Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дашьян В.Г.

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва;
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Годков И.М.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Сытник А.В.

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва;
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта через прозрачный порт

Авторы:

Дашьян В.Г., Годков И.М., Сытник А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 57‑63

Просмотров: 369

Загрузок: 9

Как цитировать:

Дашьян В.Г., Годков И.М., Сытник А.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта через прозрачный порт. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):57‑63.
Dash'jan VG, Godkov IM, Sytnik AV. Endoscopic surgery of hemorrhagic stroke through the transparent port. Endoscopic Surgery. 2016;22(1):57‑63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622157-63

?>

Первое упоминание об использовании эндоскопической техники в нейрохирургии относится к 1909 г., когда E. Doyen описал эндоскопический доступ к корешку тройничного нерва для выполнения ризотомии. Только спустя почти 80 лет, в 1985 г., L. Auer использовал эндоскопию для удаления гипертензивных внутримозговых гематом (ВМГ). У 55% больных автор достиг удаления более половины объема гематомы от исходного. Новый метод решал важную задачу в хирургии геморрагического инсульта - позволял уменьшить тракционную травму мозга во время удаления гематомы. В то же время эндоскопический метод почти не уступал по радикальности микрохирургическому удалению гематомы. Основные этапы эндоскопической аспирации гематом включали наложение фрезевого отверстия диаметром 1 см, пункцию ВМГ троакаром ригидного эндоскопа (внешний диаметр троакара 6  мм), чередование аспирации крови с промыванием полости гематомы физиологическим раствором [1].

Методика эндоскопической аспирации ВМГ через троакар имеет три существенных недостатка - трудности в создании прозрачной среды, достижении гемостаза и сложности, связанные с удалением плотных сгустков крови [2-4]. Метод предполагает удаление сгустков в жидкой среде. При возникновении даже умеренного кровотечения прозрачность среды резко снижается, ориентирование в полости ВМГ и проведение гемостаза технически затрудняются. Поэтому кровотечение, которое на этапе удаления гематомы возникает в 30% случаев, может послужить поводом для перехода к открытому вмешательству [5, 6]. Наибольшую плотность сгустки крови достигают на 1-2-е сутки от момента кровоизлияния. В связи с этим в отдельных случаях не удается аспирировать гематому через рабочие каналы эндоскопа. Требуется механическое измельчение сгустков крови, что является трудновыполнимой задачей при проведении операции через троакар.

Для преодоления недостатков метода были предложены альтернативные эндоскопические методики. А. Bakshi и соавт. [4] вводили эндоскоп через энцефалотомию диаметром около 6 мм, что позволяло оперировать в воздушной среде и одновременно проводить аспирацию крови и биполярную коагуляцию кровоточащего сосуда.

Идея использования воздуха в качестве оптической среды для эндоскопа при удалении ВМГ была дополнена использованием прозрачных полимерных трубок в качестве эндоскопического порта. Прозрачная трубка обеспечивала визуальную дифференцировку вещества мозга и ВМГ, защиту мозга от травмы инструментами, а также позволяла вводить в гематому наконечник аспиратора и бранши коагуляционного пинцета.

T. Nishihara и соавт. [7] продемонстрировали серию из 82 больных, оперированных с использованием прозрачного порта и микроинструментов. Прозрачные порты фиксировали в операционной ране с помощью специальной руки, что исключало миграцию порта и травму мозга во время удерживания порта ассистентом.

L. Kuo и соавт. [6] опубликовали результаты лечения 68 пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ), оперированных с помощью эндоскопической аспирации через полимерные прозрачные порты диаметром 10 мм и длиной от 5 до 12 см. Радикальность удаления гематомы составила 96%. Рецидивы кровоизлияния наблюдали у 1 (2,8%) пациента. Летальность составила 2,8% (1 пациент). Причиной смерти больного, по данным аутопсии, явилось септическое состояние вследствие развившейся двусторонней пневмонии.

H. Zhu. и соавт. [8] провели сравнительный анализ хирургического лечения двух групп пациентов с путаменальными кровоизлияниями. В основную группу вошли 28 больных, оперированных методом эндоскопии через пластиковый прозрачный порт, в контрольную группу - 30 больных, оперированных открытым способом. Хороших и удовлетворительных исходов в основной группе было на 15% больше. Послеоперационная летальность в основной группе составила 6,1%, в контрольной - 16,7%. Также в основной группе отмечено вдвое меньше гнойно-септических осложнений. Средняя продолжительность хирургического вмешательства в основной группе была 138 мин, в контрольной - 232 мин. Использование прозрачных портов в эндоскопической хирургии ГИ, по мнению ряда авторов, улучшает исходы хирургического лечения, снижает летальность, уменьшает продолжительность хирургического вмешательства, следствием чего является снижение гнойно-септических осложнений [6, 8-10].

Прозрачные порты, предназначенные для микрохирургического удаления глубинно расположенных внутримозговых объемных образований, применяют в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 2014 г., в том числе для эвакуации внутримозговых инсультных гематом.

В нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 01.01.14 по 01.09.15 5 пациентов оперированы с использованием прозрачных портов. Мужчин было четверо. Средний возраст составил 45 лет. Объем ВМГ колебался от 38 до 98 см3. Все пациенты оперированы по поводу путаменальных ВМГ. У трех пациентов наблюдали прорыв крови в желудочковую систему. Смещение срединных структур варьировало от 5 до 7 мм. Уровень бодрствования перед операцией у 4 пациентов соответствовал оглушению, у 1 пациента - сопору.

