Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Панченков Д.Н.

лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Иванов Ю.В.

клиническая больница №83 ФМБА России

Сазонов Д.В.

ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России", Москва

Шабловский О.Р.

клиническая больница №83 ФМБА России

Истомин Н.П.

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА, Москва

Новые подходы к профилактике острого постманипуляционного панкреатита при эндоскопических вмешательствах на общем желчном протоке

Авторы:

Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Сазонов Д.В., Шабловский О.Р., Истомин Н.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6): 32‑40

Просмотров: 1225

Загрузок: 29

Как цитировать:

Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Сазонов Д.В., Шабловский О.Р., Истомин Н.П. Новые подходы к профилактике острого постманипуляционного панкреатита при эндоскопических вмешательствах на общем желчном протоке. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6):32‑40.
Panchenkov DN, Ivanov IuV, Sazonov DV, Shablovskiĭ OR, Istomin NP. Novel approaches to the prevention of acute post-procedure pancreatitis in endoscopic procedures on common bile duct. Endoscopic Surgery. 2016;22(6):32‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622632-40

?>

Точная диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), желчного пузыря (ЖП) и желчных протоков является одной из наиболее важных задач современной гастроэнтерологии и гепатопанкреатобилиарной хирургии. Незаменимым методом ранней диагностики и малоинвазивным способом лечения различной патологии органов панкреатобилиарной системы (ПБС), вошедшим в клиническую практику с конца 1960-х годов, остается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [1—3]. Помимо диагностики, ЭРХПГ дает возможность проводить множество хирургических манипуляций, которые в ряде случаев являются достойной альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам. Наиболее часто встречающиеся в клинической практике хирургические манипуляции при ЭРХПГ: папиллосфинктеротомия (ПСТ), удаление конкрементов из общего желчного протока (ОЖП), дренирование или стентирование ОЖП или вирсунгова протока и др. могут выступать не только в качестве первичного или промежуточного этапа, но и носить окончательный характер хирургического лечения пациентов с заболеваниями органов ПБС [4—6].

Высокая диагностическая ценность ЭРПХГ, достигающая 93—99% по сравнению с ультразвуковым исследованием (УЗИ), компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ), эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭндоУЗИ) и чрескожной чреспеченочной холангиографией (41—73%, 60—93%, 93—97%, 93—99% и 91—96% соответственно), и эффективность выполненных вмешательств при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов ПБС привели к тому, что данный метод прочно занял ведущее место в лечебно-диагностическом комплексе [7, 8].

Вместе с тем сам метод ЭРПХГ с манипуляцией на такой сложной анатомической структуре, каким является большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), несет в себе опасность развития серьезных осложнений, причем их частота увеличивается с использованием «агрессивных» методов: протяженных и атипичных (неканюляционных) эндоскопических папиллотомий, литотрипсии, бужирования, дилатации стриктур терминального отдела ОЖП, а также эндоскопического протезирования.

Основными осложнениями, связанными с проведением транспапиллярных вмешательств, являются: острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП) различной степени тяжести, кровотечения из области БСДК, желчевыводящих протоков и протоковой системы ПЖ, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки или протоков, острый холангит [9, 10].

Риск развития этих грозных осложнений остается актуальной проблемой и по нынешний день, и ее обсуждение пока еще далеко от завершения. Данная проблема обращает на себя пристальное внимание многих клиницистов и требует разработки мероприятий по профилактике осложнений эндоскопических вмешательств на ОЖП и БСДК [11, 12].

В настоящее время для эффективного выполнения ЭРХПГ и других эндоскопических манипуляций требуется не только высокий профессионализм от врача-эндоскописта, но и соответствующая инструментально-техническая база как отделения эндоскопии, так и клиники в целом, учитывая тесное межклиническое взаимодействие при проведении подобных вмешательств.

ОПМП относят к тяжелым осложнениям эндоскопических вмешательств на ОЖП и вирсунговом протоке, с разнообразием клинических проявлений и исходов лечения. При профилактике и лечении ОПМП основное внимание уделяют фармакологическим способам блокады экзокринной функции ПЖ, поскольку процессы ферментного аутолиза в комплексе с сосудистыми поражениями являются ведущими в генезе ее повреждений. Важнейшее место среди лекарственных средств, используемых с этой целью, принадлежит антисекреторным препаратам, среди которых наиболее эффективным на сегодняшний день признается аналог естественного регулятора внешнесекреторной функции ПЖ гормона соматостатина — октреотид [7, 13]. В современной медицинской литературе подробно описаны фармакологические свойства и механизм действия октреотида на экзокринную функцию П.Ж. По сравнению с естественным соматостатином октреотид обладает рядом преимуществ: метаболической стабильностью; более длительным периодом полувыведения (90—100 мин), обеспечивающим терапевтическое действие препарата в течение 8—12 ч; возможностью подкожного и внутривенного введения [14].

Октреотид нашел широкое применение в абдоминальной хирургии для лечения ОП, псевдокист ПЖ, свищей различного происхождения, купирования желудочно-кишечного кровотечения и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени [15]. В гастроэнтерологии препарат используется для лечения болевой формы хронического панкреатита, купирования секреторной диареи различного генеза, а также лечения тяжелого демпинг-синдрома [13]. Высокая тропность рецепторов к соматостатину в клетках нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта и ПЖ обусловила применение октреотида в онкологии для длительной терапии карциноидного синдрома, гастриномы, випомы, глюкагономы, инсулиномы, а также купирования диареи, обусловленной химиотерапией (при применении фторурацила, цисплатина) [16]. Октреотид стал обязательным компонентом протокола панкреатической резекции и панкреатоеюноанастомоза, при которых риск развития ОП очень высок [17]. Успех препарата обусловлен выраженным угнетением экзокринной функции ПЖ, доказанным в эксперименте эффектом стабилизации мембран ацинарных клеток и воздействием на некоторые цитокины, например фактор некроза опухоли. Ингибирующий эффект препарата на панкреатическую секрецию обусловлен снижением захвата ацинарными клетками ПЖ аминокислот из плазмы, что приводит к снижению синтеза ферментов, подавлению активности ацинарных клеток и снижению аккумуляции в них ферментов [13, 15, 17].

Однако по разным причинам информация об эффективности применения данного препарата в качестве профилактики развития ОПМП при ЭРХПГ и других эндоскопических манипуляциях остается весьма противоречивой.

Высокая частота развития ОПМП после ЭРХПГ, а также отсутствие эффективных методов профилактики его развития определяют высокую актуальность изучения факторов риска и разработки новых подходов, повышающих безопасность и эффективность методов эндоскопического лечения доброкачественных заболеваний ПБС. До настоящего времени вопросы медикаментозной профилактики ОПМП после оперативной эндоскопии до конца не решены и требуют дальнейшей разработки.

Цель настоящего исследования — изучение возможности внутривенного капельного введения октреотида 600 мкг/мл при ЭРХПГ, эндоскопических вмешательствах на ОЖП и БСДК, определение объема медикаментозной профилактики и выявление факторов риска развития ОПМП.

Материал и методы

Клиническое рандомизированное проспективное исследование выполнено в соответствии с принципами научных медицинских исследований, заложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1989 г. и приказом Минздрава Р.Ф. от 19.06.2003 № 266, одобрено локальным этическим комитетом.

Проведен анализ результатов эндоскопических вмешательств на БСДК и ОЖП у 150 пациентов с осложненной формой желчнокаменной болезни (ЖКБ), проходивших стационарное лечение в хирургическом отделении ФГБУ ФНКЦ ФМБА России с сентября 2011 г. по сентябрь 2016 г.

Критерием включения в исследование было наличие ЖКБ, холедохолитиаза, механической желтухи или холангита, а также возраст от 20 до 80 лет. Критерии исключения составили: возраст меньше 20 и больше 80 лет; ЖКБ, холедохолитиаз, механическая желтуха на фоне онкологических заболеваний печени, двенадцатиперстной кишки, БСДК, желчевыводящих путей и желчного пузыря; острый панкреатит и панкреонекроз на момент проведения эндоскопического вмешательства или при госпитализации больного в стационар; кровотечение после ЭРХПГ, выполненной в целях папиллотомии или по поводу холангита острого холецистита.

Среди всех исследуемых было 98 (65,3%) женщин и 52 (34,7%) мужчины в возрасте от 22 до 79 лет. Средний возраст пациентов составил 67,4±3,7 года. Больные были госпитализированы как в экстренном (47 (31,3%) пациентов), так и в плановом (103 (68,7%) пациента) порядке с клинико-лабораторными проявлениями осложненной формы ЖКБ: холедохолитиаза, механической желтухи, холангита. Все пациенты были распределены на две группы: 1-ю — основную (72 больных — 25 мужчин и 47 женщин) и 2-ю — группу сравнения (78 больных — 27 мужчин и 51 женщина).

Исследуемые группы были сопоставимы между собой по возрасту, полу, диаметру холедоха (на основании результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости), количеству больных с желтухой на момент поступления и с нормальным уровнем прямого билирубина, частоте сложных случаев канюляции БСДК, проведению типичной и супрапапиллярной (атипичной) папиллотомии и контрастированию вирсунгова протока в ходе ЭРХПГ.

В целях профилактики ОПМП пациентам 1-й группы накануне исследования вводили внутривенно капельно 600 мкг октреотида, разведенного в 60 мл 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl), а в день эндоскопического вмешательства — тем же способом и тот же объем препарата, но дробно — по 200 мкг 3 раза, с помощью инфузомата; пациентам 2-й группы накануне ЭРХПГ вводили подкожно 100 мкг октреотида и в день проведения ЭРХПГ подкожно по 100 мкг октреотида 3 раза в день.

В 1-й группе в экстренном порядке поступили 30,6% пациентов (22 человека — 5 мужчин и 17 женщин), в плановом — 69,4% (50 человек — 20 мужчин и 30 женщин). Во 2-й группе экстренно были госпитализированы 32,1% пациентов (25 человек — 6 мужчин и 19 женщин), планово поступили 67,9% пациентов (53 человека — 21 мужчина и 32 женщины).

Все 150 пациентов, поступившие на стационарное лечение, имели установленный клинический диагноз: 102 пациента (50 в 1-й группе и 52 во 2-й группе) — ЖКБ, хронический холецистит, холедохолитиаз; 31 пациент (14 в 1-й группе и 17 во 2-й группе) — ЖКБ, хронический холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха; 17 пациентов (8 в 1-й группе и 9 во 2-й группе) — ЖКБ, хронический холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит. Уровень прямого билирубина в крови на момент госпитализации колебался от 62 до 295 ммоль/л, составив в среднем 124,7±13,9 ммоль/л. Длительность желтухи до 3 сут наблюдали у 25 (52,1%) пациентов, свыше 3 сут — у 16 (33,3%), более 7 сут — у 7 (14,6%) пациентов.

Всем поступившим в сроки от 1 до 3 сут выполняли ЭРХПГ с различным объемом вмешательства на БСДК и ОЖП (папиллосфинктеротомия и литэкстракция; папиллосфинктеротомия и внутреннее или наружное дренирование ОЖП). Все вмешательства были проведены одним специалистом, имеющим большой опыт эндоскопических манипуляций на БСДК и ОЖП.

В процессе подготовки к проведению эндоскопического вмешательства на БСДК и ОЖП больным проводили обследование, включающее клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС с осмотром БСДК, а также ЭндоУЗИ или МРТ в случае необходимости, определение группы крови и резус-фактора, осмотр терапевтом и анестезиологом перед проведением эндоскопического исследования.

Так как все манипуляции при ЭРХПГ являются инвазивными и сопряжены с риском развития осложнений, больной в обязательном порядке подписывал информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство; при этом пациент был ознакомлен с целями и задачами предстоящей манипуляции, возможными осложнениями и альтернативными методами диагностики и лечения.

Стандартная схема подготовки больного к исследованию включала в себя не менее чем 6-часовой полный голод. Перед выполнением ЭРХПГ всем больным проводили следующую премедикацию: за 60 мин до вмешательства — нитросорбид 10 мг сублингвально; за 30 мин — атропина сульфат 0,1% 1,0 мл внутримышечно (в/м), димедрол 1% 1,0 мл в/м, промедол 2% 1,0 мл в/м, дроперидол 0,25% 2,0 мл в/м. Цель премедикации — улучшение условий для проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, селективной канюляции ОЖП и оперативного вмешательства на БСДК, создание для больного благоприятного психоэмоционального фона перед проведением ЭРХПГ.

Для проведения дуоденоскопии применяли эндоскоп TJF-V70 (производства фирмы OLYMPUS, Япония), для выполнения ПСТ использовали папиллотом натягивающего типа (Демлинга—Классона) или выдвижного типа (зонд Сома), электрохирургический блок PSD-30 (производства фирмы OLYMPUS, Япония) (рис. 1). В зависимости от задач исследования и характера патологии в желчные протоки под рентгеноскопическим контролем медленно вводили от 10 до 20 мл 30% раствора контрастного вещества (ультравист-300), проводили анализ полученных холангиограмм и оценивали анатомические условия для проведения ПСТ и других эндоскопических манипуляций на БСДК и ОЖП.

Рис. 1. Эндофото. Этап ПСТ с помощью папиллотома натягивающего типа (Демлинга—Классона).

После проведения ПСТ выполняли ревизию ОЖП с использованием проволочных корзин типа Дормиа FG-22Q, FG-23Q (производства фирмы OLYMPUS, Япония) (рис. 2; рис. 3). При невозможности выполнения литоэкстракции («трудные» камни ОЖП) проводили внутреннее эндопротезирование ОЖП или наружное назобилиарное дренирование как временную меру для осуществления декомпрессии желчевыводящих путей и предотвращения вклинивания камня (рис. 4).

Рис. 2. Холангиограмма. Ревизия ОЖП с использованием проволочной корзины Дормиа FG-22Q.

Рис. 3. Эндофото. Извлечение с помощью корзины Дормиа FG-22Q конкремента из ОЖП.

Рис. 4. Эндофото. Законченное внутреннее эндопротезирование ОЖП и вирсунгова протока.

Рис. 5. Холангиограмма. Законченное наружное назобилиарное дренирование ОЖП.

После проведения ЭРХПГ и других эндоскопических манипуляций на БСДК и ОЖП больным назначали инфузионную терапию: папаверин 2% 2,0 мл + 400 мл 0,9% раствора NaCl; но-шпа 2,0 мл + 400 мл 0,9% раствора NaCl; калия хлорид 4% 30 мл + 400 мл 5% раствора глюкозы. Дополнительно проводили гипотермию эпигастральной области (пузырь со льдом) и назначали октреотид, доза и способ введения которого различались в 1-й и 2-й группах.

После ЭРХПГ проводилось динамическое наблюдение, оценивались жалобы, предъявляемые пациентами. В случае развития ОПМП назначали лечение, основываясь на методических рекомендациях IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2002), XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (2007, Санкт-Петербург, симпозиум «Тяжелые формы панкреонекроза»).

В процессе исследования анализировали уровень амилазы сыворотки крови, длительность гиперамилаземии, связь между гиперамилаземией и исследуемым (возможным) прогностическим фактором. Нормальным уровнем α-амилазы сыворотки крови считали 12—32 мг/мл в час. Первую оценку уровня амилаземии проводили в 18.00 в день исследования; при наличии клинических проявлений острого панкреатита начинали контроль α-амилазы сыворотки крови раньше.

В оценке результатов исследования использовали интегрированную систему для комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Statistica 6.1 «StatSoft Inc». Для выявления значимых различий средних уровней показателей независимых выборок применяли параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна—Уитни. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Критический уровень значимости в данном исследовании принят равным 0,05.

Результаты

В 1-й группе выполнены следующие эндоскопические вмешательства: ЭРХПГ + ПСТ и литоэкстракция у 54 (75%) пациентов; ЭРХПГ + ПСТ и внутреннее эндопротезирование ОЖП — у 7 (9,7%) пациентов; ЭРХПГ + ПСТ и наружное назобилиарное дренирование ОЖП — у 11 (15,3%) пациентов. Во 2-й группе данные эндоскопические манипуляции произведены соответственно у 56 (71,8%), 8 (10,3%) и 14 (17,9%) пациентов. Затруднения при канюляции БСДК отмечены у 24 (33,3%) пациентов 1-й группы и 28 (35,9%) — 2-й группы, контрастирование вирсунгова протока зарегистрировано соответственно у 16 (22,2%) и 18 (23,1%) пациентов.

После ЭРХПГ и других эндоскопических манипуляций ОПМП развился у 8 (11,1%) пациентов, транзиторная амилаземия — у 12 (16,7%) 1-й группы; во 2-й группе — у 13 (16,7%) и у 15 (19,2%) больных соответственно. У остальных пациентов 1-й (72,2%) и 2-й (64,1%) групп клинических и лабораторных проявлений ОПМП и транзиторной амилаземии не зарегистрировано. Смертельных исходов не было.

При возникновении ОПМП наиболее частым клиническим проявлением заболевания был болевой синдром, носящий, как правило, интенсивный характер без светлых промежутков. Наиболее типичная его локализация — эпигастральная область выше пупочного кольца. Обычно боли иррадиировали вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый реберно-позвоночный угол. Часто болевой синдром носил опоясывающий характер, длительность варьировала от нескольких часов до нескольких суток.

При осмотре живота отмечали вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот был равномерно вздут, болезнен. При глубокой пальпации боли резко усиливались. При пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла, возникала выраженная болезненность (симптом Мейо—Робсона). В большинстве случаев у пациентов с ОПМП определяли резистентность передней брюшной стенки при отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Перитонеальные симптомы появлялись значительно позже и были связаны, как правило, с наличием экссудата в брюшной полости. Часто наблюдали поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖ (симптом Керте).

Одновременно с болями отмечали появление многократной, мучительной и не приносящей облегчения рвоты. В некоторых случаях наблюдали парез кишечника, который чаще всего был малозаметен, но иногда очень выражен, вплоть до развития динамической кишечной непроходимости. Повышение температуры тела носило субфебрильный характер.

Во 2-й группе по сравнению с 1-й группой у большего процента больных наблюдали болевой синдром, тошноту и рвоту (34 и 19% соответственно). Статистически значимых различий в других показателях выявлено не было.

Для анализа в качестве факторов, предположительно влияющих на развитие ОПМП, учитывались возраст пациента, объем проводимой медикаментозной премедикакции, пол больного, диаметр холедоха (по данным УЗИ органов брюшной полости), уровень прямого билирубина, сложность канюляции БСДК, проведение атипичной (супрапапиллярной) ПСТ, введение контраста в вирсунгов проток в ходе ЭРХПГ.

Критерий Стьюдента показал, что существуют статистически значимые различия в средних значениях показателей длительности и уровня гиперамилаземии. Так, в 1-й группе по сравнению со 2-й группой уровень амилазы был статистически значимо ниже (р<0,005), длительность амилаземии меньше (р<0,016). Эти результаты подтверждаются и непараметрическим критерием Мана—Уитни, который применялся также для сравнения двух независимых выборок равного объема (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение средних значений показателей с помощью критерия Стьюдента между 1-й и 2-й группой пациентов

Для обеих исследуемых групп пациентов был вычислен коэффициент корреляции Пирсона между предполагаемыми факторами риска развития ОПМП после эндоскопических вмешательств на БСДК (табл. 2).

Таблица 2. Коэффициент корреляции Пирсона между предполагаемыми факторами риска развития ОПМП у больных 1-й и 2-й групп

В каждой из исследуемых групп были выявлены следующие виды корреляции.

1. Положительная корреляция «сложность—контраст». Чем больше затруднений было при попытке изолированной канюляции ОЖП, тем чаще выполнялось контрастирование вирсунгова протока (т.е. ошибочное введение контраста в проток ПЖ, что при данном вмешательстве являлось нежелательным и увеличивало частоту развития ОПМП).

2. Положительная корреляция «сложность — амилаза». Чем больше затруднений было при попытке изолированной канюляции ОЖП, тем чаще отмечалось повышение уровня амилазы крови больного.

3. Отрицательная корреляция «возраст—амилаза». Чем старше пациент, тем меньше уровень повышения амилазы у него. Это подтверждает, что частота развития ОПМП после ЭРХПГ у больных тем меньше, чем старше пациент.

4. Положительная корреляция «контраст—амилаза». Чем чаще вводился контраст в проток ПЖ, тем чаще отмечено повышение амилазы крови. Это подтверждает, что контрастирование протока ПЖ является фактором, повышающим вероятность развития ОПМП.

5. Положительная корреляция «контраст—длительность» подтверждает, что контрастирование протока ПЖ является фактором, повышающим вероятность развития ОПМП после ЭРХПГ. Чем чаще контраст вводится в вирсунгов проток, тем продолжительнее повышение амилазы крови.

Корреляции между диаметром ОЖП и уровнем прямого билирубина не выявлено.

Необходимо отметить и удобство использования новой лекарственной формы — октреотида 600 мкг в 1-й группе больных, которая позволяет пациенту получить суточную дозу препарата его однократным внутривенным введением. Побочных эффектов при использовании новой лекарственной формы — октреотида 600 мкг, не наблюдали. Важно отметить, что в 1-й группе, где использовался октреотид 600 мкг, из 8 пациентов с развившимся ОПМП ни в одном случае не был диагностирован панкреонекроз, тогда как во 2-й группе из 13 пациентов с ОПМП у 2 был выявлен панкреонекроз.

Обсуждение

Традиционно считается, что ОПМП — это острый панкреатит, развивающийся в течение 24 ч после ЭРХПГ и сопровождающийся повышением уровня α-амилазы сыворотки крови в 3 и более раз по сравнению с верхним уровнем этого показателя в норме.

В патогенезе ОПМП, возникающего после проведения ЭРХПГ, ведущая роль принадлежит резкому повышению давления в главном панкреатическом протоке. Это может быть связано с травмой сфинктера Одди с последующим стойким спазмом гладких мышц и развитием отека или при избыточном введении контрастного вещества в общий желчный и/или главный панкреатический проток. В числе других механизмов, вызывающих внутриацинарную активацию протеолитических ферментов, называют рефлюкс в просвет вирсунгова протока желчи. Рефлюкс также может быть следствием грубых манипуляций, дисфункции сфинктера Одди или закупорки протоковой системы конкрементами, приводящих к нарушению нормального пассажа желчи и панкреатического секрета. Помимо воздействия химического фактора, при рефлюксе повышается риск инфицирования ткани П.Ж. Бактерии, компоненты их стенки и токсины способны вызывать местный воспалительный ответ и выброс медиаторов воспаления, что может стать причиной внутриацинарной активации протеолитических ферментов с последующим развитием ОПМП [18].

В настоящее время ЭРХПГ остается высоковостребованным лечебно-диагностическим методом, несмотря на развитие и все более широкое применение менее инвазивных методов визуализации желчевыводящих путей (КТ, МРТ, ЭндоУЗИ). ЭРХПГ занимает ведущее место в арсенале общехирургических и специализированных стационаров благодаря тому, что дает возможность не только визуализировать билиарный тракт и проток ПЖ, но и оперативно выполнять исследование БСДК и ОЖП.

Самым частым осложнением ЭРХПГ и ПСТ является развитие ОПМП. Анализируя данные литературы, следует отметить, что частота развития ОПМП, по сведениям разных авторов, существенно отличается и колеблется от 1 до 40%. Это может быть связано с определенными разночтениями при постановке диагноза — в одних исследованиях он основывается на комбинации гиперамилаземии и болевого синдрома, в других — на выраженности гиперамилаземии (3- или 5-кратное повышение). На оценку частоты ОПМП также могут повлиять и различные условия исследований [12, 19].

В ходе проведения клинического исследования с позиции доказательной медицины установлено, что такие факторы, как сложность канюляции БСДК, проведение атипичной папиллотомии, введение контраста в вирсунгов проток, увеличивают риск развития ОПМП после ЭРХПГ, а с увеличением возраста пациента, наоборот, уменьшается частота развития ОПМП и транзиторной гиперамилаземии после ЭРХПГ, что согласуется с данными ряда авторов. В то же время нами не отмечено взаимосвязи риска развития ОПМП с полом больного, уровнем прямого билирубина.

После ЭРХПГ и других эндоскопических манипуляций ОПМП и транзиторная гиперамилаземия в 1-й группе развились соответственно у 11,1 и 16,7% пациентов, а во 2-й группе, где применяли стандартную схему введения октреотида (подкожно 100 мкг до исследования и подкожно по 100 мкг 3 раза в день выполнения ЭРХПГ), соответственно у 16,7 и 19,2% больных. Полученные результаты согласуются с опубликованными ранее данными других авторов.

Так, в 2000 г. M. Anderson и соавт. провели метаанализ данных 13 рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных применению октреотида для предупреждения ОПМП. Предлагались различные схемы использования препарата — от однократного болюсного введения перед началом ЭРХПГ до длительного (до 24 ч) внутривенного введения после процедуры. Авторы отметили, что только при увеличении дозы октреотида до 500 мкг/сут достоверно уменьшается число случаев гиперамилаземии и болевого синдрома после ЭРХПГ и ПСТ [9].

Факторами риска развития ОПМП после эндоскопических вмешательств на БСДК являются молодой возраст больного, затруднения при попытке изолированной канюляции ОЖП, применение атипичного доступа при канюляции БСДК, контрастирование вирсунгова протока в ходе вмешательства. Выявление этих факторов развития ОПМП у пациентов дает возможность прогнозировать течение послеоперационного периода.

В руководстве «Профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита» (2010 г.) Европейской ассоциации гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) рекомендовано назначение нитроглицерина (сублингвально), 100 мг диклофенака или индометацина ректально с целью уменьшения частоты панкреатита после ЭРХПГ [11, 13, 16, 20].

Следует обратить внимание, что ни один из ингибиторов протеаз не рекомендован для профилактики ЭРХПГ-индуцированного панкреатита, по данным ESGE [11].

В дополнение к вышесказанному следует добавить, что наиболее полную релаксацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, спокойное и комфортное состояние больного и максимально удобные условия для выполнения вмешательств обеспечивает проведение исследования под внутривенным наркозом.

Таким образом, в настоящее время к мерам профилактики ОПМП большинство авторов [3, 7, 16, 17] относят:

— правильный отбор пациентов. Следует избегать проведения ЭРХПГ только с диагностической целью, для визуализации желчевыводящих путей, особенно при наличии у пациента факторов риска развития ОП;

— технические методы профилактики: способы канюляции БСДК, стентирование панкреатического протока. Канюляционная травма папиллы является основной причиной спазма сфинктера Одди и отека БСДК и, как следствие, нарушения оттока панкреатического сока, а впоследствии и воспаления ПЖ;

— медикаментозные методы профилактики: ингибиторы панкреатической секреции, препараты, влияющие на сократимость сфинктера Одди, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

В заключение следует отметить, что при анализе отечественных и зарубежных источников литературы выявлено отсутствие унифицированных подходов к профилактике ОПМП, и поиск схемы медикаментозной профилактики развития этого осложнения продолжается.

Выводы

1. Выполнение ЭРХПГ, ПСТ и других эндоскопических манипуляций требует проведения особых мер профилактики развития ОПМП.

2. Доказано, что внутривенное капельное введение октреотида 600 мкг/сут с целью профилактики развития ОПМП при эндоскопических вмешательствах на БСДК и ОЖП эффективнее и удобнее, чем традиционная форма его использования.

3. Факторами риска развития ОПМП при ЭРХПГ и других эндоскопических манипуляциях на БСДК и ОЖП являются молодой возраст пациента, возникшие сложности при канюляции БСДК, проведение атипичной ПСТ, введение контраста в вирсунгов проток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail