Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гулиев Б.Г.

Кафедра урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Загазежев А.В.

Кафедра урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Результаты эндопротезирования протяженных сужений мочеточника нитиноловыми стентами

Авторы:

Гулиев Б.Г., Загазежев А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 31‑35

Просмотров: 292

Загрузок: 2

Как цитировать:

Гулиев Б.Г., Загазежев А.В. Результаты эндопротезирования протяженных сужений мочеточника нитиноловыми стентами. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):31‑35.
Guliev BG, Zagazezhev AV. Results of extended ureteral strictures endoprosthesis with nithinol stents. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):31‑35. (In Russ.).

?>

В настоящее время нитиноловые эндопротезы широко применяются при оперативном лечении больных со стриктурами желчевыводящих путей, сужениями сердечных и регионарных сосудов, обструкцией трахеи и пищевода [1—3]. В литературе имеются сообщения об использовании подобных металлических стентов при доброкачественной гиперплазии простаты и стриктурах уретры [4, 5]. Проведенные несколькими авторами экспериментальные исследования показали возможность восстановления проходимости верхних мочевых путей (ВМП) нитиноловыми эндопротезами [6—8]. Результаты эндопротезирования мочеточника на 4 кроликах свидетельствуют, что в зоне локализации стента развивается реактивная фиброзная ткань, которая проникает между проволочными кольцами протеза и вызывает обструкцию его просвета [6]. Но эти данные нельзя использовать применительно к человеку, так как диаметр мочеточника у кролика составляет всего 1 мм, а размер установленного протеза — 2 мм. Поэтому A. Thijssen и соавт. [8] выполнили эндопротезирование у 4 собак с более широким просветом мочеточника. Патоморфологические исследования стенки мочеточника в зоне установленного стента показали, что у животных через 1 и 6 мес наблюдаются идентичные изменения: гиперплазия мышечной стенки, фиброз подслизистой основы, реактивные изменения эпителия с увеличением клеточного слоя. В зарубежной литературе увеличивается количество публикаций о возможности хирургической коррекции сужений или облитераций мочеточника нитиноловыми эндопротезами [9—14]. По данным большинства авторов, частыми показаниями к использованию металлических стентов служат опухолевые обструкции ВМП [9, 12, 13, 15], рецидивные протяженные сужения мочеточника [6, 11, 16] или стриктуры мочеточниково-кишечных анастомозов [6, 10, 14].

В отечественной литературе имеется несколько сообщений об эндопротезировании мочеточника [17, 18]. Кроме наших работ, мы нашли клиническое наблюдение А.Г. Мартова и соавт. [19], установивших нитиноловый стент больной 69 лет с протяженной стриктурой мочеточника, которая развилась после резекции его опухоли и последующей лучевой терапии.

Материал и методы

С 2003 по 2012 г. в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова эндопротезирование мочеточника выполнено 35 больным. У 24 из них показаниями к данной операции были рецидивные сужения ВМП, а у 11 — опухолевые обструкции мочеточников. Всего было 16 мужчин и 19 женщин, возраст которых составил от 28 до 72 лет. У 13 пациентов диагностированы протяженные сужения брюшного отдела мочеточника, у 6 — пиелоуретерального сегмента (ПУС), у 4 — мочеточника пересаженной почки, у одного образовалась стриктура уретерокаликоанастомоза после операции Нейверта, 4 больным ранее выполнялась пересадка трупной почки по поводу хронической почечной недостаточности (ХПН). Из них 2 в связи с некрозом мочеточника-донора производилось анастомозирование собственного мочеточника с лоханкой пересаженной почки. Однако в обоих случаях отмечался рецидив стриктуры ПУС. У остальных 2 пациентов диагностировано сужение уретероцистоанастомоза. Повторные реконструктивные и эндоскопические операции у них также были безуспешными.

Причиной стеноза мочеточника у 3 больных была опухоль прямой кишки, у 7 — рак шейки матки. Больной с нарушением уродинамики ВМП из-за сдавления ангиолипоматозными узлами металлический протез был установлен в ПУС единственной правой почки [17].

Показаниями к эндопротезированию мочеточника были неэффективность пластических операций на ВМП и желание больных избавиться от наружных дренажей. Во всех случаях использовали нитиноловые стенты из никелида титана. У 30 больных устанавливали отечественный эндопротез фирмы «МИТ», а у 5 дренирование ВМП осуществляли стентом Memokath. У 34 больных проводили одностороннее эндопротезирование мочеточника. Одному пациенту с болезнью Ормонда выполнено эндопротезирование обоих мочеточников (рис. 1).

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма больного после эндопротезирования протяженных сужений обоих мочеточников стентами Memokath.

Эндопротезирование мочеточника можно осуществлять как антеградным, так и ретроградным доступом. Нитиноловый стент антеградно был установлен 10 пациентам. Причиной чрескожного доступа у них было наличие нефростомического дренажа, установленного ранее в связи с обструктивным пиелонефритом и ХПН. Кроме того, у больных после аллотрансплантации выполнение уретероскопии из-за девиации мочеточника было технически сложным. При антеградном эндопротезировании вначале по стандартной методике выполняли нефроскопию и осмотр полостной системы почки. Затем по струне производили эндоуретеротомию «холодным» ножом и бужирование суженного участка до 14 Шр. Проводник эндопротеза устанавливали таким образом, что его рентгеноконтрастный дистальный конец выходил на 2—3 см ниже стриктуры. После удаления струны в проводник вводили доставочное устройство с встроенным в него металлическим стентом. Затем выполняли антеградную пиелоуретерографию и при правильном положении эндопротеза извлекали его толкатель. Операцию заканчивали установкой нефростомического дренажа, который при хорошей проходимости мочеточника удаляли на 3—5-е сутки. У 25 больных эндопротезирование выполняли ретроградным доступом. При этом техника операции была аналогичной таковой при антеградном доступе. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и симптоматическую терапию. Больных на 4—5-е сутки выписывали на амбулаторное лечение.

Результаты и обсуждение

Тяжелые интра- и послеоперационные осложнения при эндопротезировании мочеточника мы не наблюдали. У 2 пациентов отмечено обострение хронического пиелонефрита, у 3 — умеренная гематурия. Больные после протезирования мочеточника находятся под динамическим наблюдением. В различные сроки с момента операции выполняли лабораторные и инструментальные исследования, направленные на уточнение функционального состояния ВМП и почек. За время наблюдения (от 8 до 65 мес) результаты эндопротезирования у 22 (62,8%) больных были хорошими, у 10 (28,6%) — удовлетворительными, только у 3 (8,6%) — неудовлетворительными. Неудовлетворительные результаты были связаны с обструкцией эндопротеза пролиферативной тканью через 8, 12 и 18 мес после операции. Выполнена уретероскопия с реканализацией нитинолового стента. За период наблюдения 6 из 10 онкологических пациентов умерли от прогрессирования опухолевого заболевания. У 2 больных выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, в другом — из-за отсутствия функции трансплантированной почки. Однако проходимость нитинолового эндопротеза у этих 8 пациентов до конца была адекватной. В отдаленные сроки у больной с болезнью Бурневилля—Прингла наблюдалась обструкция ВМП вследствие сдавления мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами, расположенными ниже ранее установленного в ПУС эндопротеза. Поэтому ретроградно был установлен второй нитиноловый стент в верхнюю треть правого мочеточника (рис. 2).

Рисунок 2. Компьютерная томограмма больной с туберозным склерозом. Визуализируются два эндопротеза в проекции пиелоуретерального сегмента и поясничного отдела мочеточника единственной правой почки.

Из оперированных 35 больных у 24 (68,6%) имелась единственная или единственно функционирующая почка, и в течение длительного времени эти пациенты жили с нефростомическим дренажем. Неоднократные хирургические вмешательства на ВМП, протяженность стриктур мочеточника, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и ХПН не позволяли выполнять им реконструктивные операции. Методом выбора у них являлось эндопротезирование мочеточника, позволившее восстановить проходимость ВМП, избавить от наружных дренажей и улучшить качество их жизни.

Опыт нашей клиники и данные зарубежных урологов по эндопротезированию мочеточника позволяют уточнить показания к ней, определить методику ее выполнения и оценить их эффективность. На начальных этапах показаниями к данной операции были опухолевые обструкции ВМП. H. Lugmayr и W. Pauer [15] выполнили эндопротезирование мочеточника 12 пациентам, причем у 2 из них с обеих сторон. Причиной обструкции во всех случаях было сдавление мочеточника опухолью или метастатически пораженными лимфатическими узлами. За время наблюдения в течение 27 нед у 2 больных наблюдалась инкрустация эндопротеза на небольшом участке, ликвидированная эндоскопически.

