Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при патологии легких

Возникновение бронхоплеврального свища при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры, буллезной эмфиземе легких, осложненной пневмотораксом, в послеоперационном периоде после вмешательств на легких является тяжелым осложнением, ухудшающим течение заболевания и его прогноз [1—4].

Существует множество способов прекращения утечки воздуха (ригидная трахеобронхоскопия, окклюзия бронха окклюдорами различных конструкций, обработка клеевыми композициями свищевого хода). При отсутствии эффекта прибегают к повторным вмешательствам [5—10].

На сегодняшний момент расширяются показания к использованию эндобронхиальной окклюзии [2, 4, 6, 7, 10]. В России широкое распространение получает методика клапанной бронхоблокации [5].

Цель исследования — оценка эффективности клапанной бронхоблокации при лечении пациентов с патологией легких (гнойные заболевания легких и плевры, осложнения после операций при буллезной эмфиземе легких).

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ и в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» метод клапанной бронхоблокации был использован при лечении 59 пациентов (51 мужчина, 8 женщин) с патологией легких. Возраст пациентов — от 16 до 82 лет.

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.

Для устранения утечки воздуха через дефекты легочной ткани и расправления легкого всем пациентам была выполнена окклюзия долевого бронха клапанным бронхоблокатором Medlung (Россия), который позволяет создавать лечебную гиповентиляцию блокированного бронха, при этом сохраняя его дренажную функцию.

Установка бронхоблокатора проводилась на 6—7-е сутки после операции или после поступления в стационар из-за отсутствия расправления легкого и уменьшения или прекращения утечки воздуха по дренажам из плевральной полости.

Непосредственно перед выполнением вмешательства выполнялась фибробронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева и определения размера блокатора, необходимого для установки в адресный бронх. У пациентов с буллезной эмфиземой выбор блокируемого бронха осуществлялся по локализации буллезных изменений, установленной при оперативном вмешательстве, либо по данным спиральной компьютерной томографии. При гнойно-деструктивных заболеваниях для определения дренирующего бронха в плевральную полость вводился 3% раствор перекиси водорода, окрашенный бриллиантовым зеленым, появление которого указывало на бронх, подлежащий блокации. При невозможности или неэффективности манипуляции блокатор устанавливался в долевой бронх, определяемый по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки. Во всех случаях установка блокатора проводилась под местной анестезией на спонтанном дыхании пациента. Блокатор нужного размера, захваченный за фиксирующую нить щипцами для биопсии, проведенными через инструментальный канал эндоскопа, устанавливался в соответствующем бронхе. Всего 59 пациентам выполнено 65 бронхоблокаций. Данные по локализации установленных блокаторов представлены в табл. 2.

Осложнений в процессе выполнения бронхоблокации не было. Во всех случаях блокаторы были установлены, но отмечались технические сложности при установке блокатора в верхнедолевой бронх правого легкого с учетом анатомических особенностей его отхождения от главного бронха.

Положительная динамика отмечена у большинства (48,0—81,4%) пациентов в течение первых 3—5 ч после вмешательства (24 пациента после торакоскопических вмешательств, 24 пациента с гнойно-деструктивными заболеваниями легких). Сброс воздуха по плевральным дренажам уменьшился и полностью прекращался в течение 24—36 ч после установки блокатора. При аускультации отмечено улучшение дыхания на стороне выполненной блокации. Результаты лечения представлены в табл. 3.

Положительный клинический эффект подтверждался данными рентгенографии или РКТ органов грудной клетки о расправлении легкого, а у пациентов с очагами деструкции — об уменьшении и исчезновении полости деструкции.

Дренажи из плевральной полости у пациентов с буллезной эмфиземой легких удалялись на 3—4-е сутки после расправления легкого и прекращения утечки воздуха. У пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры удаление дренажей проводилось при расправлении легкого, прекращении утечки воздуха и отсутствии гнойного отделяемого из плевральной полости в сроки от 5 до15 сут.

При отсутствии эффекта от бронхоблокации у пациентов после торакоскопических вмешательств (3 случая) было проведено хирургическое лечение: в 2 случаях в объеме торакотомии, ревизии и ушивания бронхоплевральных свищей, у 1 пациента выполнена реторакоскопия с ушиванием бронхоплеврального свища. Бронхоблокаторы удалялись на операционном столе перед интубацией трахеи при фибробронхоскопии.

При неэффективности бронхоблокации у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры (2 случая) лечение было продолжено с последующим оперативным вмешательством — ушиванием свища, декортикацией, плеврэктомией.

У пациентов с несостоятельностью культи главного бронха за время стояния блокатора произошло очищение остаточной плевральной полости, что позволило выполнить торакомиопластику.

Извлечение блокатора осуществлялось в срок от 3 дней до 5 мес после его установки. У большинства пациентов (56—94,9%) блокатор удалялся при фибробронхоскопии под местной анестезией захватом «крысиный зуб», у 1 — петлей для полипэктомии, у 1 — с использованием щипцов для биопсии. У 1 пациента удалить блокатор при фибробронхоскопии не удалось из-за разрастаний грануляционной ткани по его проксимальному краю. У этого пациента бронхоблокатор был удален при ригидной трахеобронхоскопии под общей анестезией. После извлечения клапанного бронхоблокатора выявлен эндобронхит, ограниченный зоной стояния бронхоблокатора: катаральный II—III степени у 36 пациентов, фибринозный II степени — у 25. При контрольных исследованиях через 1—2 мес после извлечения блокатора рубцовых изменений бронхов, их выраженной деформации не отмечено.

Использование клапанной бронхоблокации при патологии легких имело хороший клинический эффект у 88,2% пациентов, что уменьшило сроки госпитализации и позволило избежать оперативного вмешательства у большинства пациентов. Использование блокатора у пациентов с несостоятельностью культи главного бронха позволило добиться быстрейшего очищения остаточной плевральной полости и подготовки пациента к торакомиопластике. На основании собственного опыта считаем, что бронхоблокаторы должны устанавливаться на 4—5-е сутки после вмешательства у пациентов с буллезной эмфиземой легких (в том числе в случае осложнений после торакоскопических вмешательств) и в самые ранние сроки при выявлении бронхоплеврального свища у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. Это позволяет уменьшить сроки лечения и частоту повторных вмешательств.