Вилочковая железа (ВЖ; тимус) является одновременно центральным органом иммунной системы, а также железой внутренней секреции, продуцируя такие тимические гормоны, как тимозин, тимулин, тимический сывороточный фактор, тимопоэтин и др. Хирургический метод в настоящее время — основной подход в лечении при большинстве заболеваний ВЖ. В качестве показаний к хирургическому лечению в настоящее время приняты опухоли ВЖ, опухолевидные новообразования, миастения [1, 2].

Опухоли ВЖ составляют, по различным данным, от % до 60% всех новообразований средостения, которые обусловливают около 1% всех опухолей человека. Опухоли ВЖ делят на органоспецифические (тимома, рак) и органонеспецифические (лимфоидные, герминогенные, нейрогенные и др.), которые встречаются значительно реже [3, 4]. Для определения стадии, определения прогноза и тактики хирургического лечения опухолей ВЖ применяется классификация, основанная на степени инвазии, предложенная A. Masaoka [5, 6]. I степени по данной классификации соответствует отсутствие макро- и микроскопической инвазии; II степени — макроскопическая инвазия клетчатки средостения или медиастинальной плевры, микроскопическая инвазия капсулы ВЖ; III степени — инвазия соседних органов; IVа степени — диссеминация по перикарду или плевре; IVб степени — лимфогенные или гематогенные метастазы.

Среди опухолеподобных заболеваний ВЖ наиболее часто встречаются истинная и лимфофолликулярная гиперплазия, кисты и гистиоцитоз из клеток Лангерганса. В подобных случаях хирургическое лечение требуется в основном для дифференциальной диагностики и морфологической верификации природы патологических изменений [1, 3].

Миастения (болезнь Эрба—Гольдфлама) — одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний нервно-мышечной передачи, проявляющееся прогрессивной мышечной слабостью и патологической мышечной утомляемостью. По данным литературы, миастения развивается у одного из 1500—5000 жителей, причем та или иная макроскопическая патология ВЖ (гиперплазия, тимомы) выявляется у 75—80% больных, а функциональные нарушения — практически у 100% пациентов. Доказано, что хирургическое удаление ВЖ является патогенетически обоснованным методом лечения миастении и приводит к значительному уменьшению выраженности симптомов заболевания, хотя механизм воздействия на патогенез при хирургическом лечении до конца еще не изучен [1, 3, 7].

Разработка новых малоинвазивных вмешательств для операций на ВЖ вызывает большой интерес в среде эндокринных хирургов. Более чем за 15 лет предложен ряд эндохирургических методик для удаления ВЖ. В проведенных исследованиях малоинвазивных методик оперирования на ВЖ нашли подтверждение, в частности, такие преимущества эндоскопической хирургии, как сокращение сроков активизации и реабилитации пациентов, уменьшение потребности в послеоперационном обезболивании, уменьшение интраоперационной кровопотери [8—11].

Самым распространенным способом среди малоинвазивных вмешательств на ВЖ следует признать видеоторакоскопическую тимэктомию (ВТС-ТЭ). Впервые сообщения о торакоскопических операциях на органах переднего средостения появились в начале 90-х годов XX века [12]. В 1995 г. A. Yim и соавт. [13] сообщили о проведении ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией в возрасте от 9 до 76 лет. У 3 больных вмешательство было выполнено по поводу тимом I степени инвазии, в оставшихся случаях — при гиперплазии ВЖ или в отсутствие макроскопических изменений. Всего произведено 8 вмешательств посредством установки 3 троакаров в области подмышечной впадины. Два троакара (в том числе для размещения эндоскопа) вводились в пятом межреберье, а один — в третьем. Был применен правосторонний доступ; пациенты на операционном столе располагались в положении лежа на левом боку. Средняя продолжительность вмешательства составила 107,8±22,2 мин. У одного пациента потребовалась пролонгированная вентиляция легких в послеоперационном периоде, других осложнений выявлено не было. Потребность в наркотических анальгетиках была в 4,5 раза меньше, чем при проведении вмешательства из стернотомного доступа. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 4,3±0,9 сут.

Сторона оперативного доступа до настоящего времени продолжает быть одним из предметов дискуссии среди хирургов, выполняющих ВТС-ТЭ. Ряд авторов придерживаются мнения, что сторону доступа следует выбирать в зависимости от данных предоперационной топической диагностики, осуществляя подход со стороны наибольшего распространения ВЖ [14—16]. Среди других исследователей преобладают сторонники как исключительно левостороннего [1, 4, 17], так и правостороннего подхода [3, 18, 19]. И в том и в другом случае авторы объясняют свой выбор особенностями топографо-анатомического расположения ВЖ и лучшими условиями для визуализации нервов и сосудов средостения, в том числе верхней полой вены. При левостороннем подходе отмечается упрощение мобилизации ВЖ с правой стороны по сравнению с ее диссекцией слева из правостороннего доступа. Правосторонний доступ характеризуется лучшим обзором операционного поля, а также бóльшим объемом операционной полости после наложения пневмоторакса, что облегчает манипулирование. N. Nesher и соавт. [20], пользуясь левосторонним подходом, предлагают для решения проблем визуализации размещение дополнительного троакара с контралатеральной стороны для введения второго торакоскопа на определенных этапах операции.

Среди других особенностей оперативной техники ВТС-ТЭ следует выделить то, что независимо от стороны доступа в большинстве случаев предпочтение отдается оптике углового видения в 300°. Один из троакаров вводится в третьем межреберье (обычно по передней подмышечной линии), а два других — в пятом или шестом межреберье (по среднеключичной линии и передней подмышечной линии). Кожные разрезы выполняют в косметически выгодных местах, у женщин — в субмаммарной складке. Кроме того, в последние годы получило распространение полукосое на спине положение пациента на операционном столе, которое, в отличие от положения лежа на боку, обеспечивает улучшение условий однолегочной вентиляции и снижает вероятность развития компрессионных повреждений и нарушений венозного оттока [3, 14, 19].

Видеоторакоскопический метод удаления ВЖ в настоящее время наиболее широко применяется у пациентов с миастенией, однако имеются данные и об успешном его использовании при изолированных опухолях и опухолевидных новообразованиях ВЖ, в том числе малигнизированных. Y. Cheng и соавт. [15] провели 4 торакоскопические операции по поводу опухолей ВЖ, из них в 3 случаях в связи со злокачественной тимомой (II степени инвазии по A. Masaoka). Максимальный размер удаленной опухоли составил 9×4×2 см. G. Roviaro и соавт. [21] выполнили видеоторакоскопическое удаление ВЖ у 22 больных с тимомами I степени инвазии по A. Masaoka, у 4 пациентов — с кистами ВЖ и в 21 случае при гиперплазии ВЖ. В 3 случаях при малигнизированных тимомах проведена биопсия опухоли. Осложнений при операциях по поводу патологии ВЖ в данном исследовании не было. Рецидивов заболевания после радикальных вмешательств при динамическом наблюдении также не зафиксировано. S. Koezuka и соавт. [22] приводят данные об успешной ВТС-ТЭ по поводу эктопированной в среднее средостение опухоли ВЖ.

В.Н. Никишов и соавт. [4] сообщают о выполнении 39 торакоскопических ТЭ по поводу новообразований ВЖ. По классификации по A. Masaoka, I степень инвазии имела место в 25 случаях, II степень — в 11 случаях, III степень — в 3. Максимальный размер удаленного препарата достигал 10 см. Видеоторакоскопическая биопсия опухолей ВЖ была проведена после признания нерезектабельности новообразования у 41 больного. T.-P. Chen и соавт. [23], проведя 3 ВТС-ТЭ по поводу инвазивных тимом, отметили отсутствие признаков рецидива заболевания при динамическом наблюдении. Однако J. Vannucci и соавт. [24] сообщают о случае развития множественных плевроперикардиальных метастазов после выполнения торакоскопического удаления ВЖ при опухоли размером 64×38 мм, не имевшей признаков злокачественного роста. Морфологическое определение стадии по A. Masaoka было невозможно из-за того, что опухоль была измельчена внутри контейнера с целью ее последующего извлечения из плевральной полости. Учитывая приведенное наблюдение, авторы призывают рассматривать все опухоли ВЖ как потенциально злокачественные и отмечают необходимость соблюдения онкологических принципов во время проведения всех вмешательств по поводу тимом.

В целом следует признать, что данные исследований торакоскопических вмешательств при изолированных новообразованиях ВЖ, не сопровождающихся миастенией, представлены недостаточно, и вопрос о возможностях видеоторакоскопического доступа в подобных клинических ситуациях нуждается в дальнейшем изучении. Особенный интерес представляют отдаленные результаты соответствующих операций.

В то же время во множестве публикаций показаны безопасность и эффективность ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией. Многие исследователи выражают мнение, что данное хирургическое вмешательство в настоящее время является операцией выбора у таких больных [25, 26].

A. Manlulu и соавт. [18] осуществили 38 ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией. Конверсия доступа потребовалась в 2 (5,5%) случаях вследствие кровотечения. Средняя продолжительность вмешательства составила 107±21,7 (от 60 до 150) мин. Осложнения были зафиксированы в 4 (11%) случаях в виде потребности в пролонгированной вентиляции легких, пневмонии, мочевой инфекции и выраженной парестезии в области передней грудной стенки. Улучшение течения миастении получено у 33 пациентов. В 2 случаях клиническая симптоматика не изменилась. Один пациент через 8 мес скончался в связи с нарастанием выраженности основного заболевания. В 2 случаях отследить отдаленные результаты не удалось. A. Toker и соавт. [19] в своем первичном опыте выполнили 90 видеоторакоспических операций в объеме удаления ВЖ по поводу миастении. Среднее время операции достигало 64,3±27,4 мин. Конверсия доступа в потребовалась в 2 (2,2%) случаях. Осложнения развились у 2 (2,2%) пациентов. В последующих публикациях [27, 28] авторы сообщают уже о 211 проведенных ВТС-ТЭ у пациентов с миастенией. В том числе в 25 случаях имелись опухоли ВЖ. В исследовании отмечается, что по мере накопления практического опыта продолжительность вмешательства в среднем сократилась до 48 мин.

За последние годы в эндоскопической хирургии значительно вырос интерес к робот-ассистированным хирургическим вмешательствам. Не обошел данный процесс и хирургию ВЖ. В ряде исследований показана возможность осуществления робот-ассистированной ВТС-ТЭ [29—31]. T. Fleck и соавт. [32] выполнили 18 данных операций из левостороннего доступа у пациентов с миастенией. Средняя продолжительность вмешательства была равна 175±6 (от 105 до 210) мин. Конверсия доступа в стернотомию потребовалась у 1 пациента и была связана с развитием кровотечения. В 1 случае после операции был зафиксирован хилоторакс, который был разрешен консервативно. Длительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 4±1,8 сут. У 4 пациентов после хирургического вмешательства была достигнута полная ремиссия, у 6 больных — медикаментозная ремиссия, у 5 сохранялись минимальные клинические проявления.

У 2 пациентов клинический эффект операции отследить не удалось. G. Marulli и соавт. [33] осуществили 100 робот-ассистированных ВТС-ТЭ при миастении. Время операции в среднем составило 120 (от 60 до 300) мин. Осложнения были отмечены у 6 (6%) пациентов: в 3 случаях развилось выраженное кровотечение, при котором потребовалось переливание компонентов крови, у 1 больного развился хилоторакс, у 1 — наблюдалась лихорадка, в 1 случае развился миастенический криз. Уменьшение выраженности симптомов миастении было у 86% больных, в том числе полная ремиссия — у 29%.

Учитывая данные проведенных исследований, следует отметить, что, несмотря на продемонстрированную сопоставимую безопасность и эффективность, робот-ассистированная торакоскопическая ТЭ по сравнению с типичной видеоторакоскопической операцией в настоящее время не показывает существенных преимуществ, а длительность вмешательства при применении операционного робота оказывается существенно больше. Причем данный факт имеет особое значение именно для больных миастенией.

Необходимо подчеркнуть, что на основании накопленного практического опыта определены следующие противопоказания к ВТС-ТЭ: анатомические аномалии ВЖ, в частности связанные с ее расположением в области прохождения верхней полой вены и дуги аорты; опухолевая инвазия в соседние органы, выявленная во время хирургического вмешательства; размер опухоли, превышающий в максимальном измерении 10 см [34].

Следует отметить, что видеоторакоскопическое удаление ВЖ посредством бокового одностороннего доступа является самым распространенным, но не единственным способом проведения малоинвазивных операций на ВЖ. В ряде исследований предложены двусторонние доступы, подходы через субксифоидальную и цервикальную области, в том числе видеоассистированные операции, выполняемые через открытый разрез.

Основной причиной для разработки двусторонних доступов стала потребность в улучшении условий визуализации и манипулирования в случаях выполнения расширенной ТЭ. Оптимизация визуализации анатомических структур за счет применения видеоподдержки в данных клинических ситуациях показана, например, в работе M. Zieliński и соавт. [35]. Они предлагали дополнять открытую стернотомию при повторных расширенных операциях на ВЖ введением троакара для оптической системы со стороны плевральной полости. В дальнейшем были предложены видеоасситированные билатеральные подходы с использованием субксифоидальной области в качестве основной точки доступа и дополнительным введением троакаров через правую и левую плевральные полости. В отношении подобных доступов проведены экспериментальные исследования на животных и трупах [36—38], а также имеются данные о клиническом применении.

C. Hsu и соавт. [39, 40] осуществили таких 15 операций у пациентов с миастенией. Основные манипуляции проводились через разрез под мечевидным отростком грудины длиной до 6 см, дополнительно в шестом межреберье справа и слева вводилось по одному 10-миллиметровому троакару. Средняя продолжительность вмешательства составила 151,3 (от 120 до 200) мин. В одном случае потребовалась пролонгированная вентиляция легких, других осложнений не зафиксировано. Заслуживает внимания и метод, предложенный H. Nakamura и соавт. [41], заключающийся в проведении ТЭ посредством билатерального торакоскопического доступа с установкой 4 троакаров, введенных трансперитонеально. Однако N. Shigemura [42] и H. Shiono [43] предложили для проведения расширенной ТЭ дополнять двусторонний торакоскопический доступ трансцервикальным разрезом, через который проводились манипуляции на верхних отделах ВЖ под контролем зрения. Операция была опробована у 20 пациентов с миастенией. Случаев конверсии не было. Средняя продолжительность вмешательства в целом составила 242±48 (от 174 до 281) мин. Осложнений ни в одном из наблюдений не зафиксировано.

Изолированный инфрастернальный видеоассистированный доступ также применим для операций на ВЖ. При данном подходе все инструменты и эндоскоп вводятся через один разрез под мечевидным отростком грудины, а поддержание объема рабочей полости осуществляется при помощи специального ретрактора, осуществляющего тягу за грудину. A. Uchiyama и соавт. [44] выполнили 20 подобных операций у больных с опухолями и кистами ВЖ. Длительность вмешательства в среднем была равна 270±95 мин. Конверсия доступа в стернотомию потребовалась в 2 случаях при тимомах III степени инвазии по A. Masaoka. Осложнений и рецидивов новообразований (срок динамического наблюдения составил в среднем 19,2 мес) отмечено не было.

Y. Sakamaki и соавт. [45] провели 19 ТЭ посредством инфрастернального видеоассистированного доступа. Среднее время вмешательства составило 225 (от 90 до 392) мин. Проведение конверсии и стернотомии потребовалось в 3 случаях. Осложнений и рецидивов опухолей не зафиксировано. Срок наблюдения за пациентами в среднем составил 64 (от 35 до 94) мес. T. Iwata и соавт. [46] предложили методику расширенной инфрастернальной видеоассистированной ТЭ с дополнительным проведением частичной стернотомии. Операция проведена у 10 пациентов с тимомами размерами от 2 до 17 см в наибольшем измерении. Осложнений в данной серии вмешательств не было, а длительность операции превышала таковую при стандартной стернотомии на 20—30 мин.

Другим вариантом видеоассистированного доступа к ВЖ является трансцервикальный подход. Открытый трансцервикальный доступ давно известен в хирургии ВЖ, однако его применение было ограничено плохими условиями визуализации анатомических структур [3]. С появлением технической возможности для осуществления видеоподдержки данный недостаток был устранен и вновь ряд авторов обратились к шейному доступу для ТЭ. J. Bramis и соавт. [47] выполнили 10 видеоассистированных трансцервикальных ТЭ у пациентов с миастенией. Разрез длиной до 5—6 см, через который вводили эндоскоп и хирургические инструменты, выполняли непосредственно над яремной вырезкой. Средняя продолжительность вмешательства составила 115,4±19,8 (от 90 до 153) мин. Осложнений не было. Длительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 69,6±21,0 (от 48 до 120) ч.

L. Ampollini и соавт. [48] провели 5 оперативных вмешательств по поводу миастении посредством видеоассистированного шейного подхода. Длина кожного разреза, который выполнялся на 2 см выше яремной вырезки, в данной серии операций составляла 3 см. Длительность вмешательства колебалась от 49 до 67 мин. Дренирование операционной раны потребовалось в 1 случае. Осложнений не было.

Известны также попытки разработки трансорального эндоскопического доступа для ТЭ. Однако на настоящий момент они не выходят за рамки экспериментальных исследований [49] и перспективы данного метода для клинического применения выглядят сомнительными.

Таким образом, следует отметить, что малоинвазивные хирургические технологии довольно широко используются в хирургическом лечении заболеваний ВЖ. Наибольшее распространение имеет методика односторонней ВТС-ТЭ, которая продемонстрировала свою воспроизводимость, безопасность и эффективность, и рядом исследователей признается операцией выбора у пациентов, страдающих миастенией. В то же время данные о применении такого оперативного подхода при инвазивных новообразованиях ВЖ представлены в недостаточном количестве. Нуждаются в дальнейшем изучении и другие варианты малоинвазивных операций, в частности видеоассистированные доступы, в том числе инфрастернальный и трансцервикальный подходы. Необходимо также уточнить и показания к осуществлению хирургических вмешательств на ВЖ посредством различных малоинвазивных методик.