G. Barbalias и соавт. [9] также вначале применяли нитиноловые стенты при опухолевых обструкциях ВМП. F. Burgos и соавт. [12] выполнили эндопротезирование 24 больным с экстенсивными сужениями мочеточников. Причиной обструкции ВМП у 11 из них были новообразования различных органов, у 13 — стриктуры различного генеза. За период наблюдения от 3 до 60 мес дренирование нитиноловыми стентами было успешным у 86,5% больных. Обструкция протеза наблюдалась в 2 случаях, поэтому были установлены обычные стенты. Онкологические пациенты умерли через 7, 8 и 9 мес после операции. R. Burgos и соавт. [20] выполняли аутотрансплантацию почки после облитерации эндопротеза мочеточника.

В литературе имеются сообщения о коррекции стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов с помощью металлических стентов [6, 10, 14].

G. Daniels и соавт. [6] приводят результаты эндопротезирования у 2 пациентов со стриктурами мочеточниково-кишечного анастомоза и у 2 с рецидивными сужениями ВМП. Y. Reinberg и соавт. [16] сообщают о 5 пациентах, которым после баллонной дилатации стриктуры мочеточника устанавливали металлический стент. P. Palascak и соавт. [14] выполнили антеградное эндопротезирование 8 пациентам, из которых у 7 стриктура мочеточника была диагностирована в среднем через 20,9 мес после деривации мочи по Camey I и у одного — после операции Wallace. За период наблюдения от 7 до 68 мес у 7 пациентов с 9 стриктурами мочеточниково-кишечный анастомоз был проходим. Одному пациенту проводилась литотрипсия камня, образовавшегося в нижней части эндопротеза. Такие осложнения, как миграция стента, гематурия, боль и рецидив сужения, авторы не наблюдали.

Одной из последних публикаций об эндопротезировании мочеточника является работа E. Liatsikos и соавт. [7], которые проводили экспериментальные исследования с использованием обычных нитиноловых стентов и эндопротезов, покрытых Pacliataxel-DES и оказывающих антипролиферативное действие. Авторы установили, что при применении покрытых Pacliataxel-DES эндопротезов гиперплазия и воспаление в стенке мочеточника менее выражены. Некоторые авторы считают уротелиальную гиперплазию принципиальным недостатком замещения мочеточника металлическим стентом. Так, A. Thijssen и соавт. [8] в эксперименте показали, что степень гиперплазии уротелия пропорциональна степени реакции стенки мочеточника на установленный эндопротез.

В литературе имеются единичные работы об эндопротезировании ПУС при его рецидивных сужениях. G. Barbalias и соавт. [11] выполняли подобную операцию у 4 пациентов. При эндопротезировании ПУС, по мнению авторов, проксимальный конец стента должен свободно находиться в лоханке на 0,5 см выше сужения и дальше от шеек чашечек. За время наблюдения (9—24 мес) у одного пациента образовался камень в нижней чашечке, который затем мигрировал и застрял в нижней части эндопротеза. Больному успешно выполнена дистанционная литотрипсия с отхождением всех фрагментов.

Заключение

Эндопротезирование мочеточника — высокоэффективный и малоинвазивный способ лечения больных с обструкциями ВМП различного генеза. При данной операции для получения хороших отдаленных результатов необходимо тщательно подбирать эндопротез по диаметру и длине. В клинической практике чаще применяются нитиноловые стенты диаметром 4—6 мм. Определить протяженность сужения мочеточника и длину эндопротеза можно с помощью ретроградной или антеградной уретерографии. Эндопротез должен быть на 1,0—2,0 см длиннее зоны обструкции мочеточника, чтобы после установки его концы располагались проксимальнее и дистальнее сужения на 0,5—1,0 см.

Эндопротезирование мочеточника, в отличие от реконструктивных операций, не является радикальным способом хирургического лечения больных с органической обструкцией ВМП. Однако у больных определенной группы с опухолевыми и протяженными рецидивными сужениями мочеточников восстановление уродинамики ВМП с помощью нитиноловых стентов остается операцией выбора.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail