Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Матвеев Н.Л.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Уханов А.И.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России им. А.И. Евдокимова

Новый способ хирургического лечения послеоперационных межреберных и поясничных грыж

Авторы:

Матвеев Н.Л., Уханов А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(5): 37‑40

Просмотров: 250

Загрузок: 3

Как цитировать:

Матвеев Н.Л., Уханов А.И. Новый способ хирургического лечения послеоперационных межреберных и поясничных грыж. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(5):37‑40.
Matveev NL, Ukhanov AI. . Endoscopic Surgery. 2013;19(5):37‑40. (In Russ.).

?>

Межреберные грыжи брюшной стенки являются редкой патологией. Они возникают как следствие травмы или хирургического вмешательства (забрюшинный доступ к почке, брюшной аорте) [1—6]. Нарушение целостности диафрагмы и межреберных мышц и нервов [7], а также возможность выхода в грыжевой мешок изгиба ободочной кишки или печени, делают хирургическое лечение таких грыж весьма сложным, прежде всего из-за трудностей создания ретромускулярной площадки для размещения сетчатого протеза адекватного размера. Это обусловливает необходимость обширной и травматичной открытой диссекции. Лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы в такой ситуации неприменимы, так как часть грыжевых ворот находится выше уровня диафрагмы.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 60 лет, обратился по поводу выбухания в правом боку, существенно ограничивающего физическую активность и периодически вызывающего болевые ощущения. За 4 года до обращения перенес правостороннюю радикальную нефрэктомию по поводу рака почки. При физикальном обследовании выявлено мягкое, легко вправимое выпячивание размером приблизительно 12×10 см в дорзальной части правостороннего люмботомического разреза. Послеоперационный рубец обычного вида общей длиной 25 см косо пересекает X и XI ребра. Ультразвуковое исследование подтвердило межреберный (между X и XI ребрами) дефект брюшной стенки размером 10×8 см. Анестезиологический риск II по ASA.

03.04.13 под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена операция: эндоскопическая межмышечная протезирующая пластика межреберной грыжи справа. Больной находился на операционном столе в положении лежа на левом боку с поднятой правой верхней конечностью и выдвинутым поясничным валиком стола. Выполнен горизонтальный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции и апоневроза правой наружной косой мышцы живота на пересечении среднеключичной линии и горизонтальной линии, проведенной от передневерхней ости подвздошной кости. Между наружной и внутренней косой мышцей пальцем сформирована полость, в которую введен баллонный диссектор с троакаром (Spacemaker Plus BTT/Round Balloon Dissector, «Covidien», США).

С помощью баллонного диссектора полость расширена в сторону вентрального и дорзального конца послеоперационного рубца. Диссектор извлечен, через троакар в созданную полость инсуфлирован углекислый газ и введен 10-миллиметровый жесткий эндоскоп с углом зрения 30°. Через вентральный отдел рубца введен 5-миллиметровый манипуляционный троакар. С помощью ультразвукового диссектора рассечены рубцовые сращения между наружной и внутренней косой мышцей по всей длине рубца. Грыжевой мешок выделен из рубцов и вправлен в брюшную полость. Грыжевые ворота ушиты непрерывным швом нитью V-LOC 180 («Covidien», США) 2-0 30 см. Сформировано ложе для сетчатого протеза: медиально до наружного края влагалища прямой мышцы живота, каудально до крыла правой подвздошной кости, краниально до места прикрепления правой наружной косой мышцы к VIII ребру (с отсечением прикреплений к IX и X ребрам и выходом к местам фиксации передней лестничной мышцы и широчайшей мышцы спины), латерально/дорзально до места соединения сухожилий внутренней косой, поперечной, широчайшей мышцы спины и задней нижней зубчатой мышцы (рис. 1).

Рисунок 1. Взаиморасположение зоны диссекции (указана стрелками) и нервно-мышечных структур брюшной стенки.
Рисунок 1. Взаиморасположение зоны диссекции (белая линия) и нервно-мышечных структур брюшной стенки. б — анатомический срез (черная стрелка — прикрепление наружной косой мышцы к ребру — отсечено).
Для дорзальной диссекции через люмботомический рубец на уровне задней подмышечной линии введен еще один 5-миллиметровый троакар.

В ложе размещена монофиламентная легкая сетка из полиэстера (Parietex, «Covidien», США) 20×20 см. Сетка фиксирована по периметру к внутренней косой мышце, ребрам, сухожилию внутренней косой и поперечной мышцы, крылу подвздошной кости, а также по периметру грыжевых ворот («двойная корона») титановыми спиралями Protack («Covidien», США). Ложе сетки дренировано с активной аспирацией через троакарную рану. Продолжительность операции 110 мин, кровопотеря около 30 мл.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Умеренные боли в области операции купировались ненаркотическими анальгетиками. Отделяемое по активному дренажу уменьшилось со 150 мл сукровицы до 50 мл к 4-му дню после операции, когда дренаж был удален. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки после операции (рис. 2).

Рисунок 2. Вид области операции на 7-е сутки послеоперационного периода.

При наблюдении в течение 6 месяцев поздних осложнений и рецидива нет.

Обсуждение

Общепринятый в настоящее время при межреберных грыжах объем открытой операции описан в клиническом наблюдении R. Rosch и соавт. [8] больного с межреберной грыжей 5×5 см между XI и XII ребрами после левосторонней нефрэктомии по поводу рака почки. Производится герниолапаротомия. В ходе операции ложе для сетчатого протеза создается в краниальном отделе путем частичного отсечения прикреплений диафрагмы к ребрам; в дорзальном отделе за счет частичного смещения в вентральную сторону подвздошно-поясничной мышцы с выделением и предохранением подвздошно-подчревного нерва; в каудальном отделе требуется обнажение вентральной поверхности XII ребра; в вентральном отделе создается пространство между внутренней косой и поперечной мышцей. Брюшина ушивается. Устанавливается сетка, которая фиксируется отдельными швами. XI и XII ребра сопоставляются отдельными швами (или стальной проволокой [9]) поверх сетки. Созданное для сетки пространство дренируется, брюшная стенка ушивается [8].

Некоторые авторы рекомендуют фиксировать сетку к подвздошной кости костными якорями [10, 11].

Из описания видно, что операция травматична, сопровождается риском повреждения диафрагмы и плевры, нервных структур (рис. 3).

Рисунок 3. Вид раны при герниопластике межреберной грыжи с установленным сетчатым протезом (изображение в свободном доступе в интернете).
Сведение ребер сопровождается длительным болевым синдромом. Но даже при этом не удается достигнуть перекрытия грыжевых ворот сеткой более чем на 3 см во все стороны.

Мы решили прибегнуть к эндоскопической межмышечной пластике, потому что она позволяет установить сетчатый протез, заменив травматичное отслоение и рассечение мышц малоинвазивной диссекцией в пространстве между косыми мышцами живота, практически лишенном важных сосудисто-нервных структур. Единственными структурами, которые могут быть повреждены в процессе диссекции, являются латеральные кожные ветви сегментарных нервов (см. рис. 1, а). Однако широкое взаимное перекрытие зон иннервации сегментарных нервов и наличие передних кожных ветвей обеспечивают сохранение кожной чувствительности. Минимален также контакт с содержимым брюшной полости, повреждение которого могло бы стать причиной грозных осложнений. Эндоскопический доступ позволяет избежать проблем, связанных с раневой инфекцией.

Восстанавливающийся после операции тонус мышц брюшной стенки надежно фиксирует сетку на месте. Хорошее кровоснабжение окружающих сетку мышц уменьшает вероятность образования серомы и инфильтрата, что часто происходит при фиксации сетки на мышцы, в контакте с подкожной клетчаткой или на брюшину. Не будет также серомы в грыжевом мешке, так как он вправляется в брюшную полость.

Преимущества способа подтверждаются незначительным болевым синдромом в послеоперационном периоде, не требовавшим назначения наркотических анальгетиков, ранней активизацией пациента, отсутствием нарушений кожной чувствительности в области брюшной стенки.

Предложенный способ применим также к лечению послеоперационных и посттравматических поясничных грыж и нейромускулярных дефектов, заболеваемость которыми значительно выше. S. Chatterjee и соавт.[12] в телефонном опросе перенесших нефрэктомию пациентов выяснили, что 34 (49%) из 70 жаловались на выбухание в боку, сохраняющееся более 1 года после операции. Описанные в литературе лапароскопические операции при поясничных грыжах дают хорошие результаты [13], но включают диссекцию ободочной кишки и печени и подразумевают использование дорогих композитных протезов. Результаты значительно ухудшаются при размерах грыжевых ворот больше 15 см [14], что объясняется анатомическими трудностями создания площадки для размещения сетки с адекватным перекрытием. К тому же в таких случаях фиксация дорзальной части сетки может сопровождаться повреждением симпатических, поясничных, подвздошно-паховых нервов и поясничных сосудов. Еще большие трудности возникают при сочетании поясничной грыжи с сохраненной почкой на стороне операции.

Ретроперитонеоскопические операции [15] имеют более сложный доступ (рис. 4)

Рисунок 4. Вид области операции после ретроперитонеоскопической протезирующей пластики поясничной грыжи.
и не позволяют создать адекватную краниальную зону фиксации при высоко или дорзально расположенных грыжевых воротах, так как отделение брюшины от диафрагмы опасно и технически трудно.

Описанным способом нами выполнены с хорошим результатом еще две операции: по поводу правосторонней послеоперационной скользящей поясничной грыжи (содержимое — печеночный изгиб ободочной кишки) и постнефрэктомического нейромускулярного дефекта слева. Детальный анализ результатов применения эндоскопической межмышечной пластики для лечения послеоперационных межреберных и поясничных грыж и нейромускулярных дефектов брюшной стенки будет опубликован после набора репрезентативной проспективной клинической группы.

Следует подчеркнуть, что описания предложенного нами способа в хирургической литературе нет.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail