Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) обусловливает ее ведущие позиции в структуре хирургических заболеваний во всем мире [1]. На сегодняшний день конкременты в желчном пузыре выявляют примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом количество осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким [2]. Ведущим методом лечения ЖКБ остается холецистэктомия, занимающая 2-е место в мире после аппендэктомии по частоте хирургических вмешательств [3]. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) быстро вошла в широкую клиническую практику и уже в начале 1990-х годов стала «золотым стандартом» лечения больных ЖКБ [4].

Стремление хирургов снизить травматичность операции, сократить сроки нетрудоспособности, повысить качество жизни больных после операции и достичь хорошего косметического эффекта побуждает к поиску новых технических решений, направленных на уменьшение размеров и количества разрезов на брюшной стенке [5].

В наибольшей степени этим требованиям отвечает концепция Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) — хирургия через естественные отверстия. При выполнении ЛХЭ-NOTES чаще используется трансвагинальный доступ. В метаанализе на основании 9 крупных рандомизированных исследований было выявлено, что при ЛХЭ-NOTES операционное время больше (p=0,0007) и более низкие оценки послеоперационной боли в первые сутки по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией (ТЛХЭ) (p=0,002), однако статистически значимых различий в сроках пребывания пациентов в стационаре не отмечено (р=0,32) [6]. Единственным неоспоримым преимуществом NOTES-операций по сравнению с традиционными лапароскопическими вмешательствами признан их косметический эффект [7]. К недостаткам любой NOTES-технологии можно отнести высокую стоимость оборудования и необходимых инструментов, а также отсутствие данных о безопасности ее применения при остром холецистите.

Другим направлением развития минимизации операционной травмы является выполнение ЛХЭ через единый лапароскопический доступ (ЕЛД), «ЕЛД+», а также использование мини-лапароскопической технологии [8, 9]. Накопленный к настоящему времени опыт показывает, что методика однопрокольного доступа применима как в плановой, так и в ургентной хирургии, в том числе при выполнении симультанных операций [10].

У каждой минимально инвазивной технологии имеются как сторонники, так и противники. В противовес снижению интенсивности болевого синдрома [11, 12], улучшению качества жизни по некоторым показателям [13], длительности пребывания в стационаре [14, 15], а также отсутствию статистически значимых различий в длительности оперативного вмешательства [12, 15—17] приводятся такие доводы, как высокая стоимость оборудования и необходимость использования специального инструментария, сложность овладения техникой ЛХЭ по технологии ЕЛД по причине трудности достижения оптимальной триангуляции инструментов как в брюшной полости, так и вне ее, что подтверждается более длинными кривыми обучения [7, 18].

По данным систематических обзоров и метаанализа уровень интраоперационных осложнений, возникающих при использовании любой малоинвазивной технологии ЛХЭ, не имеет статистически значимых различий [11, 19—21]. Выявлено, что с опытом сокращается количество ошибок и сокращается операционное время [22].

Лучшие эстетические результаты операций при использовании технологий ЕЛД, «ЕЛД+», комбинированной мини-лапароскопической холецистэктомии (КМЛХЭ) по сравнению с ТЛХЭ признаются большинством хирургов [13, 18].

Таким образом, хирургические и технические аспекты технологий ЕЛД, «ЕЛД+», мини-лапароскопии не имеют определенной однозначной оценки и нуждаются в дальнейшем научном анализе [11, 23, 24].

В клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ в период с 2011 по 2016 г. проведено проспективное контролируемое когортное исследование историй болезни 538 пациентов с различными формами ЖКБ, разделенных на 4 группы соответственно вариантам перенесенных ЛХЭ.

Нами выполнено 176 ТЛХЭ, из которых 8 (4,5%) сочетались с дополнительными вмешательствами: грыжесечением по поводу пупочной грыжи у 4 пациентов; аднексэктомией слева по поводу эндометриоидной кисты левых придатков матки у 1 пациентки, лапароскопическим адгезиолизисом (в анамнезе аппендэктомия) у 2 пациентов, резекцией II и III сегментов печени и цистэктомией по поводу гигантской лимфоидной кисты печени у 1 пациента. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) диагностирован у 93 (52,9%), острый калькулезный холецистит (ОКХ) у 59 (33,5%), острый калькулезный обтурационный холецистит (ООКХ) у 24 (13,6%) пациентов.

По технологии «ЕЛД+» мы выполнили 211 операций. У 25 (11,8%) больных холецистэктомия сочеталась: в 3 наблюдениях — с лапароскопической цистэктомией по поводу кисты правой почки; в 11 — с лапароскопическим адгезиолизисом (в анамнезе у 1 пациентки грыжесечение по поводу вентральной грыжи, у 8 — аппендэктомия, у 2 — операция на матке и ее придатках); в 3 — с аллогерниопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи (у 2 — люмботомия слева, у 1 — доступ Волковича—Дьяконова); в 1 — с грыжесечением по поводу параумбиликальной грыжи; в 5 — с грыжесечением по поводу пупочной грыжи; в 2 — с лапароскопической тубэктомией слева с резекцией левого яичника по поводу эндометриоидной кисты левого яичника. ХКХ выявлен у 98 (46,4%), ОКХ — у 80 (37,9%), ООКХ — у 33 (15,6%) пациентов.

По технологии ЕЛД успешно завершена 91 операция, при этом ХКХ выявлен у 78 (85,7%), ОКХ — у 13 (14,3%) пациентов.

Использование технологий ЕЛД и «ЕЛД+» диктует необходимость выполнения умбиликального доступа от 2,5 до 3,0 см, что открывает возможность пальцевой ревизии органов брюшной полости, а также значительно упрощает извлечение желчного пузыря через переднюю брюшную стенку. Следует отметить, что при ТЛХЭ вышеупомянутый этап операции зачастую требует увеличения первоначального троакарного умбиликального прокола в связи с размерами удаляемого органа, а также количеством и размером находящихся в нем конкрементов.

Из 60 пациентов, перенесших комбинированную КМЛХЭ, у 4 (6,7%) пациентов операция была сочетанная: с мини-лапароскопическим адгезиолизисом — у 3, с аллогерниопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи после нижнесрединной лапаротомии — у 1. ХКХ диагностирован у 41 (68,3%) пациента, ОКХ — у 19 (31,7%) пациентов. Применение термина «комбинированная мини-лапароскопическая холецистэктомия» при использовании мини-лапароскопического инструментария обусловлено необходимостью трансумбиликальной установки 11 мм порта для эвакуации желчного пузыря из брюшной полости, а также клипирования и пересечения пузырной артерии и протока 10 мм клипсером.

Следует подчеркнуть возможность технической трансформации любого минимально инвазивного доступа в ТЛХЭ при возникновении каких-либо затруднений во время операции.

Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде у пациентов всех групп было достигнуто введением средних терапевтических доз ненаркотических анальгетиков. Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (через 24 ч) оценивали путем изучения интенсивности боли по трем шкалам: вербальной рейтинговой шкале (ВРШ), цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета Microsoft Excel 2007 для Windows, входящего в стандартный пакет Microsoft Office, а также статистического пакета Statistica 6.

При нормальном распределении групп показателем достоверности служил параметрический критерий Стьюдента (t). При выявлении отклонений от нормального распределения при сравнении двух независимых выборок использован непараметрический критерий Манна—Уитни (U), при сравнении более двух независимых выборок применен критерий Крускала—Уоллиса (H).

Средняя продолжительность холецистэктомии при выполнении операции по поводу ХКХ составила: при ЕЛД — 64,9±4,6 мин, «ЕЛД+» — 64,3±3,9 мин, КМЛХЭ — 58,7±4,1 мин, ТЛХЭ — 72,5±4,8 мин (р>0,05); по поводу ОКХ: при ЕЛД — 72,7±5,7 мин, «ЕЛД+» — 74,4±4,1 мин, КМЛХЭ — 65,0±4,2 мин, ТЛХЭ — 78,3±5,4 мин (р>0,05); по поводу ООКХ: при «ЕЛД+» — 96,5±13,0 мин, ТЛХЭ — 98,8±17,4 мин (р>0,05). Наименьшая продолжительность ЛХЭ выявлена при ХКХ в группе КМЛХЭ, при ОКХ — в группе ЕЛД, при ООКХ — в группе «ЕЛД+». Однако статистически значимых различий в продолжительности ЛХЭ во всех исследуемых группах не обнаружено. Таким образом, применение технологий «ЕЛД+», ЕЛД и КМЛХЭ статистически значимо не влияет на продолжительность ЛХЭ по сравнению с ТЛХЭ (р>0,05).

Средний послеоперационный койко-день у больных ХКХ составил: после ЕЛД — 4,6±0,6, «ЕЛД+» — 5,2±0,6, КМЛХЭ — 4,1±0,4, ТЛХЭ — 7,0±0,5 (p<0,05); с ОКХ: после ЕЛД — 4,8±0,8, «ЕЛД+» — 5,7±0,5, КМЛХЭ — 3,6±0,6, ТЛХЭ — 8,3±0,9 (p<0,05); с ООКХ: после «ЕЛД+» — 6,1±0,8, ТЛХЭ — 9,9±1,8 (p<0,05). Наименьшие средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре после ЛХЭ выявлены при ХКХ и ОКХ в группе КМЛХЭ, при ООКХ в группе «ЕЛД+». Полученные различия результатов, как видно, были статистически значимы во всех исследуемых группах, что позволяет рекомендовать их применение в соответствующих клинических ситуациях.

Интенсивность болевого синдрома через 24 ч после операций наблюдалась следующая:

— по поводу ХКХ (M±2m): по шкале ВРШ при ТЛХЭ — средняя, при «ЕЛД+» — средняя, при ЕЛД — слабая, при КМЛХЭ — слабая; по шкале ВАШ при ТЛХЭ — 4,9±0,4, при «ЕЛД+» — 4,1±0,3, при ЕЛД — 2,9±0,3, при КМЛХЭ — 2,8±0,3 балла; по шкале ЦРШ при ТЛХЭ — 4,9±0,4, при «ЕЛД+» — 4,2±0,3, при ЕЛД — 3,6±0,4, при КМЛХЭ — 3,1±0,4 балла;

— по поводу ОКХ (M±2m): по шкале ВРШ при ТЛХЭ — средняя, при «ЕЛД+» — средняя, при ЕЛД — слабая, при КМЛХЭ — слабая; по шкале ВАШ при ТЛХЭ — 5,2±0,4, при «ЕЛД+» — 4,6±0,3, при ЕЛД — 4,0±0,6, при КМЛХЭ — 4,0±0,6 балла; по шкале ЦРШ при ТЛХЭ — 5,4±0,3, при «ЕЛД+» — 4,9±0,3, при ЕЛД — 4,2±0,7, при КМЛХЭ — 4,2±0,6 балла;

— по поводу ООКХ (M±2m): по шкале ВРШ при ТЛХЭ — сильная, при «ЕЛД+» — средняя; по шкале ВАШ при ТЛХЭ — 6,8±0,7, при «ЕЛД+» — 5,8±0,6 балла; по шкале ЦРШ при ТЛХЭ — 6,5±0,6, при «ЕЛД+» — 5,7±0,6 балла.

Исходя из вышеизложенного мы определили, что лучшие показатели снижения интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при ХКХ достигнуты в группе ЕЛД и КМЛХЭ (р₁<0,05; р₂<0,05; р₃>0,05); при ОКХ — в группах «ЕЛД+», ЕЛД, КМЛХЭ по сравнению с ТЛХЭ (р₁<0,05; р₂>0,05; р₃>0,05); при ООКХ в группе «ЕЛД+» (р₁<0,05), где р₁, р₂, р₃ — показатели статистической значимости результатов исследования по сравнению с группами ТЛХЭ, «ЕЛД+» и ЕЛД соответственно, учитывая распределение данных выборки по нормальному закону.

Различия в выраженности болевого синдрома были статистически значимы по сравнению с группой ТЛХЭ при всех формах калькулезного холецистита, но между ними при ОКХ (р₂>0,05; р₃>0,05) эти различия отсутствовали.

Таким образом, применение технологий «ЕЛД+», ЕЛД, КМЛХЭ позволяет статистически значимо снизить интенсивность боли при всех формах калькулезного холецистита по сравнению с ТЛХЭ (р<0,05).

Осложнения, возникшие в исследуемых группах при различных условиях выполнения вмешательств, представлены в таблице. При выполнении ЛХЭ по технологии ЕЛД осложнений не возникло, наибольшее их число — 8 (4,5%) — имело место при ТЛХЭ.

В ходе и по завершении КМЛХЭ нами отмечены осложнения в 2 (3,3%) наблюдениях. У 1 (1,65%) пациента при выполнении мини-лапароскопического рассечения множественных плоскостных и пленчатых висцеропариетальных спаек печени, как этапа операции, предшествующего КМЛХЭ, возник пневмоторакс из-за повреждения правого реберно-диафрагмального синуса, что потребовало дренирования правой плевральной полости по Бюлау, который удалили через 3 суток. Пациент выписан с выздоровлением через 7 дней. В 1 (1,65%) наблюдении в послеоперационном периоде была диагностирована гематома в области ложа желчного пузыря с явлениями нагноения, которые были купированы консервативно.

Из 2 (0,95%) летальных исходов, возникших в группе «ЕЛД+», непосредственно с технологией выполнения оперативного вмешательства связано 1 (0,47%) наблюдение (ущемление поперечной ободочной кишки при установке устройства доступа «Икс-кон»). Еще 1 (0,47%) летальный исход не определялся характером и выбранной технологией операции, а произошел вследствие развившейся вирусной пневмонии H1N1. В 1 (0,47%) наблюдении в послеоперационном периоде возникла необходимость в релапароскопии, остановке внутрибрюшного кровотечения из умбиликальной раны, санации и дренировании брюшной полости, что было выполнено из 2 портов с применением порта «Икс-кон». У 1 (0,47%) пациента формирующийся подпеченочный абсцесс небольшого размера удалось успешно купировать применением антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

При контрольном обследовании 305 пациентов, из которых 126 перенесли холецистэктомию из «ЕЛД+», 47 — холецистэктомию из ЕЛД, 28 — КМЛХЭ, 104 — ТЛХЭ, через 6 и 12 мес после выписки из стационара осложнения не наблюдались. Случаев формирования послеоперационных грыж в местах введения систем доступа в брюшную полость «Эндокон» и «Икс-кон» для ЕЛД и «ЕЛД+» также не было.

Результаты настоящего исследования позволяют нам считать уменьшение травматичности операционного доступа путем применения минимально инвазивных технологий при лечении пациентов с ЖКБ естественным и эволюционно оправданным этапом развития эндоскопической хирургии.

Необходимость специального оборудования и инструментария для выполнения ЛХЭ по технологиям ЕЛД, «ЕЛД+» и мини-лапароскопии, их высокая стоимость, а также трудности в овладении техникой оперативного вмешательства, по-нашему мнению, полностью компенсируются уменьшением расходов, связанных с продолжительностью госпитализации пациентов, их ранней реабилитацией, статистически доказанным снижением выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Учитывая отсутствие статистически значимых различий в продолжительности ЛХЭ, выполняемой по любой из примененных нами минимально инвазивных технологий, а также возможность выполнения при этом сочетанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, мы считаем целесообразным следовать стратегии минимизации лапароскопического доступа у пациентов, страдающих как хроническим, так и острым калькулезным холециститом.