Клинический пример

Пациентка К., 34 года, заболела остро 05.08.14, когда на фоне головной боли появилась слабость в левых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в неврологическое отделение больницы Москвы. После консультации выездного нейрохирурга для хирургического лечения переведена в нейрохирургическое отделение НИИ им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние тяжелое, дыхание самостоятельное, ЧДД  - 16 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст., пульс - 88  уд/мин. Неврологический статус: уровень бодрствования - глубокое оглушение, ШКГ - 13 баллов. Зрачки D=S, фотореакции живые. Парез взора влево. Центральный парез лицевой мускулатуры слева. Левосторонняя гемиплегия. Рефлекс Бабинского слева. Пациентке выполнена КТ головного мозга, при которой выявлена острая путаменальная гематома правого полушария головного мозга объемом 38 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 7 мм (рис. 1, а). Учитывая молодой возраст, пациентке была также выполнена церебральная ангиография, при которой сосудистой патологии не выявлено.

Рис. 1. Компьютерные томограммы в аксиальной проекции. а - до операции. Объем путаменальной гематомы 38 см3, поперечная дислокация срединных структур на 7 мм влево; б - через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Объем остаточной ВМГ 7 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 4 мм.

Пациентке в экстренном порядке проведена операция - удаление внутримозговой гематомы под эндоскопическим контролем. Траектория и место пункции ВМГ определены при помощи навигационной станции (рис. 2).

Рис. 2. Фотография с экрана навигационной станции. Построение траектории пункции гематомы.

После разреза мягких тканей произведена краниотомия размером 3,5-4,0 см (рис. 3).

Рис. 3. Вид краниотомии на рентгенограмме черепа в прямой проекции.

Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрыта Y-образно. Гематома лоцирована УЗ-датчиком 5  МГц (рис. 4, а).

Рис. 4. Фотография с экрана УЗ-аппарата. а - ультрасонография внутримозговой гематомы; б - ультрасонография после удаления ВМГ. Полость гематомы спалась.

В полость гематомы введен овальный прозрачный порт наибольшего диаметра - 18 мм (рис. 5). Обнаружены плотные сгустки темно-вишневого цвета, которые удалены с помощью аспиратора (рис. 6). Гемостаз достигнут при помощи биполярной коагуляции и раствора перекиси водорода. УЗИ-контроль (рис. 4, б). ТМО зашита наглухо, костный лоскут фиксирован лигатурами, рана послойно зашита. Контрольная К.Т. головного мозга проведена через 1 ч после операции (см. рис. 1, б).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Удаление ВМГ через прозрачный порт.

Рис. 6. Интраоперационная фотография, вид через эндоскоп.

В послеоперационном периоде к 7-м суткам отмечено восстановление уровня бодрствования пациентки до ясного, регресс левосторонней гемиплегии до гемипареза (3 балла). После снятия швов пациентка переведена в неврологическое отделение для продолжения реабилитации.

Из 5 оперированных больных у 2 на момент выписки из нейрохирургического отделения неврологический дефицит сохранялся на прежнем уровне, у 1 пациента отмечено улучшение неврологической картины, двое больных умерли. Причиной смерти одного явилась пневмония, у другого пациента - инфаркт миокарда.

Наш опыт показал, что проведение операций через прозрачный порт имеет следующие преимущества:

- манипуляции осуществляются в полностью прозрачной воздушной среде, где обзору ничто не мешает;

- через стенку прозрачного порта видны границы гематомы и вещества мозга и, таким образом, сгустки удаляются прецизионно и направленно;

- использование в просвете порта широкоформатной оптики делает картинку лучшего качества;

- во время операций через прозрачный порт легче ориентироваться в полости гематомы;

- для удаления сгустков крови могут быть использованы аспиратор и микрощипцы;

- фрагменты гематомы могут быть собраны для гистологического исследования;

- гемостаз осуществляется надежнее при помощи микрохирургического биполярного пинцета, при необходимости возможно использование любых местных гемостатических средств, так как просвет порта оказывается достаточным для их доставки в полость гематомы (рис. 7, 8).

Рис. 7. Компьютерная томография в аксиальной проекции. а - до операции. Объем гематомы 98 см3, поперечная дислокация срединных структур на 12 мм влево; б - через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Гематома удалена, поперечная дислокация срединных структур влево на 5 мм.

Рис. 8. Компьютерная томография в аксиальной проекции. а - до операции. Объем гематомы 43 см3, поперечная дислокация срединных структур на 5 мм вправо; б - через 1 ч после эндоскопической аспирации ВМГ с использованием прозрачного порта. Объем остаточной ВМГ 5 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 3 мм.

При гематомах жидкой консистенции достаточно узкого порта диаметром 12 мм для проведения через него эндоскопа и наконечника аспиратора диаметром 2-3 мм. При плотных сгустках гематомы может возникнуть необходимость установки порта большего диаметра для удаления ВМГ более широким наконечником аспиратора (4 мм) и микрощипцами. Для операции не требуется специального набора микроинструментов, что облегчает тиражирование методики в нейрохирургических операционных, оснащенных эндоскопическим оборудованием.

Заключение

Аспирация под эндоскопическим контролем через прозрачный порт является эффективным методом эвакуации острых внутримозговых гематом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail