В последние десятилетия значительно увеличилось число больных, страдающих вентральными грыжами, с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста и достаточно высоким процентом рецидивов [1]. Критический анализ научных публикаций в последние годы показывает возрастание интереса к этой проблеме как в нашей стране, так и за рубежом [2]. В Российской Федерации производится 500 тыс. грыжесечений, в Европе — до 1 млн [3].

Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки до настоящего времени не имеет альтернатив. Традиционное грыжесечение сопровождается довольно значительной травмой мягких тканей в области операции, что приводит к выраженным болевым ощущениям в течение ближайшего послеоперационного периода и потере трудоспособности на срок до 1,5—2 мес. Новые перспективы в хирургии грыж открывает малоинвазивная лапароскопическая техника. Вместе с тем частота рецидивов после хирургического лечения грыж живота в странах Западной Европы удерживается на уровне 10,0—15,0% [4]. Лапароскопические операции дают лучшие результаты при грыжах небольших и средних размеров, в то время как при больших и гигантских грыжах количество рецидивов меньше при открытых герниопластиках [5].

Проблема хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости давно привлекает внимание специалистов разных областей. Частота сочетанных хирургических заболеваний колеблется от 28 до 63% [6]. Среди часто встречающихся заболеваний при вентральных грыжах вырисовывается несколько основных групп больных. Это больные с заболеваниями желчевыводящих путей, с заболеваниями кишечника, урогенитальной системы. Наиболее частым сочетанным с вентральными грыжами заболеванием является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Объяснением этого служит тот факт, что вентральные грыжи и ЖКБ одинаково часто встречаются у женщин, особенно страдающих ожирением. Это подтверждается тем, что вентральные грыжи довольно часто образуются после холецистэктомии — от 15,0 до 30,0% среди всех послеоперационных грыж [7]. Учитывая преобладание среди больных лиц женского пола, а также патогенетическую связь ЖКБ с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, беременностью, гинекологическими заболеваниями, у данной категории пациенток вероятны сопутствующие гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения.

Преимуществами лапароскопических аллопластик являются менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, меньшее количество ранних послеоперационных осложнений, быстрое восстановление работоспособности и хороший косметический эффект. В то же время серьезными осложнениями лапароскопических аллопластик являются невралгии, внутрибрюшные кровотечения, незамеченные повреждения кишечника с развитием перитонита и сепсиса [8].

Цель работы — оценить результаты лапароскопических аллопластик для обоснования оптимальной хирургической тактики, определения показаний и противопоказаний к применению лапароскопических операций у пациентов с грыжами брюшной стенки и сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости.

Для достижения поставленной цели проведен анализ лечения 67 пациентов с вентральными грыжами и сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости, поступивших в плановом порядке для оперативного лечения в ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» с 2012 по 2014  г. Из общего числа пациентов паховые грыжи имели 38 (56,7%) больных, вентральные — 29 (43,3%). Следует отметить, что у 18 (26,9%) пациентов грыжи были небольших размеров (W1−2), у 42 (62,7%)  — большими, а у 7 (10,4%) — гигантскими. Использовали классификацию, предложенную J. Chevrel и A. Rath (1999) (SWR classification), признанную XXI Международным конгрессом герниологов в Мадриде [9]. Возраст пациентов колебался от 35 до 62 лет. Структура и частота сопутствующих заболеваний, обнаруженных при обследовании пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж, представлена в табл. 1.

Как видно из таблицы, у всех больных с вентральными грыжами были сопутствующие заболевания. Наряду с вмешательством по поводу грыж всем больным потребовалось устранение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости: холецистэктомия — 54 (80,6%) больным, рассечение спаек спаечной болезни — 9 (3,4%), ампутация матки — 4 (5,9%).

Для установления диагноза и показаний к хирургическому вмешательству проведено тщательное изучение анамнеза, выполнены общеклинические, лабораторные и инструментальные обследования. Пациентам обоего пола были выполнены лапароскопические герниоаллопластики при паховых и вентральных грыжах. Операции у всех больных выполнялись под эндотрахеальным наркозом в условиях карбоксиперитонеума.

При паховых грыжах применяли трансабдоминальную преперитонеальную пластику (ТАПП). Для имплантации использовали сетчатые протезы Ultrapro (Ethicon) и Parietenlight (Covidien) размером 15×10 см, которые фиксировали герниостеплером Protac с восстановлением брюшины эндошвом. Для выполнения лапароскопических операций у пациентов с вентральными грыжами (пупочные, белой линии и срединные послеоперационные) использовали два способа: первый заключался в ушивании пупочного кольца с помощью эндошва и был применен у 6 больных с небольшими пупочными грыжами (W1); второй способ заключался в интраперитонеальном расположении (Ipom) композитного эндопротеза Proceed (Ethicon) 10×20 см с его фиксацией трансапоневротическими швами и степлером Protac и был применен у 12 больных. Показаниями к применению второй методики были срединные грыжи средних размеров (W2−3).

Нами проведена сравнительная оценка течения послеоперационного периода у всех пациентов по следующим параметрам: активизация больных, количество осложнений, болевой синдром, длительность послеоперационного койко-дня.

Структура и число осложнений у пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 2.

При первых ТАПП (3 больных) дренирование ложа протеза не производилось. У этих больных отмечены преперитонеальные гематомы, которые были диагностированы при УЗИ и ликвидированы консервативно пункциями. В последующем операцию заканчивали дренированием преперитонеального пространства на 12—24 ч. Из интраоперационных осложнений отмечено 1 кровотечение из троакарной раны, которое остановлено прошиванием. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 2,4 сут и колебалась от 12 ч до 4 сут.

При выполнении IPOM-методики интраоперационных осложнений не было. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались серомы (3), которые также ликвидированы консервативно пункциями. Длительность операции составила от 50 до 70 мин. Важно отметить, что мы использовали сетчатый протез, который полностью закрывал грыжевой дефект, отступая на 3—5 см по всему периметру.

Активизацию всех пациентов начинали в 1-е сутки после операции. Лечение в ближайшем послеоперационном периоде включало антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию. Учитывая отсутствие выраженного болевого синдрома, назначение наркотических анальгетиков не требовалось. Летальных исходов в нашем исследовании не было.

Анализируя результаты обследования пациентов, мы установили, что частота осложнений в ране (кровотечение, серомы) при лапароскопических герниопластиках составила 10,4% (у 4 — после ТАПП и у 3 — после IPOM), гнойные осложнения не наблюдались. Это объясняется отсутствием больших разрезов и травматизации тканей при выделении грыжевого мешка. Следовательно, представляется крайне важным улучшение хирургического лечения пациентов с вентральными грыжами и сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости путем оптимизации оперативной тактики и ведения больных в послеоперационном периоде.

Лапароскопическая герниопластика является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения вентральных грыж, обеспечивающим низкую частоту развития рецидивов и послеоперационных осложнений, короткие сроки пребывания пациентов в стационаре и более высокое качество их жизни, чем после лапаротомической операции. Данная методика уменьшает объем рассечения тканей и травматизацию брюшной стенки, дает возможность осматривать брюшную полость и одновременно выполнять лечение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.