Новый способ хирургического лечения послеоперационных межреберных и поясничных грыж

Межреберные грыжи брюшной стенки являются редкой патологией. Они возникают как следствие травмы или хирургического вмешательства (забрюшинный доступ к почке, брюшной аорте) [1—6]. Нарушение целостности диафрагмы и межреберных мышц и нервов [7], а также возможность выхода в грыжевой мешок изгиба ободочной кишки или печени, делают хирургическое лечение таких грыж весьма сложным, прежде всего из-за трудностей создания ретромускулярной площадки для размещения сетчатого протеза адекватного размера. Это обусловливает необходимость обширной и травматичной открытой диссекции. Лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы в такой ситуации неприменимы, так как часть грыжевых ворот находится выше уровня диафрагмы.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 60 лет, обратился по поводу выбухания в правом боку, существенно ограничивающего физическую активность и периодически вызывающего болевые ощущения. За 4 года до обращения перенес правостороннюю радикальную нефрэктомию по поводу рака почки. При физикальном обследовании выявлено мягкое, легко вправимое выпячивание размером приблизительно 12×10 см в дорзальной части правостороннего люмботомического разреза. Послеоперационный рубец обычного вида общей длиной 25 см косо пересекает X и XI ребра. Ультразвуковое исследование подтвердило межреберный (между X и XI ребрами) дефект брюшной стенки размером 10×8 см. Анестезиологический риск II по ASA.

03.04.13 под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена операция: эндоскопическая межмышечная протезирующая пластика межреберной грыжи справа. Больной находился на операционном столе в положении лежа на левом боку с поднятой правой верхней конечностью и выдвинутым поясничным валиком стола. Выполнен горизонтальный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции и апоневроза правой наружной косой мышцы живота на пересечении среднеключичной линии и горизонтальной линии, проведенной от передневерхней ости подвздошной кости. Между наружной и внутренней косой мышцей пальцем сформирована полость, в которую введен баллонный диссектор с троакаром (Spacemaker Plus BTT/Round Balloon Dissector, «Covidien», США).

С помощью баллонного диссектора полость расширена в сторону вентрального и дорзального конца послеоперационного рубца. Диссектор извлечен, через троакар в созданную полость инсуфлирован углекислый газ и введен 10-миллиметровый жесткий эндоскоп с углом зрения 30°. Через вентральный отдел рубца введен 5-миллиметровый манипуляционный троакар. С помощью ультразвукового диссектора рассечены рубцовые сращения между наружной и внутренней косой мышцей по всей длине рубца. Грыжевой мешок выделен из рубцов и вправлен в брюшную полость. Грыжевые ворота ушиты непрерывным швом нитью V-LOC 180 («Covidien», США) 2-0 30 см. Сформировано ложе для сетчатого протеза: медиально до наружного края влагалища прямой мышцы живота, каудально до крыла правой подвздошной кости, краниально до места прикрепления правой наружной косой мышцы к VIII ребру (с отсечением прикреплений к IX и X ребрам и выходом к местам фиксации передней лестничной мышцы и широчайшей мышцы спины), латерально/дорзально до места соединения сухожилий внутренней косой, поперечной, широчайшей мышцы спины и задней нижней зубчатой мышцы (рис. 1).

Для дорзальной диссекции через люмботомический рубец на уровне задней подмышечной линии введен еще один 5-миллиметровый троакар.

В ложе размещена монофиламентная легкая сетка из полиэстера (Parietex, «Covidien», США) 20×20 см. Сетка фиксирована по периметру к внутренней косой мышце, ребрам, сухожилию внутренней косой и поперечной мышцы, крылу подвздошной кости, а также по периметру грыжевых ворот («двойная корона») титановыми спиралями Protack («Covidien», США). Ложе сетки дренировано с активной аспирацией через троакарную рану. Продолжительность операции 110 мин, кровопотеря около 30 мл.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Умеренные боли в области операции купировались ненаркотическими анальгетиками. Отделяемое по активному дренажу уменьшилось со 150 мл сукровицы до 50 мл к 4-му дню после операции, когда дренаж был удален. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки после операции (рис. 2).

При наблюдении в течение 6 месяцев поздних осложнений и рецидива нет.

Общепринятый в настоящее время при межреберных грыжах объем открытой операции описан в клиническом наблюдении R. Rosch и соавт. [8] больного с межреберной грыжей 5×5 см между XI и XII ребрами после левосторонней нефрэктомии по поводу рака почки. Производится герниолапаротомия. В ходе операции ложе для сетчатого протеза создается в краниальном отделе путем частичного отсечения прикреплений диафрагмы к ребрам; в дорзальном отделе за счет частичного смещения в вентральную сторону подвздошно-поясничной мышцы с выделением и предохранением подвздошно-подчревного нерва; в каудальном отделе требуется обнажение вентральной поверхности XII ребра; в вентральном отделе создается пространство между внутренней косой и поперечной мышцей. Брюшина ушивается. Устанавливается сетка, которая фиксируется отдельными швами. XI и XII ребра сопоставляются отдельными швами (или стальной проволокой [9]) поверх сетки. Созданное для сетки пространство дренируется, брюшная стенка ушивается [8].

Некоторые авторы рекомендуют фиксировать сетку к подвздошной кости костными якорями [10, 11].

Из описания видно, что операция травматична, сопровождается риском повреждения диафрагмы и плевры, нервных структур (рис. 3).

Сведение ребер сопровождается длительным болевым синдромом. Но даже при этом не удается достигнуть перекрытия грыжевых ворот сеткой более чем на 3 см во все стороны.

Мы решили прибегнуть к эндоскопической межмышечной пластике, потому что она позволяет установить сетчатый протез, заменив травматичное отслоение и рассечение мышц малоинвазивной диссекцией в пространстве между косыми мышцами живота, практически лишенном важных сосудисто-нервных структур. Единственными структурами, которые могут быть повреждены в процессе диссекции, являются латеральные кожные ветви сегментарных нервов (см. рис. 1, а). Однако широкое взаимное перекрытие зон иннервации сегментарных нервов и наличие передних кожных ветвей обеспечивают сохранение кожной чувствительности. Минимален также контакт с содержимым брюшной полости, повреждение которого могло бы стать причиной грозных осложнений. Эндоскопический доступ позволяет избежать проблем, связанных с раневой инфекцией.

Восстанавливающийся после операции тонус мышц брюшной стенки надежно фиксирует сетку на месте. Хорошее кровоснабжение окружающих сетку мышц уменьшает вероятность образования серомы и инфильтрата, что часто происходит при фиксации сетки на мышцы, в контакте с подкожной клетчаткой или на брюшину. Не будет также серомы в грыжевом мешке, так как он вправляется в брюшную полость.

Преимущества способа подтверждаются незначительным болевым синдромом в послеоперационном периоде, не требовавшим назначения наркотических анальгетиков, ранней активизацией пациента, отсутствием нарушений кожной чувствительности в области брюшной стенки.

Предложенный способ применим также к лечению послеоперационных и посттравматических поясничных грыж и нейромускулярных дефектов, заболеваемость которыми значительно выше. S. Chatterjee и соавт.[12] в телефонном опросе перенесших нефрэктомию пациентов выяснили, что 34 (49%) из 70 жаловались на выбухание в боку, сохраняющееся более 1 года после операции. Описанные в литературе лапароскопические операции при поясничных грыжах дают хорошие результаты [13], но включают диссекцию ободочной кишки и печени и подразумевают использование дорогих композитных протезов. Результаты значительно ухудшаются при размерах грыжевых ворот больше 15 см [14], что объясняется анатомическими трудностями создания площадки для размещения сетки с адекватным перекрытием. К тому же в таких случаях фиксация дорзальной части сетки может сопровождаться повреждением симпатических, поясничных, подвздошно-паховых нервов и поясничных сосудов. Еще большие трудности возникают при сочетании поясничной грыжи с сохраненной почкой на стороне операции.

Ретроперитонеоскопические операции [15] имеют более сложный доступ (рис. 4)

и не позволяют создать адекватную краниальную зону фиксации при высоко или дорзально расположенных грыжевых воротах, так как отделение брюшины от диафрагмы опасно и технически трудно.

Описанным способом нами выполнены с хорошим результатом еще две операции: по поводу правосторонней послеоперационной скользящей поясничной грыжи (содержимое — печеночный изгиб ободочной кишки) и постнефрэктомического нейромускулярного дефекта слева. Детальный анализ результатов применения эндоскопической межмышечной пластики для лечения послеоперационных межреберных и поясничных грыж и нейромускулярных дефектов брюшной стенки будет опубликован после набора репрезентативной проспективной клинической группы.

Следует подчеркнуть, что описания предложенного нами способа в хирургической литературе нет.