Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Лукьянченко Д.В.

больница Центросоюза Российской Федерации, Москва, Россия

Мамиствалов М.Ш.

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО

Проблема спайкообразования после неосложненной тиреоидэктомии и применение противоспаечных средств в хирургии щитовидной железы

Авторы:

Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Лукьянченко Д.В., Мамиствалов М.Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 63‑68

Просмотров: 2790

Загрузок: 24

Как цитировать:

Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Лукьянченко Д.В., Мамиствалов М.Ш. Проблема спайкообразования после неосложненной тиреоидэктомии и применение противоспаечных средств в хирургии щитовидной железы. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4):63‑68.
Kurganov IA, Bogdanov DIu, Lukianchenko DV, Mamistvalov MSh. On the issue of adhesions after noncomplicated thyroidectomy and application of antiadhesive medications in thyroid surgery. Endoscopic Surgery. 2015;21(4):63‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521463-68

?>

Распространенность заболеваний щитовидной железы в человеческой популяции велика. В частности, по различным данным, узловые новообразования щитовидной железы обнаруживаются не менее чем у 4—7% населения. Считается, что ежегодный прирост заболеваемости узловыми формами зоба составляет 0,08—0,1% в молодом возрасте и достигает 2% в пожилом. Кроме того, по данным аутопсий пациентов, у которых прижизненно не обнаруживались признаки изменений щитовидной железы, единичные узловые образования выявлялись в 10—15%, а множественные — в 35—40% случаев [1—3]. Рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью эндокринной системы, его доля в структуре онкологической заболеваемости составляет 0,4—2,0%. В Российской Федерации заболеваемость раком щитовидной железы составляет 60 случаев на 100 тыс. населения в год. В США ежегодно регистрируется около 17 тыс. новых случаев рака щитовидной железы. Темпы прироста данного заболевания в год максимальны среди всех онкологических заболеваний и достигают 5% [2—4]. Частота встречаемости диффузного токсического зоба (ДТЗ, Болезнь Грейвса) также довольно высока и достигает 2—5%. Заболеваемость ДТЗ вариабельна в зависимости от региона и колеблется от 5—7 до 30 и даже 200 новых случаев возникновения болезни на 100 тыс. населения в год [2, 3].

Понятно, что значительная часть пациентов, страдающих патологией щитовидной железы, нуждаются в хирургическом лечении, и ввиду большой распространенности данной патологии важнейшей задачей современной хирургии становится улучшение качества жизни больных в послеоперационном периоде [5—8]. Очевидно, что основное внимание в этом вопросе приковано к предотвращению развития таких тяжелых осложнений, как параличи гортани и послеоперационный гипопаратиреоз, которые могут привести к инвалидизации пациента. С другой стороны, даже после выполнения неосложненной операции на щитовидной железе у больного могут наблюдаться стойкие изменения, негативно влияющие на уровень послеоперационного качества жизни, и в том числе снижающие субъективную удовлетворенность пациента от проведенного ему оперативного вмешательства. К таким изменениям можно отнести умеренно выраженные неспецифические дисфагию и дисфонию, проявляющиеся на фоне отсутствия интраоперационной травмы нервных стволов. В качестве одной из причин такого явления некоторые исследователи считают избыточное спайкообразование в области операции на щитовидной железе, препятствующее правильному послойному заживлению раны. Существует гипотеза, что образование спаек и разрастание соединительной ткани после операции вокруг пищевода и гортани могут ограничивать их подвижность, нарушая нормальную моторную функцию. Также указывается на то, что внутренние сращения влияют и на косметический результат оперативного вмешательства, делая кожный рубец более заметным [9—11].

Частота встречаемости неспецифических нарушений после операций на щитовидной железе до конца не ясна, и ее вычисление осложняется определенными трудностями в дифференциальной диагностике между ситуациями с частичным повреждением нервов, иннервирующих гортань, глотку и пищевод, и ситуациями, не связанными с нарушением целостности нервных стволов. Кроме того, оценивать выраженность спаечного процесса приходится исключительно по косвенным признакам. По данным L. Rosato и соавт. [12], проанализировавших результаты 14 934 операций на щитовидной железе с отслеживанием исходов на протяжении 5 лет после проведения вмешательств, частота клинически значимой дисфагии была равна 1,4%. G. Grover и соавт. [13] опросили 202 пациентов, которым была выполнена операция на щитовидной железе. К моменту проведения опроса средняя давность оперативного вмешательства составила 23 мес. Операции были представлены гемитиреоидэктомией в 119 случаях, тиреоидэктомией в 76 случаях. Доброкачественные новообразования были причиной операции у 160 пациентов, злокачественные опухоли — у 42. По итогам опроса пациенты субъективно оценили свой голос как неизмененный в 111 случаях, ухудшение отметили 80 больных, улучшение — 21. Показатель качества жизни, обусловленный голосовой функцией, был высоким у 107 пациентов, хорошим — у 66 и неудовлетворительным — у 29 больных. Глотание после операции опрошенные пациенты субъективно оценили как нормальное в 84 случаях, умеренно измененное — в 56 и значительно измененное — в 62 случаях.

E. Fiorentino и соавт. [14] изучали голосовую и глотательную функции у больных до оперативного вмешательства и через 3 мес после перенесенной тотальной тиреоидэктомии. В исследование были отобраны 25 пациентов. Для объективной оценки симптомов применялись методики видеоларингоскопии и видеофлуороскопического исследования акта глотания. До проведения вмешательства объективные нарушения, обусловленные изменением моторики и рефлюксом, были отмечены в 68 и 50% случаев соответственно. После операции доля объективно выявляемых нарушений возросла до 79 и 75%. Причем субъективно дискомфорт в области горла обследованные пациенты испытывали в 91% случаев. G. Scerrino и соавт. [15] провели исследование голосовой и глотательной функции у 36 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, перенесших оперативное вмешательство на щитовидной железе по поводу доброкачественных новообразований при объеме железы не более 60 мл. Рецидивный зоб, тиреоидит, тиреотоксикоз и предшествующие нарушения со стороны голосовых связок были критериями исключения больных из исследования. Оценка результатов проводилась на сроке 30—45  дней после проведения оперативного вмешательства. Нарушения глотания (появление или ухудшение симптомов дисфагии) были отмечены у 20% больных, а изменение голосовой функции наблюдалось у 30% обследованных пациентов. Было отмечено, что у всех пациентов имело место снижение давления в верхнем отделе пищевода, в среднем составившее 25%. Авторы выявили, что нарушение глотания сопровождалось изменением моторики верхнего отдела пищевода (p<0,03), а дисфония сопровождалась проксимальным кислотным рефлюксом (p<0,02).

C. Lombardi и соавт. [16] также изучали изменения глотания и голоса у пациентов после вмешательств на щитовидной железе. В исследование было отобрано 39 больных в возрасте от 21 года до 65 лет, без предшествующих заболеваний гортани и операций в области шеи, перенесших тотальную тиреоидэктомию при подтвержденном отсутствии ранения возвратных гортанных нервов. Результаты оценивались на сроках 1 нед, 1 и 3 мес после проведения оперативного вмешательства. Балльная оценка голосовых изменений продемонстрировала статистически значимое увеличение уровня нарушений на сроке 1 нед и 1 мес после тиреоидэктомии по сравнению с предоперационным уровнем (13,7 и 9,6 балла против 4,4 балла; p<0,05). Через 3 мес после вмешательства также сохранялся более высокий уровень голосовых нарушений, но различия не имели статистически значимого характера (6,7 балла против 4,4 балла; p>0,05). Более высокие баллы по шкале нарушения акта глотания при статистически значимой разнице отмечались в среднем на всех указанных сроках (10,3, 6,0 и 2,8 против 0,5 балла соответственно; p<0,05). J.A. Pereira и соавт. [17] исследовали результаты неосложненной тиреоидэктомии у 60 пациентов. В 38 случаях объем операции был равен тотальной, в 22 случаях — предельно-субтотальной тиреоидэктомии. Результаты оценивались в среднем через 4 года после проведения вмешательства. В качестве контрольной группы были отобраны 60 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в соответствующие сроки. До операции частота симптомов, связанных с нарушением голосовой и глотательной функций, была примерно одинакова в обеих группах (15 и 13%). После вмешательства в группе оперированных пациентов по сравнению с контрольной группой отмечено увеличение доли неспецифических изменений голоса (28% против 3%; p<0,02) и частоты нарушений со стороны глотания (15% против 3%; p<0,02).

В работе A. Stojadinovic и соавт. [18] произведена оценка голосовой функции у 50 пациентов, перенесших операции на щитовидной железе на сроке 1 нед и 3 мес после вмешательства. В соответствии с протоколом исследования изучались субъективная оценка голоса и объективная оценка голосовых параметров по 14 критериям. Ни в одном из случаев не было данных за интраоперационное повреждение возвратного гортанного нерва, у 1 больного было зафиксировано ранение верхнего гортанного нерва. При обследовании пациентов через 1 нед после проведения операции 15 (30%) человек сообщили о субъективных изменениях голоса. Через 3 мес изменение голоса субъективно отмечали 7 (14%) пациентов. При объективном обследовании на ранних сроках после операции у 42 (84%) пациентов имелось изменение хотя бы одного из голосовых критериев, у 6 (12%) больных отмечались изменения более 3 критериев, которые в 4 (67%) случаях сопровождались клиническими проявлениями. Через 3 мес после проведения операции у пациентов с сохраняющимся изменением голоса отмечалась большая частота множественных изменений объективных критериев (43% против 7%). В другом исследовании, проведенном I. de Pedro Netto и соавт. [19], также изучалась голосовая функция у пациентов после выполнения тиреоидэктомии. В исследуемую группу были включены 100 пациентов, в контрольную — 30 больных, перенесших операции на органах грудной полости. После тиреоидэктомии пациенты субъективно отмечали изменение голоса в 29,7% случаев, тогда как в контрольной группе таких нарушений отмечено не было. Причем ни в одном из случаев послеоперационная видеоларингоскопия не показала ограничение подвижности голосовых связок.

По мнению J. Ryu и соавт. [20], на частоту возникновения неспецифических изменений глотательной и голосовой функций оказывает влияние объем проведенной операции на щитовидной железе. Исследователи оценивали изменения глотания и голоса через 1, 6 и 12 мес после выполнения гемитиреоидэктомии и тотальной тиреоидэктомии. Доля больных, отметивших соответствующие нарушения, в различных группах составила 14—83%, причем изменения достоверно чаще возникали после проведенной тотальной тиреоидэктомии. Здесь следует заметить, что при осуществлении двухсторонней операции объем рубцов, образующихся впоследствии, будет, безусловно, больше, чем после гемитиреоидэктомии. А больший объем соединительнотканных сращений, в свою очередь, может привести к более выраженному ограничению мобильности гортани и верхнего отдела пищевода.

В качестве мер по предотвращению развития вышеописанных неспецифических изменений после неосложненных операций на щитовидной железе в настоящее время предлагают внедрение новых, в том числе малоинвазивных, доступов и интраоперационное использование противоспаечных препаратов.

Отмечается, что уменьшение уровня травматичности операции на этапе создания оперативного доступа именно в области передней поверхности шеи позволяет сократить объем спаечно-рубцовых сращений, возникающих в послеоперационном периоде и соответственно снизить частоту возникновения неспецифической дисфагии и дисфонии. Например, S. Jung и соавт. [21] приводят данные о том, что после примененного ими субфасциального доступа для открытой тиреоидэктомии нарушения глотания по балльной оценке были менее выражены в исследуемой группе, чем в контрольной (p=0,016). В другой работе C. Lombardi и соавт. [22] изучали влияние минимально инвазивного видео-ассистированного доступа для тиреоидэктомии на послеоперационные изменения голоса и глотания. Исследуемую группу составили 29 пациентов, у которых был применен данный вид оперативного доступа. В контрольную группу были включены 24 пациента, перенесших стандартную открытую операцию. Во всех случаях интраоперационные повреждения возвратных нервов отсутствовали. На сроках 1 нед, 1 и 3 мес после проведения вмешательства проводилась объективная и субъективная оценка изменений голосовой и глотательной функций. Полученные результаты свидетельствовали о субъективно и объективно меньшем уровне выявленных изменений голоса после проведения видео-ассистированной операции. Также в исследуемой группе было отмечено субъективное снижение степени нарушений глотания через 1 и 3 мес после операции, которое не было получено в контрольной группе. Все вышеуказанные различия были статистически значимыми.

K. Hyun и соавт. [23] провели сравнение результатов (с точки зрения воздействия на глотательную функцию) 23 эндоскопических безгазовых тиреоидэктомий из трансаксиллярного доступа и 24 тиреоидэктомий, выполненных посредством стандартного открытого подхода. Оказалось, что частота возникновения неспецифической дисфагии была достоверно ниже после эндоскопической операции (p<0,027). Исследователи объясняют данный факт тем, что после эндоскопического вмешательства образуется меньше сращений между мышцами, расположенными в области передней поверхности шеи. K. Tae и соавт. [24] отметили, что субъективное изменение голоса было менее выражено после проведения ими робот-ассистированной эндоскопической тиреоидэктомии из подмышечно-грудного доступа, чем после типичной открытой операции. Однако различий в частоте развития неспецифической дисфагии между двумя группами в данном исследовании выявлено не было. J. Lee и соавт. [25], наоборот, не выявили статистически значимой разницы между робот-ассистированным эндоскопическим (62 операции) и открытым (66 операций) вмешательствами с точки зрения субъективной и объективной оценки голосовых изменений. С другой стороны, субъективные изменения глотания были менее выражены после проведения эндоскопического вмешательства (p=0,0041).

Другим вариантом снижения вероятности развития неспецифических нарушений глотания и голоса является применение противоспаечных средств, которые были опробованы во время операций на щитовидной железе в ряде экспериментальных и клинических исследований. В условиях эксперимента результаты использования антиадгезивных препаратов оказались достаточно обнадеживающими, что вызвало определенный оптимизм в отношении дальнейшего их применения непосредственно на практике. Причем было предложено довольно много различных противоспаечных агентов. Например, O. Idiz и соавт. [26] изучали в экспериментальной работе на крысах эффективность глицерола и масла из семян льна. Субтотальная билатеральная тиреоидэктомия была выполнена 18 крысам, которые были разделены в равной пропорции на 3 группы. В 1-й группе, контрольной, антиадгезивные средства не применялись, во 2-й во время оперативного вмешательства производилась обработка области операции глицеролом, в 3-й — льняным маслом. На 14-е сутки после операции проводилась оценка макроскопических и микроскопических изменений. Степень макроскопически выявляемых сращений в каждом случае оценивалась в баллах — от 0 (отсутствие спаек) до 3 (сращения разделялись только при их рассечении). Микроскопические изменения также оценивались баллами — от 0 (отсутствие фибробластов и коллагеновых волокон) до 3 (выраженный фиброз). В среднем уровень макроскопических изменений был равен 3,0±0,0 балла в 1-й группе, 1,33±0,52 — во 2-й и 1,67±0,53  — в 3-й. Уровень гистопатологического фиброза составил соответственно 2,33±0,82, 0,67±0,52 и 0,83±0,75 балла. Разница в результатах была статистически значимой при сравнении каждой из исследуемых групп с контрольной (p<0,05). Между исследуемыми группами разница в результатах оказалась статистически незначимой (p>0,05). Авторы делают вывод о том, что применение как глицерола, так и льняного масла уменьшает образование спаек после тиреоидэктомии, причем глицерол, хотя и статистически незначимо, но несколько более эффективен. A. Sakarya и соавт. [27] исследовали возможность применения раствора «полиэтиленгликоль 4000». В работе была проведена правосторонняя гемитиреоидэктомия 22 крысам, у половины из которых перед закрытием доступа операционная область обрабатывалась вышеуказанным раствором. Через 10 дней оценивалась толщина соединительной ткани вокруг оставшейся части щитовидной железы: она составила 172,90±48,92 мкм в исследуемой группе против 272,04±77,10 мкм в контрольной (p<0,05), что позволило констатировать эффективность применения препарата для уменьшения спайкообразования в условиях животной модели.

Имеются данные и об изучении возможности использования таких препаратов, как Interceed и Seprafilm, которые достаточно активно применяются, в частности, в абдоминальной хирургии. Interceed представляет собой раствор окисленной восстановленной целлюлозы, а Seprafilm является комбинированным препаратом из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы, производимым в виде мембраны. Оба средства характеризуются нетоксичностью, неиммуногенностью и биосовместимостью [28—31]. O. Yigit и соавт. [32] провели сравнительное экспериментальное исследование препаратов Interceed и Seprafilm в хирургии щитовидной железы. Субтотальная тиреоидэктомия была выполнена 28 крысам. В 10 случаях для обработки зоны проведения оперативного вмешательства использовался препарат Interceed, в 10 случаях — Seprafilm, а 8 крыс составили контрольную группу. Через 14 сут была проведена макроскопическая оценка результатов по балльной шкале: от 0 (отсутствие адгезивных сращений) до 2 баллов (разделение спаек требовало острой диссекции). Оказалось, что после применения препарата Seprafilm имело место статистически значимое (p<0,05) уменьшение макроскопической выраженности спаечного процесса по сравнению с контрольной группой, чего не наблюдалось после аппликации препарата Interceed (p>0,05). Однако при микроскопическом исследовании статистически значимое снижение выраженности фиброза тканей по сравнению с группой сравнения было обнаружено в обеих исследуемых группах. Также во всех случаях не было выявлено каких-либо побочных тканевых реакций.

В других случаях результаты применения противоспаечных препаратов в условиях клинической тиреоидной хирургии оказались не столь очевидными. Например, K. Park и соавт. [9] изучали влияние антиадгезивного средства Interceed на течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию. В большинстве случаев операция была проведена по поводу злокачественного образования и сопровождалась лимфодиссекцией. Исследуемую группу составили 40 больных, контрольную — 36. Результаты применения противоспаечного агента оценивались на сроках 2 нед, 3 и 6 мес после операции. Степень выраженности спаечного процесса косвенно оценивалась по 8 критериям (4 субъективным и 4 объективным). В итоге оказалось, что средний балл адгезии на каждом послеоперационном этапе наблюдения в обеих группах со временем уменьшался, но отличия между группами не были статистически значимыми. Значение субъективного критерия, дискомфорта при глотании жидкости, через 2 нед после операции было значительно ниже в группе с применением препарата Interceed, чем в контрольной группе (p=0,047). Также было выявлено, что в исследуемой группе через 6 мес после проведения оперативного вмешательства имело место статистически значимое (p=0,02) уменьшение уровня адгезии кожи к трахее, что сказалось на косметическом эффекте операций. В ходе исследования не было выявлено неблагоприятных эффектов после использования антиадгезивного препарата и различий в частоте послеоперационных осложнений между группами.

D. Bae и соавт. [10] применяли препарат Seprafilm у пациентов, которым была проведена тотальная тиреоидэктомия по поводу папиллярных микрокарцином. Основную группу составили 80 больных, в контрольную были включены 82 пациента. Противоспаечное средство апплицировалось на область операции в виде мембраны размером 7,5×13 см. Оценка результатов проводилась через 2 нед, 3 и 6 мес после осуществления оперативного вмешательства по 8 критериям, три из которых оценивались пациентом, а пять — врачом. Изучались степень затруднения глотания, выраженность кожных складок в области рубца и наличие признаков воспаления. При анализе результатов выяснилось, что на всех сроках статистически значимых различий между группами по изучаемым показателям не отмечалось. При этом применение антиадгезивного средства не повлияло на частоту возникновения осложнений. Схожие результаты были получены W.  Park и соавт. [33], которые использовали раствор гиалуроната натрия, комбинированного с карбоксиметилцеллюлозой. В исследуемой группе, которую составили 38 пациентов, после выполнения основного этапа тиреоидэктомиии препарат наносился на зону операции в объеме 5 мл. В контрольную группу были включены 36 больных. Результаты исследовались через 2 нед, 2 и 6 мес от момента выполнения оперативного вмешательства в соответствии с 4 критериями, отражающими субъективные изменения, и 3 критериями, которые оценивались врачом-исследователем. Каждый элемент оценивался в баллах от 0 до 10. Средняя балльная оценка выраженности спаечного процесса в исследуемой группе в зависимости от сроков была равна 19,29±9,71, 9,46±5,71 и 6,03±4,32 балла, а в контрольной она составила 15,22±8,99, 10,42±8,41 и 7,24±5,83 балла. Различия между группами оказались статистически незначимыми (p>0,066), что характеризует отсутствие влияния препарата на спайкообразование после операций на щитовидной железе в данном исследовании.

В работе Z. Alkan и соавт. [34] были изучены электрофизиологические аспекты глотания после интраоперационного применения противоспаечного препарата. Основную группу составили 8 пациентов, у которых использовалась антиадгезивная мембрана Seprafilm, контрольную — также 8. В качестве методик оценки данных были применены электромиография и анализ ларинготрахеальной подвижности. Однако статистически значимые различия между группами при изучении результатов не были выявлены.

На основании вышесказанного следует отметить, что образование спаек после операций на щитовидной железе может служить причиной развития неспецифических нарушений глотания и голоса, а также влиять на косметические исходы операции. С другой стороны, частота возникновения данных изменений достоверно не известна. Для предотвращения избыточного разрастания соединительнотканных сращений могут быть использованы модифицированные хирургические походы и противоспаечные препараты. Однако проведенные к настоящему дню исследования антиадгезивных средств демонстрируют неоднозначные результаты. В связи с этим представляется, что для окончательной оценки возможностей противоспаечных препаратов требуется проведение дополнительных исследований. Кроме того, актуальной задачей являются разработка и испытание новых антиадгезивных агентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail