосновения с поврежденным мениском (рис. 2).

Всем пациентам выполнена артроскопическая санация сустава, включавшая ревизию сустава, резекцию поврежденного мениска, абляцию очагов хондромаляций частичную синовэктомию, гемостаз, лаваж объемом до 10 л (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде показаны возвышенное положение, холод, анальгетики. Со 2-х суток ФТ-лечение. Нагрузка на оперированную конечность — не более 50%, с дополнительной опорой на трость или костыли до 1 мес в зависимости от степени процесса. Пациенты выписаны из стационара на 3—10-е сутки после операции. При выписке рекомендованы: коррекция массы тела, ЛФК для укрепления мышц скелета с акцентом на мышцы оперированной конечности, хондропротекторы, ингибиторы интерлейкинов, гиалуроновая кислота внутрисуставно.

Наблюдение осуществлялось в течение 1-го года, через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Оценивали результаты по шкале М. Lequesne (тесты Лекена представляют собой вопросники для самостоятельного заполнения больным, вопросы разделены на три группы: боль или дискомфорт, максимальная дистанция ходьбы и повседневная активность) (табл. 4, 5, 6).

У наблюдавшихся пациентов сохраняются жалобы на легкие боли в коленном суставе при значительных физических нагрузках, амплитуда движений в суставе полная, функциональное состояние оперированного коленного сустава хорошее. Субъективно отмечается значительное улучшение функции коленного сустава.

Достигнутый результат позволяет сделать вывод, что при дегенеративном артрозе II—III стадии санационная артроскопия в сочетании с обширной реабилитационной программой позволяет сни-зить болевой синдром, частично восстановить функцию коленного сустава и замедлить прогрессирование гонартроза, а также отложить эндопротезирование на более поздние сроки и выполнить его в более выигрышной для пациента ситуации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.