Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Роль и место малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний вилочковой железы

Авторы:

Курганов И.А., Богданов Д.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6): 49‑54

Просмотров: 205

Загрузок: 4

Как цитировать:

Курганов И.А., Богданов Д.Ю. Роль и место малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний вилочковой железы. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6):49‑54.
Kurganov IA, Bogdanov DIu. Role of miniinvasive techniques in the treatment of thymic diseases. Endoscopic Surgery. 2013;19(6):49‑54. (In Russ.).

?>

Вилочковая железа (ВЖ; тимус) является одновременно центральным органом иммунной системы, а также железой внутренней секреции, продуцируя такие тимические гормоны, как тимозин, тимулин, тимический сывороточный фактор, тимопоэтин и др. Хирургический метод в настоящее время — основной подход в лечении при большинстве заболеваний ВЖ. В качестве показаний к хирургическому лечению в настоящее время приняты опухоли ВЖ, опухолевидные новообразования, миастения [1, 2].

Опухоли ВЖ составляют, по различным данным, от % до 60% всех новообразований средостения, которые обусловливают около 1% всех опухолей человека. Опухоли ВЖ делят на органоспецифические (тимома, рак) и органонеспецифические (лимфоидные, герминогенные, нейрогенные и др.), которые встречаются значительно реже [3, 4]. Для определения стадии, определения прогноза и тактики хирургического лечения опухолей ВЖ применяется классификация, основанная на степени инвазии, предложенная A. Masaoka [5, 6]. I степени по данной классификации соответствует отсутствие макро- и микроскопической инвазии; II степени — макроскопическая инвазия клетчатки средостения или медиастинальной плевры, микроскопическая инвазия капсулы ВЖ; III степени — инвазия соседних органов; IVа степени — диссеминация по перикарду или плевре; IVб степени — лимфогенные или гематогенные метастазы.

Среди опухолеподобных заболеваний ВЖ наиболее часто встречаются истинная и лимфофолликулярная гиперплазия, кисты и гистиоцитоз из клеток Лангерганса. В подобных случаях хирургическое лечение требуется в основном для дифференциальной диагностики и морфологической верификации природы патологических изменений [1, 3].

Миастения (болезнь Эрба—Гольдфлама) — одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний нервно-мышечной передачи, проявляющееся прогрессивной мышечной слабостью и патологической мышечной утомляемостью. По данным литературы, миастения развивается у одного из 1500—5000 жителей, причем та или иная макроскопическая патология ВЖ (гиперплазия, тимомы) выявляется у 75—80% больных, а функциональные нарушения — практически у 100% пациентов. Доказано, что хирургическое удаление ВЖ является патогенетически обоснованным методом лечения миастении и приводит к значительному уменьшению выраженности симптомов заболевания, хотя механизм воздействия на патогенез при хирургическом лечении до конца еще не изучен [1, 3, 7].

Разработка новых малоинвазивных вмешательств для операций на ВЖ вызывает большой интерес в среде эндокринных хирургов. Более чем за 15 лет предложен ряд эндохирургических методик для удаления ВЖ. В проведенных исследованиях малоинвазивных методик оперирования на ВЖ нашли подтверждение, в частности, такие преимущества эндоскопической хирургии, как сокращение сроков активизации и реабилитации пациентов, уменьшение потребности в послеоперационном обезболивании, уменьшение интраоперационной кровопотери [8—11].

Самым распространенным способом среди малоинвазивных вмешательств на ВЖ следует признать видеоторакоскопическую тимэктомию (ВТС-ТЭ). Впервые сообщения о торакоскопических операциях на органах переднего средостения появились в начале 90-х годов XX века [12]. В 1995 г. A. Yim и соавт. [13] сообщили о проведении ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией в возрасте от 9 до 76 лет. У 3 больных вмешательство было выполнено по поводу тимом I степени инвазии, в оставшихся случаях — при гиперплазии ВЖ или в отсутствие макроскопических изменений. Всего произведено 8 вмешательств посредством установки 3 троакаров в области подмышечной впадины. Два троакара (в том числе для размещения эндоскопа) вводились в пятом межреберье, а один — в третьем. Был применен правосторонний доступ; пациенты на операционном столе располагались в положении лежа на левом боку. Средняя продолжительность вмешательства составила 107,8±22,2 мин. У одного пациента потребовалась пролонгированная вентиляция легких в послеоперационном периоде, других осложнений выявлено не было. Потребность в наркотических анальгетиках была в 4,5 раза меньше, чем при проведении вмешательства из стернотомного доступа. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 4,3±0,9 сут.

Сторона оперативного доступа до настоящего времени продолжает быть одним из предметов дискуссии среди хирургов, выполняющих ВТС-ТЭ. Ряд авторов придерживаются мнения, что сторону доступа следует выбирать в зависимости от данных предоперационной топической диагностики, осуществляя подход со стороны наибольшего распространения ВЖ [14—16]. Среди других исследователей преобладают сторонники как исключительно левостороннего [1, 4, 17], так и правостороннего подхода [3, 18, 19]. И в том и в другом случае авторы объясняют свой выбор особенностями топографо-анатомического расположения ВЖ и лучшими условиями для визуализации нервов и сосудов средостения, в том числе верхней полой вены. При левостороннем подходе отмечается упрощение мобилизации ВЖ с правой стороны по сравнению с ее диссекцией слева из правостороннего доступа. Правосторонний доступ характеризуется лучшим обзором операционного поля, а также бóльшим объемом операционной полости после наложения пневмоторакса, что облегчает манипулирование. N. Nesher и соавт. [20], пользуясь левосторонним подходом, предлагают для решения проблем визуализации размещение дополнительного троакара с контралатеральной стороны для введения второго торакоскопа на определенных этапах операции.

Среди других особенностей оперативной техники ВТС-ТЭ следует выделить то, что независимо от стороны доступа в большинстве случаев предпочтение отдается оптике углового видения в 300°. Один из троакаров вводится в третьем межреберье (обычно по передней подмышечной линии), а два других — в пятом или шестом межреберье (по среднеключичной линии и передней подмышечной линии). Кожные разрезы выполняют в косметически выгодных местах, у женщин — в субмаммарной складке. Кроме того, в последние годы получило распространение полукосое на спине положение пациента на операционном столе, которое, в отличие от положения лежа на боку, обеспечивает улучшение условий однолегочной вентиляции и снижает вероятность развития компрессионных повреждений и нарушений венозного оттока [3, 14, 19].

Видеоторакоскопический метод удаления ВЖ в настоящее время наиболее широко применяется у пациентов с миастенией, однако имеются данные и об успешном его использовании при изолированных опухолях и опухолевидных новообразованиях ВЖ, в том числе малигнизированных. Y. Cheng и соавт. [15] провели 4 торакоскопические операции по поводу опухолей ВЖ, из них в 3 случаях в связи со злокачественной тимомой (II степени инвазии по A. Masaoka). Максимальный размер удаленной опухоли составил 9×4×2 см. G. Roviaro и соавт. [21] выполнили видеоторакоскопическое удаление ВЖ у 22 больных с тимомами I степени инвазии по A. Masaoka, у 4 пациентов — с кистами ВЖ и в 21 случае при гиперплазии ВЖ. В 3 случаях при малигнизированных тимомах проведена биопсия опухоли. Осложнений при операциях по поводу патологии ВЖ в данном исследовании не было. Рецидивов заболевания после радикальных вмешательств при динамическом наблюдении также не зафиксировано. S. Koezuka и соавт. [22] приводят данные об успешной ВТС-ТЭ по поводу эктопированной в среднее средостение опухоли ВЖ.

В.Н. Никишов и соавт. [4] сообщают о выполнении 39 торакоскопических ТЭ по поводу новообразований ВЖ. По классификации по A. Masaoka, I степень инвазии имела место в 25 случаях, II степень — в 11 случаях, III степень — в 3. Максимальный размер удаленного препарата достигал 10 см. Видеоторакоскопическая биопсия опухолей ВЖ была проведена после признания нерезектабельности новообразования у 41 больного. T.-P. Chen и соавт. [23], проведя 3 ВТС-ТЭ по поводу инвазивных тимом, отметили отсутствие признаков рецидива заболевания при динамическом наблюдении. Однако J. Vannucci и соавт. [24] сообщают о случае развития множественных плевроперикардиальных метастазов после выполнения торакоскопического удаления ВЖ при опухоли размером 64×38 мм, не имевшей признаков злокачественного роста. Морфологическое определение стадии по A. Masaoka было невозможно из-за того, что опухоль была измельчена внутри контейнера с целью ее последующего извлечения из плевральной полости. Учитывая приведенное наблюдение, авторы призывают рассматривать все опухоли ВЖ как потенциально злокачественные и отмечают необходимость соблюдения онкологических принципов во время проведения всех вмешательств по поводу тимом.

В целом следует признать, что данные исследований торакоскопических вмешательств при изолированных новообразованиях ВЖ, не сопровождающихся миастенией, представлены недостаточно, и вопрос о возможностях видеоторакоскопического доступа в подобных клинических ситуациях нуждается в дальнейшем изучении. Особенный интерес представляют отдаленные результаты соответствующих операций.

В то же время во множестве публикаций показаны безопасность и эффективность ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией. Многие исследователи выражают мнение, что данное хирургическое вмешательство в настоящее время является операцией выбора у таких больных [25, 26].

A. Manlulu и соавт. [18] осуществили 38 ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией. Конверсия доступа потребовалась в 2 (5,5%) случаях вследствие кровотечения. Средняя продолжительность вмешательства составила 107±21,7 (от 60 до 150) мин. Осложнения были зафиксированы в 4 (11%) случаях в виде потребности в пролонгированной вентиляции легких, пневмонии, мочевой инфекции и выраженной парестезии в области передней грудной стенки. Улучшение течения миастении получено у 33 пациентов. В 2 случаях клиническая симптоматика не изменилась. Один пациент через 8 мес скончался в связи с нарастанием выраженности основного заболевания. В 2 случаях отследить отдаленные результаты не удалось. A. Toker и соавт. [19] в своем первичном опыте выполнили 90 видеоторакоспических операций в объеме удаления ВЖ по поводу миастении. Среднее время операции достигало 64,3±27,4 мин. Конверсия доступа в потребовалась в 2 (2,2%) случаях. Осложнения развились у 2 (2,2%) пациентов. В последующих публикациях [27, 28] авторы сообщают уже о 211 проведенных ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией. В том числе в 25 случаях имелись опухоли ВЖ. В исследовании отмечается, что по мере накопления практического опыта продолжительность вмешательства в среднем сократилась до 48 мин.

За последние годы в эндоскопической хирургии значительно вырос интерес к робот-ассистированным хирургическим вмешательствам. Не обошел данный процесс и хирургию ВЖ. В ряде исследований показана возможность осуществления робот-ассистированной ВТС-ТЭ [29—31]. T. Fleck и соавт. [32] выполнили 18 данных операций из левостороннего доступа у пациентов с миастенией. Средняя продолжительность вмешательства была равна 175±6 (от 105 до 210) мин. Конверсия доступа в стернотомию потребовалась у 1 пациента и была связана с развитием кровотечения. В 1 случае после операции был зафиксирован хилоторакс, который был разрешен консервативно. Длительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 4±1,8 сут. У 4 пациентов после хирургического вмешательства была достигнута полная ремиссия, у 6 больных — медикаментозная ремиссия, у 5 сохранялись минимальные клинические проявления.

У 2 пациентов клинический эффект операции отследить не удалось. G. Marulli и соавт. [33] осуществили 100 робот-ассистированных ВТС-ТЭ при миастении. Время операции в среднем составило 120 (от 60 до 300) мин. Осложнения были отмечены у 6 (6%) пациентов: в 3 случаях развилось выраженное кровотечение, при котором потребовалось переливание компонентов крови, у 1 больного развился хилоторакс, у 1 — наблюдалась лихорадка, в 1 случае развился миастенический криз. Уменьшение выраженности симптомов миастении было у 86% больных, в том числе полная ремиссия — у 29%.

Учитывая данные проведенных исследований, следует отметить, что, несмотря на продемонстрированную сопоставимую безопасность и эффективность, робот-ассистированная торакоскопическая ТЭ по сравнению с типичной видеоторакоскопической операцией в настоящее время не показывает существенных преимуществ, а длительность вмешательства при применении операционного робота оказывается существенно больше. Причем данный факт имеет особое значение именно для больных миастенией.

Необходимо подчеркнуть, что на основании накопленного практического опыта определены следующие противопоказания к ВТС-ТЭ: анатомические аномалии ВЖ, в частности связанные с ее расположением в области прохождения верхней полой вены и дуги аорты; опухолевая инвазия в соседние органы, выявленная во время хирургического вмешательства; размер опухоли, превышающий в максимальном измерении 10 см [34].

Следует отметить, что видеоторакоскопическое удаление ВЖ посредством бокового одностороннего доступа является самым распространенным, но не единственным способом проведения малоинвазивных операций на ВЖ. В ряде исследований предложены двусторонние доступы, подходы через субксифоидальную и цервикальную области, в том числе видеоассистированные операции, выполняемые через открытый разрез.

Основной причиной для разработки двусторонних доступов стала потребность в улучшении условий визуализации и манипулирования в случаях выполнения расширенной ТЭ. Оптимизация визуализации анатомических структур за счет применения видеоподдержки в данных клинических ситуациях показана, например, в работе M. Zieliński и соавт. [35]. Они предлагали дополнять открытую стернотомию при повторных расширенных операциях на ВЖ введением троакара для оптической системы со стороны плевральной полости. В дальнейшем были предложены видеоасситированные билатеральные подходы с использованием субксифоидальной области в качестве основной точки доступа и дополнительным введением троакаров через правую и левую плевральные полости. В отношении подобных доступов проведены экспериментальные исследования на животных и трупах [36—38], а также имеются данные о клиническом применении.

C. Hsu и соавт. [39, 40] осуществили таких 15 операций у пациентов с миастенией. Основные манипуляции проводились через разрез под мечевидным отростком грудины длиной до 6 см, дополнительно в шестом межреберье справа и слева вводилось по одному 10-миллиметровому троакару. Средняя продолжительность вмешательства составила 151,3 (от 120 до 200) мин. В одном случае потребовалась пролонгированная вентиляция легких, других осложнений не зафиксировано. Заслуживает внимания и метод, предложенный H. Nakamura и соавт. [41], заключающийся в проведении ТЭ посредством билатерального торакоскопического доступа с установкой 4 троакаров, введенных трансперитонеально. Однако N. Shigemura [42] и H. Shiono [43] предложили для проведения расширенной ТЭ дополнять двусторонний торакоскопический доступ трансцервикальным разрезом, через который проводились манипуляции на верхних отделах ВЖ под контролем зрения. Операция была опробована у 20 пациентов с миастенией. Случаев конверсии не было. Средняя продолжительность вмешательства в целом составила 242±48 (от 174 до 281) мин. Осложнений ни в одном из наблюдений не зафиксировано.

Изолированный инфрастернальный видеоассистированный доступ также применим для операций на ВЖ. При данном подходе все инструменты и эндоскоп вводятся через один разрез под мечевидным отростком грудины, а поддержание объема рабочей полости осуществляется при помощи специального ретрактора, осуществляющего тягу за грудину. A. Uchiyama и соавт. [44] выполнили 20 подобных операций у больных с опухолями и кистами ВЖ. Длительность вмешательства в среднем была равна 270±95 мин. Конверсия доступа в стернотомию потребовалась в 2 случаях при тимомах III степени инвазии по A. Masaoka. Осложнений и рецидивов новообразований (срок динамического наблюдения составил в среднем 19,2 мес) отмечено не было.

Y. Sakamaki и соавт. [45] провели 19 ТЭ посредством инфрастернального видеоассистированного доступа. Среднее время вмешательства составило 225 (от 90 до 392) мин. Проведение конверсии и стернотомии потребовалось в 3 случаях. Осложнений и рецидивов опухолей не зафиксировано. Срок наблюдения за пациентами в среднем составил 64 (от 35 до 94) мес. T. Iwata и соавт. [46] предложили методику расширенной инфрастернальной видеоассистированной ТЭ с дополнительным проведением частичной стернотомии. Операция проведена у 10 пациентов с тимомами размерами от 2 до 17 см в наибольшем измерении. Осложнений в данной серии вмешательств не было, а длительность операции превышала таковую при стандартной стернотомии на 20—30 мин.

Другим вариантом видеоассистированного доступа к ВЖ является трансцервикальный подход. Открытый трансцервикальный доступ давно известен в хирургии ВЖ, однако его применение было ограничено плохими условиями визуализации анатомических структур [3]. С появлением технической возможности для осуществления видеоподдержки данный недостаток был устранен и вновь ряд авторов обратились к шейному доступу для ТЭ. J. Bramis и соавт. [47] выполнили 10 видеоассистированных трансцервикальных ТЭ у пациентов с миастенией. Разрез длиной до 5—6 см, через который вводили эндоскоп и хирургические инструменты, выполняли непосредственно над яремной вырезкой. Средняя продолжительность вмешательства составила 115,4±19,8 (от 90 до 153) мин. Осложнений не было. Длительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 69,6±21,0 (от 48 до 120) ч.

L. Ampollini и соавт. [48] провели 5 оперативных вмешательств по поводу миастении посредством видеоассистированного шейного подхода. Длина кожного разреза, который выполнялся на 2 см выше яремной вырезки, в данной серии операций составляла 3 см. Длительность вмешательства колебалась от 49 до 67 мин. Дренирование операционной раны потребовалось в 1 случае. Осложнений не было.

Известны также попытки разработки трансорального эндоскопического доступа для ТЭ. Однако на настоящий момент они не выходят за рамки экспериментальных исследований [49] и перспективы данного метода для клинического применения выглядят сомнительными.

Таким образом, следует отметить, что малоинвазивные хирургические технологии довольно широко используются в хирургическом лечении заболеваний ВЖ. Наибольшее распространение имеет методика односторонней ВТС-ТЭ, которая продемонстрировала свою воспроизводимость, безопасность и эффективность, и рядом исследователей признается операцией выбора у пациентов, страдающих миастенией. В то же время данные о применении такого оперативного подхода при инвазивных новообразованиях ВЖ представлены в недостаточном количестве. Нуждаются в дальнейшем изучении и другие варианты малоинвазивных операций, в частности видеоассистированные доступы, в том числе инфрастернальный и трансцервикальный подходы. Необходимо также уточнить и показания к осуществлению хирургических вмешательств на ВЖ посредством различных малоинвазивных методик.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail