В экстренной гастроэнтерологии эндовидеохирургия занимает важное место. Благодаря накопленному опыту, совершенствованию аппаратуры и инструментария и использованию стентов, эндоскопические чреспапиллярные вмешательства стали ведущим методом лечения механической желтухи, стенозов и стриктур общего желчного протока (ОЖП) и патологии большого дуоденального сосочка (БДС). В последние годы накапливается опыт лечения патологии поджелудочной железы, позволяющий устранять рубцовые изменения главного панкреатического протока (ГПП), удалять конкременты из ГПП, лечить острый панкреатит, выполнять биопсию [1].
Существуют следующие эндоскопические методы лечения острого панкреатита:
1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и назоэнтеральное дренирование для раннего энтерального лаважа и нутриционной поддержки при развитии синдрома кишечной недостаточности;
2. ЭГДС, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литэкстракция из ОЖП сегостентирование мили назобилиарным дренированием при тяжелом гнойном холангите;
3. ЭГДС, ЭПСТ, стентирование ГПП при среднетяжелом и тяжелом панкреатите;
4. ЭГДС, ЭПСТ, вирсунготомия;
5. ЭГДС, ЭПСТ, вирсунготомия с назопанкреатическим дренированием.
Высокое давление в ГПП — триггерный механизм развития острого панкреатита. Повышение давления в ГПП способствует повреждению ацинарного эпителия, дестабилизации клеточных мембран и выходу протеолитических или политических ферментов в кровь (ферментемия), некрозу протока и образованию внутреннего панкреатического свища [2]. Снижение давления в ГПП и сохранение его непрерывности и целостности (каркасности) способствуют обрыву каскада патологических реакций и абортивному течению некрозов в различных частях паренхимы поджелудочной железы. Деструкция и нарушение целостности ГПП в дистальном или проксимальном отделе ведут к различным типам панкреонекроза (дистальному, проксимальному), что обусловливает различные подходы к лечению. На основании литературных и собственных данных нами составлен патогенез панкреонекроза (рис. 1).
Важным пусковым механизмом развития острого панкреатита любого генеза служат дисфункция, длительный спазм или закрытие сфинктера Одди, который является сложной нейромышечной структурой. Патогенетически обосновано при панкреатите обеспечение адекватного оттока в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока и подавление экзокринной секреции ферментов.
Впервые успешное стентирование ГПП при остром панкреатите выполнил R. Kozarek в 1989 г. [3].
Материал и методы
В клинике в течение последних трех лет у 210 больных с острым панкреатитом средней и тяжелой степени выполнено стентирование ГПП на фоне введения 600 мкг/сут октреотида внутривенно, а при тяжелом — 1200 мкг/сут. Контрольная группа составила 156 больных, которые получали по 100 мкг октреотида 3 раза в сутки подкожно или внутривенно. По тяжести, возрасту полу и получаемой базисной терапии приведенной в национальных клинических рекомендациях больные обеих групп были идентичны. Базисная терапия:
1) адекватная инфузионная терапия — 40—60 мл/кг в сутки;
2) установка назоэнтерального зонда во время ЭГДС для раннего энтерального лаважа (1—3 сут), энтеросорбции (энтеросгель, пектины, фишант) инутриционной поддержки (2—5 сут);
3) перидуральная блокада с первых суток;
4) механическая и химическая стимуляция кишечника;
5) коррекция нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции (кардиопротекторы и низкомолекулярные гепарины);
6) антисекреторная терапия — ингибиторы протонной помпы;
7) интра- и экстракорпоральная детоксикация (инфузионная терапия, энтеросорбция, высокообъемный плазмаферез, длительная вено-венозная гемофильтрация, гемодиализ);
8) антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины, карбопенемы);
9) гепатопротекторная терапия (гептрал, гепа-мерц, эссенциале внутривенно);
10) нефропротекция — леспефлан, нефрамин;
11) церебропротекция (актовегин, нейропротекторы);
12) иммунотерапия при вторичном иммунодефиците — иммуноглобулины (полиоксидоний, иммунофан и др.);
13) антиоксидантная терапия (мексидол, реамберин, ремаксол);
14) лапароскопическая санация брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства или санация под УЗИ-контролем при жидкостных скоплениях;
15) холецистостомия, ЭПСТ, литэкстракция из ОЖП при билиарном панкреонекрозе.
При анализе этиологии выявлены следующие виды панкреонекрозав зависимости от причины: билиарный — 27%, алкогольный — 48%, алиментарный — 15%, сосудистый — 10% [4].
Выявлены следующие особенности поражения и течения заболевания поджелудочной железы в зависимости от этиологии:
1. При билиарном панкреатите у 85% больных происходит поражение головки и тела всей поджелудочной железы с первичным распространением процесса в правые отделы забрюшинного пространства, а у 15% — тотальное поражение [5].
2. При алкогольном или алиментарном панкреатите у 70% больных поражаются тело и хвост железы с распространением процесса в левые отделы забрюшинного пространства и у 30% — субтотальное или тотальное поражение [6].
3. При сосудистом панкреонекрозе у лиц старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом чаще всего отмечаются очаговые некрозы в зависимости от локализации атеротромбоза.
4. Среднетяжелый панкреонекроз сопровождается реактивным плевритом у 56% больных, тяжелым — у 92%. При поражении хвоста и тела чаще встречается левосторонний гидроторакс, при поражении тела и головки — правосторонний [7].
5. Общий балл по шкале APACHE-II четко коррелирует с летальностью. При среднем балле 15 и выше каждый дополнительный балл увеличивает вероятность летального исхода на 2%. При сумме баллов более 31 летальность составляет 70—90%. При суммарном числе баллов больше 9 и его росте в течение 24 ч после начала лечения течение острого панкреатита носит преимущественно некротический характер.
В диагностике и определении тяжести острого панкреатита применялись лабораторные критерии: содержание лейкоцитов, амилазы, С-реактивного белка, прокальцитонина, мочевины и креатинина, ферментативная активность печени, а также гемокоагуляционные показатели. К специальным методам исследования отнесены: рентгенография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства при поступлении в стационар и через 3, 5, 7 сут. Для определения объема некроза и его распространенности выполнялась КТ с болюсным контрастированием на 3—5-е сутки от начала заболевания и далее по показаниям. МРТ-холангиография выполнялась при подозрении на холедохолитиаз [8]. Всем пациентам по возможности старались выполнить ЭхоКГ, спирометрию, изучить микроциркуляцию в коже передней брюшной стенки путем лазерной допплеровской флоуметрии и пульсоксиметрии.
По шкале АРAСНЕ-II выявлена: легкая степень выявлена у 16% (до 9 баллов), средняя тяжесть — у 48% (9—15 баллов), тяжелая — у 28% (16—21 балл), крайне тяжелая — у 12% (>21 баллов).
Важными факторами риска при панкреонекрозе являются внутрибрюшная гипертензия (ВГБ) и синдром кишечной недостаточности (СКН), которые всегда взаимозависимы между собой. СКН и ВГБ составляют, наряду с ферментативным эндотоксикозом, пусковой механизм органной и полиорганной дисфункции [9]. Крайне важно как можно раньше их устранить и восстановить функцию кишечника [10].
Классификацию СКН проводили по А.С. Ермолову, ВГБ — по D. Meldrumet (1997). Были выявлены следующие степени СКН: 1-я степень — у 35% больных (12—15 мм рт.ст.), 2-я степень — у 35% (16—20 мм рт.ст.), 3-я степень — у 21% (21—25 мм рт.ст.), 4-я степень — у 9% (>26 мм рт.ст.).
Через 3 сут от начала заболевания по данным КТ с болюсным усилением в зависимости от объема некроза выявлены: мелкоочаговый панкреонекроз (до 30% объема железы) у 26% больных, крупноочаговый некроз (30—50% объема железы) у 68% больных, субтотальный и тотальный панкреонекроз (50—75% объема железы) у 14% больных.
Ферментативное пропитывание парапанкреатической клетчатки выявлено у 28% больных, распространенная инфильтрация забрюшинной клетчатки — у 17%, свободная жидкость в сальниковой сумке — у 48%, в брюшной полости — у 62%.
Билиарная гипертензия выявлена у 39% больных, среди которых у 12% она была обусловлена отеком головки поджелудочной железы и у 27% — холедохолитиазом.
Методика стентирования ГПП
Стентирование панкреатического протока показано при остром панкреатите различного генеза (алиментарный, билиарный, послеоперационный) в стадии отечного панкреатита, ранней стадии острого стерильного панкреонекроза с минимальным количеством жидкостных скоплений, при отсутствии ферментативного перитонита. В условиях рентгеноперационной с использованием электронно-оптического преобразователя пациенту под местной анестезией, внутривенной седацией или эндотрахеальным комбинированным наркозом выполняется видеодуоденоскопия. Аппарат проводится в вертикальную ветвь двенадцатиперстной кишки, позиционируется в классическую позицию «на короткой петле» с выводом в поле зрения продольной складки и большого сосочка. Производится оценка слизистой двенадцатиперстной кишки, прицельная оценка продольной складки (наличие отека слизистой, подслизистого выпота в виде «стекловидно-матового отека», грубая деформация и сглаженность продольной складки) и БДС (наличие папиллита, выраженность и форма устья, поступление или отсутствие желчи). При помощи инструментов (манипуляционный канюляционный катетер, гибкая гидрофильная струна-проводник 0,0251п или 0,0351п, классический папиллотом Демлинга) выполняется канюляция устья БДС и струной-проводником в направлении «11 часов» выполняется поисковая локация устья ГПП, при обнаружении устья струна-проводник может быть проведена в ГПП (под контролем рентгеноскопии) в классическом направлении «влево от позвоночного столба». Вопрос о панкреатографии при выполнении канюляции ГПП при остром панкреатите считаем дискутабельным, в ряде случаев при освоении методики активно применяли контрастирование йодрастворимыми рентгенконтрастными средствами (Юнигексол 300 мг, Омнипак 300 мг) с обязательной активной аспирацией контраста, но после отказались от указанной манипуляции. При контрастировании ГПП выявлялись стриктуры панкреатического протока различной протяженности и локализации, вирсунголитиаз, дилатация ГПП, «обрыв» контрастирования при панкреонекрозе. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от генеза острого панкреатита. При четко определенном остром билиарном панкреатите или при подозрении на него (холецистолитиаз, пожилой и старческий возраст больных, билиарная гипертензия при УЗ-исследовании, фебрильная температура, признаки вклинения конкремента в области ампулы БДС) считаем обязательным поисковую локацию и канюляцию устья ОЖП в направлении «13 часов» от устья БДС, выполнение ретроградной холангиографии с оценкой желчного дерева. При холангиографии выявлялись стриктуры желчного дерева преимущественно терминального отдела различной протяженности, холангиолитиаз, различные формы холангита, в редких случаях опухоли холедоха. После проведения холангиографии при наличии показаний при помощи папиллотома Демлинга выполняется типичная эндоскопическая папиллотомия протяженностью 1,5 см, в режиме «смешанного тока» (коагулятор Olympus ESG-100, мощность 40—60 W), при кровотечении выполняется коагуляция очага кровотечения. После папиллотомии проводятся инструментальная ревизия билиарного дерева корзинкой Дормиа и (или) экстракционным баллоном, литоэкстракция при холангиолитиазе. При наличии короткой стриктуры терминального отдела холедоха (рубцовый папиллостеноз) папиллотомия является единственной и достаточной манипуляцией, при наличии стриктур средней протяженности (до 2,5 см) и длинных стриктур (более 2,5 см) выполняются браш-биопсия стриктуры терминального отдела холедоха и установка временного полипропиленового билиарного стента диаметром 8,5—10 Fr необходимой длины. Считаем, что полноценная санация билиарного дерева при остром билиарном панкреатите полностью устраняет вероятность его рецидивирования. При случайной канюляции ОЖП при остром алиментарном панкреатите считаем абсолютно оправданной холангиографию для выявления патологических изменений билиарного дерева с аспирацией контраста. Выполнение эндоскопической папиллотомии при отсутствии билиарной гипертензии считаем также дискутабельным вопросом, решение об этом принимаем индивидуально относительно каждого пациента. После окончания манипуляций на желчном протоке переходим к стентированию ГПП. При помощи доставочного устройства-толкателя по струне-проводнику в просвет ГПП устанавливается полностью перфорированный полипропиленовый/тефлоновый панкреатический стент различного диаметра и протяженности. Тактически определить длину и диаметр панкреатического стента, его модификацию (наличие/отсутствие панкреатического изгиба) позволяет полная оценка рентгенэндоскопической картины (длина головчатого отдела ГПП, наличие боковых ветвей, выраженность панкреатической гипертензии при канюляции протока струной-проводником, наличие мутного, гнойного панкреатического секрета, вирсунголитиаза). При обнаружении вирсунголитиаза считаем возможным проведение вирсунготомии до 1,0 см, ограниченную вирсунголитоэкстракцию. Выполнение вирсунготомии в прочих случаях, вероятно, не показано. Длина устанавливаемых стентов колеблется между 3,0 см и 6,0—7,0 см, диаметр 4—7 Fr, предпочтительные типы стентов — pig-tail. Принципиальным считаем установку проксимального края стента на уровне перешейка поджелудочной железы или несколько проксимальнее перешейка ввиду патогенетически значимого уровня панкреонекроза (проксимальный некроз). После установки стента в просвет кишки, как правило, отмечается обильное поступление через просвет панкреатического секрета. Дуоденоскоп извлекается, манипуляция на этом прекращается. Тактически осуществляем контроль позиции стента в двенадцатиперстную кишку через 2—3 сут после стентирования во время дуоденоскопии, удаление стента производим при купировании явлений острого панкреатита, снижении уровня альфа-амилазы до нормальных значений, отсутствии жидкостных скоплений, инфицированного панкреонекроза через 5—7 сут с момента стентирования.
Критерии отбора больных для стентирования ГПП
1. Сроки заболевания на момент поступления не превышают 72 ч.
2. Тяжесть состояния по шкале APACHE-II — 10—21 балл.
3. Сывороточная амилаза при поступлении — более 1000 ед/л, а сывороточная липаза как более специфичный фермент — более 200 ед/л.
4. Подозрение на острый билиарный панкреатит по данным УЗИ, КТ, МРТ, дуоденоскопическая картина холедохолитиаза и вклиненного конкремента БДС, гипербилирубинемия по прямому типу, билиарная гипертензия, длительная патология желчных путей и желчного пузыря (желчекаменная болезнь).
5. УЗ- и КТ-картина острого панкреатита средней и тяжелой степени с минимальным количеством жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости, в отдельных случаях — ограниченные жидкостные скопления сальниковой сумки больше 5,0 см без признаков инфицирования.
6. Согласие больного на инвазивное эндоскопическое вмешательство.
Критерии исключения больных из числа направляемых настентирование ГПП
1. Сроки заболевания на момент поступления превышают 72 ч, легкая форма заболевания.
2. Тяжесть состояния по шкале APACHE-II — меньше 9 баллов.
3. Больные с нестабильной гемодинамикой, дыхательной недостаточностью и панкреатогенным шоком.
4. УЗ- и КТ-картинатотального панкреонекроза.
5. Признаки инфицированного панкреонекроза и поздних осложнений панкреонекроза.
6. Сывороточная амилаза при остром отечном панкреатите менее 5000 EД.
7. Поздние сроки (больше 5 сут).
8. Отказ больного от эндоскопических вмешательств.
9. Невозможность полноценного доступа к БДС: оперированный желудок, выраженная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки со стенозом, интрадивертикулярное расположение БДС.
Результаты
После выполнения стентирования ГПП и введения больших доз октреотида отмечено более быстрое снижение показателей активности панкреатита и эндотоксикоза в основной группе, чем в контрольной (см. таблицу). Удалось резко снизить количество инфицирования и летальность (рис. 2, 3). Анализ полученных данных еще раз доказывает, что октреотид оказывает дозозависимое подавление экзокринной секреции поджелудочной железы, ингибирование экзокринной секреции панкреатических ферментов, чтобы замедлить аутолиз паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки на фоне стентирования ГПП.
Известны следующие эндоскопические внутрипросветные методы декомпрессии ГПП при панкреатите:
1) эндоскопическая ретроградная вирсунготомия — папиллосфинктеротомия;
2) эндоскопическое ретроградное назопанкреатическое дренирование;
3) эндоскопическое ретроградное стентирование ГПП пластиковым стентом (полипропилен/тефлон) (рис. 4).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программы Microsoft Excel 2003 (for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями оценивали при больших выборках по критерию Стьюдента, при малой выборке использовали критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р≤0,05.
Неудачное стентирование ГПП было выполнено у 19 (8%) больных из 229. Им были выполнены ЭПСТ, литэкстракция из ОЖП — 4, вирсунготомия — 12, дренирование ГПП — 3.
Осложнения отмечены у 12 (5%) из 229 больных: кровотечениеиз БДС — у 6 (50%), микроперфорация забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки с эмфиземой забрюшинного пространства — у 3 (25%), прогрессирование панкреонекроза — у 3 (25%) больных.
Кровотечение из БДС во всех случаях было остановлено гемостатической терапией. При перфорации двенадцатиперстной кишки были установлены покрытые стенты в области повреждения, выполнены лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и холецистостомия на фоне адекватной антибактериальной терапии. У всех трех больных наступило выздоровление. При прогрессировании панкреонекроза двух больных не удалось спасти, что составило 1% от общего числа — 229. Осложнений, связанных с применением высоких дозоктреотида, не было.
Таким образом, эндоскопические методы лечения острого панкреатита, особенно стентирование ГПП и введение высоких дозоктреотида (по 300 мкг 2 раза в сутки внутривенно при средней степени тяжести и 600 мкг 2 раза в сутки внутривенно притяжелой степени) при остром панкреатите, являются эффективными и безопасными на фоне проведения базисной терапии, приведенной в национальных клинических рекомендациях, утвержденных на XII съезде хирургов в 2015 г. в Ростове-на-Дону.