Общая частота возникновения острого послеоперационного панкреатита после выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ), по данным различных авторов, колеблется от 8,7 до 42,3% [1—3], а панкреонекроз в 0,3—2,6% случаев [1, 2], летальность при развитии указанных осложнений достигает 25—80%.

При желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и их сочетанием, транспапиллярные вмешательства с целью их разрешения принято выполнять до или после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

Подобная тактика имеет ряд недостатков: многоэтапность операции, риск развития осложнений в результате эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭТП) и, как следствие, длительное пребывания больных в стационаре [4—6].

Нуждается в дальнейшей разработке техника эндоскопических операций, вопросы профилактики и лечения осложнений после их применения.

Цель работы — улучшить результаты лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. Оценить результаты применения ЭПТ и антеградной папиллосфинктеротомии (АПТ) при устранении холедохолитиаза.

Нами проанализированы результаты лечения 256 больных с ЖКБ осложнившейся холедохолитиазом, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях областного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» и отделенческой клинической больницы на ст. Курск (базы кафедры хирургических болезней № 2 КГМУ).

Верификация диагноза осуществлялась на основании данных клинического, лабораторного, ультрасонографического исследования, фиброгастродуоденоскопии с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, субоперационной холангиографии.

Женщин было 210 (82%), мужчин — 46 (18%). Средний возраст больных составил в контрольной группе 64±2,4 года, в основной — 65±1,8 года. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени воспалительных изменений желчного пузыря и характеру осложнений ЖКБ (p<0,05).

Контрольную группу составили 132 (51,5%) пациента, которым на первом этапе проводилось общепринятое эндоскопическое разрешение холедохолитиаза — ЭПТ, затем выполнялась ЛХЭ.

В основной группе у 124 (48,5%) больных использовалось одноэтапное лечение ЖКБ и холедохолитиаза — выполнялась ЛХЭ с одномоментной моно- или биполярной АПТ.

Для устранения холедохолитиаза в контрольной группе ЭПТ выполнялась канюляционным и неканюляционным способом с использованием фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus» JF type 1 T-30; видеокамеры для гибких эндоскопов (Санкт-Петербург) и инструментов: торцевых, стандартных папиллотомов, стандартных катетеров, корзины Дормиа (производство Японии, Германии).

Для разрешения холедохолитиаза и патологии БСДК в основной группе во время ЛХЭ выполнялась антеградная папиллотомия разработанным нами «Способом антеградной биполярной папиллосфинктеротомии» (патент № 2253382) с использованием «Устройства для антеградной папиллотомии» (патент № 36200).

Предложенное устройство совмещает в себе функции как торцевого, так и стандартного папиллотома. Папиллотом (рис. 1) имеет стандартную ручку (1) с контактом (2) для присоединения кабеля высокочастотного переменного тока и состоит из двух тефлоновых трубок большего (4) и меньшего (5) диаметра, которые расположены одна в другой. На проксимальном конце трубки большего диаметра имеется Т-образная канюля (3) для введения контрастного вещества. Внутри тефлоновой трубки меньшего диаметра (4) проходит режущий элемент (токопроводящая струна) (рис. 2, а). В дистальной части катетера струна на протяжении 1,5 см выходит наружу, образуя режущий элемент по типу «тетивы лука» (3). Фиксация струны на конце катетера осуществляется за счет булавовидного наплавления (2) на ней, которое одновременно является режущим элементом игольчатого «торцевого» папиллотома. На поверхности тефлоновой трубки меньшего диаметра через каждые 10 мм нанесены деления (5), по которым определяется расстояние и глубина введения папиллотома в холедох. Путем смещения тефлоновых трубок относительно друг друга обнажается струна на боковой поверхности трубки меньшего диаметра (рис. 2, а, б).

Натяжение струны (в виде «тетивы лука») осуществляется стандартной ручкой. Смещением трубки большего диаметра в дистальном направлении струна для бокового резания скрывается, а конец трубки, где имеется булавовидное утолщение, остается открытым для торцевого резания. Кроме того, конструкция папиллотома позволяет через тефлоновую трубку большего диаметра выполнять интраоперационную холангиографию и холангиоманометрию во время ЛХЭ.

АТП выполняется следующим образом: во время ЛХЭ через инструмент для канюляции пузырного протока вводится папиллотом в направлении БСДК. В двенадцатиперстную кишку вводится фиброгастродуоденоскоп и устанавливается в проекции сосочка. Далее папиллотом продвигается в дистальном направлении желчных протоков. Прохождение его через устье сосочка контролируется эндоскопически. Струна папиллотома устанавливается на 11-ти часах, натягивается с помощью рукоятки и под визуальным контролем выполняется адекватная дозированная АПТ с использованием монополярного тока.

Предложенное нами устройство позволяет выполнять АПТ как в монополярном, так и в биполярном режиме. Отличительной особенностью антеградной биполярной папиллотомии от монополярной является наличие двух электродов (рис. 3). Первым электродом является режущий элемент папиллотома, введенного в пузырный проток и установленного на 11-часах. Вторым — игольчатый электрод папиллотома, введенного через канал эндоскопа. Таким образом, рассечение тканей БСДК осуществляется между электродами в режиме биполярного резания, что позволяет избежать недостатков монополярного тока.

При невозможности антеградного проведения папиллотома через БСДК ввиду стриктуры сосочка, камня в нем, поступаем следующим образом: папиллотомом, введенным через пузырный проток, выпячиваем переднюю стенку ампулы БСДК. Затем к данному месту подводим электрод, введенный через дуоденоскоп, и осуществляем рассечение между тканями. После выполнения АПТ осуществляем промывание желчных протоков теплым раствором 0,25% новокаина или фурацилина. При необходимости извлекали конкременты через папиллотомическое отверстие корзинкой Дормиа.

При отсутствии (нет промышленного производства) предложенного нами папиллотома успешно можно выполнить АПТ в монополярном режиме на мочеточниковом катетере, введенном через пузырный проток.

Накопленный опыт показал, что ответственным этапом в процессе АПТ является проведение папиллотома через пузырный проток. Затрудняют осуществить эту манипуляцию анатомические особенности протока — извитость хода, гейсеровские складки. Облегчает канюляцию хорошая мобилизация пузырного протока. Необходимо стремиться выделить его на всем протяжении до впадения в общий печеночный проток.

Результаты хирургического лечения больных контрольной и основной групп оценивались по характеру и количеству осложнений, длительности стационарного лечения, летальности.

Материал, полученный в ходе исследования, статистически обрабатывался в системе управления базами данных Access, электронных таблиц Excel. Оценку распределения количественных данных выполняли с помощью параметрического критерия Стьюдента (распределение больных в зависимости от времени поступления в стационар с момента начала приступа; длительность стационарного лечения), коэффициента корреляции и непараметрического критерия Фишера (распределение больных в зависимости от вида осложнения заболевания и послеоперационные осложнения). Статистически значимыми считали различия с p<0,05.

Сравнительный анализ результатов применения ЭПТ и антеградной папиллотомии при лечении ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом БСДК и их сочетанием представлены в таблице.

Из таблицы видно, что процент успешного выполнения ЭПТ у больных с холедохолитиазом, стриктурой БСДК, интрадивертикулярным расположением БСДК очень низок и варьирует от 23 до 42%, это можно объяснить особенностями анатомического строения слизистой ампулы БСДК, которые могут стать непреодолимым препятствием для ретроградного проведения папиллотома. Проведение же папиллотома антеградно всегда возможно, так как он проводится по ходу складок ампулы сосочка. Кроме того, методика антеградной папиллотомии позволяет вывести в удобное положение и при глубоком его интрадивертикулярном расположении, провести дозированную папиллотомию и, тем самым исключить перфорацию задней стенки двенадцатиперстной кишки. После антеградной папиллотомии небольшое повышение уровня амилазы крови мы наблюдали лишь в 2,3% случаев у больных с точечной формой БСДК, где использовался монополярный ток.

При биполярной антеградной папиллотомии зона повреждения окружающих тканей минимальна, и нам удалось избежать такого осложнения, как острый панкреатит.

При ЭПТ амилазурия имела место в 25,5% случаев, а в 5,77% развивалась выраженная клиника острого панкреатита, причиной которого является результат травмы устья БСДК и поджелудочной железы в процессе ретроградной канюляции.

Предложенная нами методика разрешения холедохолитиаза и доброкачественной патологии БСДК во время ЛХЭ выполнима практически в 100% случаев, тогда как ЭПТ возможна лишь в 83,43%. Известно, что ЭПТ по объективным причинам требует повторных попыток, процент которых высок и, по нашим данным, составил 15%, тогда как антеградная папиллотомия выполнима в один этап во время ЛХЭ. Еще одним наглядным подтверждением преимущества антеградной папиллотомии является время манипуляции. Так, если ЭПТ в среднем занимала 61,1±2,5 мин, то средняя продолжительность антеградной папиллотомии составила 10,8±3,7 мин. К тому же антеградная папиллотомия намного лучше переносилась больными, так как выполнялась под наркозом. Применение антеградной папиллотомии позволяет во многих случаях избежать конверсии во время ЛХЭ. Полученные данные статистически достоверны (p<0,05).

Таким образом, антеградная моно- и биполярная папиллотомия выполнима практически в 100% случаев, позволяет малотравматично и безопасно разрешить выявленную доброкачественную патологию внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки сразу во время лапароскопической холецистэктомии, избежав при этом многоэтапности и неоправданного перехода на открытую операцию (конверсию, которая по данным литературы колеблется от 5 до 10%). Она осуществима даже в тех случаях, когда невыполнима или противопоказана эндоскопическая папиллотомия: стриктура, интрадивертикулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит.