Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Высоцкий М.М.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Сазонова Е.О.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Дигаева М.А.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Мигачева И.В.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Клиническая больница Центросоюза России, Москва

Трансвагинальная система Элевейт в реконструктивной хирургии тазового дна у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов

Авторы:

Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Дигаева М.А., Мигачева И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(4): 19‑23

Просмотров: 342

Загрузок: 5

Как цитировать:

Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Дигаева М.А., Мигачева И.В. Трансвагинальная система Элевейт в реконструктивной хирургии тазового дна у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(4):19‑23.
Vysotskiĭ MM, Sazonova EO, Digaeva MA, Migacheva IV. Transvaginal Elevate system in reconstructive pelvic floor surgery for genital prolapse. Endoscopic Surgery. 2014;20(4):19‑23. (In Russ.).

?>

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО; генитальный пролапс) принято рассматривать как полиэтиологическое заболевание, развивающееся на фоне несостоятельности связочного аппарата половых органов и тазового дна. В связи с этим патогенетически обоснованным методом лечения пациенток с ОиВВПО, особенно с дисплазией соединительной ткани, является хирургическая коррекция с использованием синтетических нерассасывающихся материалов, заменяющих патологически измененные фасции таза.

История применения синтетических протезов в гинекологии для коррекции ОиВВПО насчитывает четверть века. В течение этого периода значительно менялись требования к синтетическому протезу, и в настоящее время разработаны материалы с высоким индексом безопасности, обладающие оптимальной биологической совместимостью. Существующее многообразие различных способов хирургической коррекции ОиВВПО обусловлено прежде всего интра- и послеоперационными осложнениями, значительной частотой рецидивов и риском формирования эрозий слизистой оболочки влагалища (СОВ) при использовании синтетических материалов в отдаленном периоде [1, 2]. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургической коррекции ОиВВПО создают предпосылки для разработки и создания более совершенных технологий. Инновационным минимально инвазивным методом лечения ОиВВПО у женщин является трансвагинальная система Элевейт (Elevаte ant., post., AMS, США). В системе Элевейт использована полипропиленовая макропористая монофиламентная сетка AMS IntePro Lite последнего поколения. Данная методика применяется в России с 2010 г. Однако в литературе практически нет анализа опыта применения системы Элевейт. Имеются лишь единичные сообщения о ближайших результатах лечения пациенток с ОиВВПО с использованием системы Элевейт.

Цель настоящего исследования — оценка ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции дефектов тазового дна у пациенток с ОиВВПО с помощью трансвагинальной системы Элевейт (Elevаte ant., post., AMS, США).

Материал и методы

В исследование были включены 96 пациенток в возрасте от 35 до 72 лет, перенесших хирургическое лечение по поводу ОиВВПО II—IV степени по классификации POP-Q (ICS, 1996) с использованием синтетических систем Элевейт (передний, задний). Вид имплантата выбирали в зависимости от преобладания дефекта переднего или заднего отделов тазового дна. У 68 (70,8%) больных, вошедших в исследование, по поводу различных доброкачественных заболеваний матки ранее была выполнена гистерэктомия. Из них 39 (57,4%) оперированы в объеме надвлагалищной ампутации матки, а 29 (42,6%)  — экстирпации матки. Период, в течение которого развился постгистерэктомический пролапс, составлял от 3 до 9 лет.

Установка переднего Элевейта с использованием методики экстраперитонеальной кольпопексии произведена 71 (73,9%) пациентке, соответственно 25 (26,1%) больным выполнена установка заднего Элевейта. Хирургическое вмешательство заканчивалось леваторопластикой. Наряду с хирургической коррекцией ОиВВПО, с помощью системы Элевейт у 43 (44,8%) пациенток выполнены различные сочетанные операции. У 28 (29,2%) больных одномоментно проведено лечение недержания мочи при напряжении с помощью среднеуретральной трансобтураторной слинговой системы Монарк или Миниaрк (Monarc, Miniаrc AMS). У 11 (11,5%) больных по поводу рубцовой деформации шейки матки произведена расширенная конизация шейки матки. У 3 (3,1%) пациенток произведено удаление парауретральных кист и у 1 (1,1%) — кисты влагалища.

Перед операцией всем больным проводили стандартное общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза. С целью уточнения состояния шейки матки выполняли цитологическое исследование мазков-отпечатков, расширенную кольпоскопию. У пациенток с эпизодами недержания мочи при напряжении проводили комплексное уродинамическое исследование.

Протез устанавливали по стандартной методике с использованием самофиксирующихся наконечников системы, обеспечивающих имплантацию сетки с прикреплением по крестцово-остистой связке и внутренней обтураторной мышце, доступом через единственный разрез стенки влагалища. С целью профилактики сужения и укорочения влагалища, а также формирования эрозий влагалища в отдаленном периоде старались не производить иссечение СОВ, избегая натяжения сетчатого имплантата, а также формирования складок и дупликатур сетки.

Результаты

Продолжительность операции установки проленовых имплантатов системы Элевейт варьировала от 30 до 50 мин. Увеличение продолжительности операции до 50 мин, отмеченное у одной пациентки при установке переднего типа системы Элевейт, было обусловлено выраженными рубцовыми изменениями слизистой оболочки передней стенки влагалища после ранее перенесенного ушивания послеродовых разрывов. При сочетанном проведении коррекции недержания мочи при напряжении, выполнении расширенной конизации шейки матки и удаления парауретральных кист и кисты влагалища продолжительность вмешательства составляла от 40 до 90 мин. Кровопотеря в подавляющем большинстве наблюдений не превысила 50 мл. У 2 (2,1%) пациенток интраоперационная кровопотеря составила 100 и 150 мл. Основным источником кровотечения являлись срамные сосуды, огибающие в глубине таза крестцово-остистую связку и плохо доступные визуализации. Интраоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении. В раннем послеоперационном периоде у 1 (1,1%) больной сформировалась гематома влагалища, обусловившая необходимость вскрытия и опорожнения. Период нахождения в стационаре во всех наблюдениях составил 5 дней.

Отдаленные результаты хирургической коррекции дефектов тазового дна при ОиВВПО с помощью трансвагинальной системы Элевейт (Elevаte ant., post., AMS, США) изучены у 79 пациенток. Период наблюдения составил от 6 до 30 мес.

Рецидивов ОиВВПО в отдаленном периоде не отмечено ни в одном наблюдении. Развитие специфического осложнения, обусловленного синтетическими материалами, в отдаленном периоде в виде эрозии СОВ констатировано у 2 (2,1%) пациенток после установления переднего типа системы Элевейт. Через 6 и 9 мес после хирургического лечения произведено иссечение части проленового протеза влагалищным доступом.

Эпизодов недержания мочи при напряжении не отмечала ни одна обследованная пациентка, подвергшаяся хирургической коррекции с помощью слинговой системы Монарк или Миниaрк (Monarc, Miniаrc AMS). У 1 больной сохранились имеющиеся до лечения жалобы на учащенное мочеиспускание. Все оперированные пациентки субъективно были удовлетворены результатами хирургического лечения. Незначительная диспареуния в отдаленном периоде возникла у 2 (2,5%) пациенток после установки переднего (1) и заднего типов (1) системы Элевейт.

Обсуждение

В настоящее время целесообразность использования синтетических материалов для коррекции ОиВВПО у женщин вызывает дискуссии. Ряд авторов [3] полагают, что роль синтетических имплантатов в лечении ОиВВПО весьма спорна. За последние годы разработаны различные модификации хирургических вмешательств по установке сетчатых имплантатов с целью коррекции ОиВВПО у женщин с применением абдоминального, лапароскопического и влагалищного доступов. Как известно, трансвагинальный доступ, максимально исключающий слепое проведение проводников через клетчаточные пространства таза и использование проводниковых систем с самофиксирующимися наконечниками, существенно уменьшает травмирование тканей и сокращает восстановительный период после операции. Однако выполнение основных этапов установки трансвагинальных систем для коррекции дефектов тазового дна у пациенток с ОиВВПО осуществляется методом, основанным на знании топографической анатомии и тактильных ощущениях хирурга, полностью не исключает «слепых» этапов. Согласно данным литературы, это увеличивает риск повреждения сосудов и полых органов. Так, по данным разных авторов [1, 4, 5], частота интраоперационного кровотечения с кровопотерей более 0,5% массы тела при установке системы Prolift варьирует от 2,9 до 7,8%. Основным источником кровотечения являются срамные артерии и парауретральное венозное сплетение с образованием гематом в забрюшинном и позадилобковом пространствах. Применение бестроакарных систем позволяет исключить этап слепого прохождения игл-проводников и обеспечивает минимальный риск ранения сосудов. В настоящем исследовании при установке трансвагинальной системы Элевейт интраоперационной кровопотери, превышающей 0,5% массы тела, не отмечено ни в одном наблюдении. У 54 (96,4%) пациенток кровопотеря не превысила 50 мл. Причиной кровопотери в 100 и 150 мл, отмеченной в 2 (3,6%) случаях, явились срамные вены. Конструктивно проводниковая система Элевейт обеспечивает простую и более безопасную имплантацию поддерживающей сетки. В процессе установки положение сетки легко регулируется, возможно контролируемое позиционирование по заданным анатомическим ориентирам.

Другим возможным осложнением установки трансвагинальных систем является повреждение мочевого пузыря в виду технической необходимости выполнения широкой его мобилизации с целью достижения анатомических ориентиров для фиксации протеза. Данное осложнение в настоящем исследовании не отмечено ни в одном случае.

Из ранних послеоперационных осложнений установки синтетических трансвагинальных систем с целью коррекции дефектов тазового дна у пациенток с ОиВВПО наиболее часто встречается формирование гематом влагалища. Частота осложнения после установки системы Prolift, по данным разных авторов [4, 5], варьирует от 1,9 до 5,5%. В настоящем исследовании гематома влагалища, обусловившая необходимость вскрытия и опорожнения, в раннем послеоперационном периоде сформировалась у 1 (1,8%) больной.

Существующее многообразие различных способов хирургической коррекции ОиВВПО обусловлено прежде всего значительной частотой рецидивов, достигающей, по данным разных авторов, 35— 43%. Ведущей причиной рецидивирующего течения этого заболевания является генетически детерминированная системная несостоятельность — дисплазия соединительной ткани. В связи с этим высокая частота рецидивов преимущественно наблюдается при использовании для коррекции пролапса собственных тканей больных. Применение синтетических материалов с этой целью предполагает значительное снижение частоты рецидивов ОиВВПО. Эту точку зрения в настоящее время оспаривают ряд ученых [3]. Однако в отличие от системы Элевейт троакарные системы не обеспечивают апикальной поддержки, установка переднего имплантата направлена лишь на коррекцию цистоцеле, что в отдаленном периоде создает предпосылки для развития рецидива.

По данным В.Е. Радзинского и соавт. [4], рецидивы ОиВВПО после установки системы Prolift отмечаются в 5,9% наблюдений. Согласно наблюдениям Е.Ю. Глухова и соавт. [6], в течение первых 2 лет после операции рецидивы пролапса отмечены у 4,7% больных. Аналогичные сведения представлены в исследовании О.Н. Шалаева и соавт. [7], диагностировавших рецидив ОиВВПО после установки системы Prolift в 4% случаев. По нашим данным, при максимальном периоде наблюдения 30 мес рецидив ОиВВПО не был ни у одной пациентки. По данным С.В. Камоевой и соавт. [8], представивших анализ результатов двухлетнего наблюдения за пациентками, подвергшимися установке системы Элевейт, рецидивов заболевания также не отмечено. Однако у 3,1% больных авторы выявили элонгацию оставшейся культи шейки матки, что, возможно, является специфическим осложнением всех способов коррекции пролапса и наблюдается при лапароскопической сакрокольпопексии тоже.

Как известно, специфическим осложнением применения синтетических материалов при хирургическом лечении ОиВВПО является формирование эрозий СОВ в отдаленном периоде. Основная причина осложнения заключается в чрезмерном натяжении СОВ с последующим пролабированием сетчатого протеза. Недостатком троакарных систем является фиксированное расстояние между рукавами сетки, в определенных ситуациях несоответствующего анатомии конкретной пациентки. Это может приводить к скручиванию сетки и, как следствие, формированию эрозии СОВ. Согласно данным литературы [4, 5, 9, 10], осложнения установки проленового протеза системы Prolift, операции Apogee и/или Perigee в виде эрозии СОВ, развившиеся в отдаленном послеоперационном периоде, варьируют от 3,8 до 12,5%.

Применение бестроакарных систем при хирургическом лечении ОиВВПО позволяет проводить фиксацию сетки к плотным структурам тазового дна, избегая натяжения сетчатого имплантата, а также формирования складок и дупликатур сетки, что минимизирует риск развития эрозий СОВ. В настоящем исследовании данное осложнение, потребовавшее иссечение части проленового протеза, отмечено у 2 (2,1%) пациенток.

Эффективность использования трансвагинальных систем Элевейт в исследовании С.В. Камоевой и соавт. [8] при наблюдении от 6 мес до 2 лет составила 96,4%. За период наблюдения не выявлено таких осложнений, как эрозия влагалища, экструзия сетчатого имплантата, болевой синдром, диспареуния.

Диспареуния у молодых пациенток, возникшая после установления сетчатых имплантатов, является одной из значимых проблем [11]. Отличительная особенность системы Элевейт заключается в том, что имплантация всех компонентов производится без слепого введения троакаров трансглютеально или трансобтураторно, только через единственный разрез передней или/и задней стенки влагалища. Данное обстоятельство, по мнению С.В. Камоевой и соавт. [8], играет важную роль в снижении инвазии и, как следствие, в снижении частоты развития таких осложнений, как пудендальные боли и диспареуния.

Таким образом, несмотря на относительно небольшое количество наблюдений и период наблюдения до 3 лет, начальный опыт использования трансвагинальных систем Элевейт (Elevаte ant., post., AMS, США) с целью коррекции дефектов тазового дна у пациенток с ОиВВПО позволяет констатировать преимущества данной системы перед существующими аналогами в виде снижения риска развития интра- и послеоперационных осложнений, а также развития рецидива заболевания. Это позволяет рекомендовать трансвагинальную систему Элевейт для коррекции ОиВВПО и дисфункций тазового дна у пациенток различного возраста. Однако для получения окончательных выводов об эффективности и безопасности представленной методики необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на изучение результатов операции в течение более длительного времени.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail