В настоящее время нитиноловые эндопротезы широко применяются при оперативном лечении больных со стриктурами желчевыводящих путей, сужениями сердечных и регионарных сосудов, обструкцией трахеи и пищевода [1—3]. В литературе имеются сообщения об использовании подобных металлических стентов при доброкачественной гиперплазии простаты и стриктурах уретры [4, 5]. Проведенные несколькими авторами экспериментальные исследования показали возможность восстановления проходимости верхних мочевых путей (ВМП) нитиноловыми эндопротезами [6—8]. Результаты эндопротезирования мочеточника на 4 кроликах свидетельствуют, что в зоне локализации стента развивается реактивная фиброзная ткань, которая проникает между проволочными кольцами протеза и вызывает обструкцию его просвета [6]. Но эти данные нельзя использовать применительно к человеку, так как диаметр мочеточника у кролика составляет всего 1 мм, а размер установленного протеза — 2 мм. Поэтому A. Thijssen и соавт. [8] выполнили эндопротезирование у 4 собак с более широким просветом мочеточника. Патоморфологические исследования стенки мочеточника в зоне установленного стента показали, что у животных через 1 и 6 мес наблюдаются идентичные изменения: гиперплазия мышечной стенки, фиброз подслизистой основы, реактивные изменения эпителия с увеличением клеточного слоя. В зарубежной литературе увеличивается количество публикаций о возможности хирургической коррекции сужений или облитераций мочеточника нитиноловыми эндопротезами [9—14]. По данным большинства авторов, частыми показаниями к использованию металлических стентов служат опухолевые обструкции ВМП [9, 12, 13, 15], рецидивные протяженные сужения мочеточника [6, 11, 16] или стриктуры мочеточниково-кишечных анастомозов [6, 10, 14].

В отечественной литературе имеется несколько сообщений об эндопротезировании мочеточника [17, 18]. Кроме наших работ, мы нашли клиническое наблюдение А.Г. Мартова и соавт. [19], установивших нитиноловый стент больной 69 лет с протяженной стриктурой мочеточника, которая развилась после резекции его опухоли и последующей лучевой терапии.

С 2003 по 2012 г. в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова эндопротезирование мочеточника выполнено 35 больным. У 24 из них показаниями к данной операции были рецидивные сужения ВМП, а у 11 — опухолевые обструкции мочеточников. Всего было 16 мужчин и 19 женщин, возраст которых составил от 28 до 72 лет. У 13 пациентов диагностированы протяженные сужения брюшного отдела мочеточника, у 6 — пиелоуретерального сегмента (ПУС), у 4 — мочеточника пересаженной почки, у одного образовалась стриктура уретерокаликоанастомоза после операции Нейверта, 4 больным ранее выполнялась пересадка трупной почки по поводу хронической почечной недостаточности (ХПН). Из них 2 в связи с некрозом мочеточника-донора производилось анастомозирование собственного мочеточника с лоханкой пересаженной почки. Однако в обоих случаях отмечался рецидив стриктуры ПУС. У остальных 2 пациентов диагностировано сужение уретероцистоанастомоза. Повторные реконструктивные и эндоскопические операции у них также были безуспешными.

Причиной стеноза мочеточника у 3 больных была опухоль прямой кишки, у 7 — рак шейки матки. Больной с нарушением уродинамики ВМП из-за сдавления ангиолипоматозными узлами металлический протез был установлен в ПУС единственной правой почки [17].

Показаниями к эндопротезированию мочеточника были неэффективность пластических операций на ВМП и желание больных избавиться от наружных дренажей. Во всех случаях использовали нитиноловые стенты из никелида титана. У 30 больных устанавливали отечественный эндопротез фирмы «МИТ», а у 5 дренирование ВМП осуществляли стентом Memokath. У 34 больных проводили одностороннее эндопротезирование мочеточника. Одному пациенту с болезнью Ормонда выполнено эндопротезирование обоих мочеточников (рис. 1).

Эндопротезирование мочеточника можно осуществлять как антеградным, так и ретроградным доступом. Нитиноловый стент антеградно был установлен 10 пациентам. Причиной чрескожного доступа у них было наличие нефростомического дренажа, установленного ранее в связи с обструктивным пиелонефритом и ХПН. Кроме того, у больных после аллотрансплантации выполнение уретероскопии из-за девиации мочеточника было технически сложным. При антеградном эндопротезировании вначале по стандартной методике выполняли нефроскопию и осмотр полостной системы почки. Затем по струне производили эндоуретеротомию «холодным» ножом и бужирование суженного участка до 14 Шр. Проводник эндопротеза устанавливали таким образом, что его рентгеноконтрастный дистальный конец выходил на 2—3 см ниже стриктуры. После удаления струны в проводник вводили доставочное устройство с встроенным в него металлическим стентом. Затем выполняли антеградную пиелоуретерографию и при правильном положении эндопротеза извлекали его толкатель. Операцию заканчивали установкой нефростомического дренажа, который при хорошей проходимости мочеточника удаляли на 3—5-е сутки. У 25 больных эндопротезирование выполняли ретроградным доступом. При этом техника операции была аналогичной таковой при антеградном доступе. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и симптоматическую терапию. Больных на 4—5-е сутки выписывали на амбулаторное лечение.

Тяжелые интра- и послеоперационные осложнения при эндопротезировании мочеточника мы не наблюдали. У 2 пациентов отмечено обострение хронического пиелонефрита, у 3 — умеренная гематурия. Больные после протезирования мочеточника находятся под динамическим наблюдением. В различные сроки с момента операции выполняли лабораторные и инструментальные исследования, направленные на уточнение функционального состояния ВМП и почек. За время наблюдения (от 8 до 65 мес) результаты эндопротезирования у 22 (62,8%) больных были хорошими, у 10 (28,6%) — удовлетворительными, только у 3 (8,6%) — неудовлетворительными. Неудовлетворительные результаты были связаны с обструкцией эндопротеза пролиферативной тканью через 8, 12 и 18 мес после операции. Выполнена уретероскопия с реканализацией нитинолового стента. За период наблюдения 6 из 10 онкологических пациентов умерли от прогрессирования опухолевого заболевания. У 2 больных выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, в другом — из-за отсутствия функции трансплантированной почки. Однако проходимость нитинолового эндопротеза у этих 8 пациентов до конца была адекватной. В отдаленные сроки у больной с болезнью Бурневилля—Прингла наблюдалась обструкция ВМП вследствие сдавления мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами, расположенными ниже ранее установленного в ПУС эндопротеза. Поэтому ретроградно был установлен второй нитиноловый стент в верхнюю треть правого мочеточника (рис. 2).

Из оперированных 35 больных у 24 (68,6%) имелась единственная или единственно функционирующая почка, и в течение длительного времени эти пациенты жили с нефростомическим дренажем. Неоднократные хирургические вмешательства на ВМП, протяженность стриктур мочеточника, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и ХПН не позволяли выполнять им реконструктивные операции. Методом выбора у них являлось эндопротезирование мочеточника, позволившее восстановить проходимость ВМП, избавить от наружных дренажей и улучшить качество их жизни.

Опыт нашей клиники и данные зарубежных урологов по эндопротезированию мочеточника позволяют уточнить показания к ней, определить методику ее выполнения и оценить их эффективность. На начальных этапах показаниями к данной операции были опухолевые обструкции ВМП. H. Lugmayr и W. Pauer [15] выполнили эндопротезирование мочеточника 12 пациентам, причем у 2 из них с обеих сторон. Причиной обструкции во всех случаях было сдавление мочеточника опухолью или метастатически пораженными лимфатическими узлами. За время наблюдения в течение 27 нед у 2 больных наблюдалась инкрустация эндопротеза на небольшом участке, ликвидированная эндоскопически.

G. Barbalias и соавт. [9] также вначале применяли нитиноловые стенты при опухолевых обструкциях ВМП. F. Burgos и соавт. [12] выполнили эндопротезирование 24 больным с экстенсивными сужениями мочеточников. Причиной обструкции ВМП у 11 из них были новообразования различных органов, у 13 — стриктуры различного генеза. За период наблюдения от 3 до 60 мес дренирование нитиноловыми стентами было успешным у 86,5% больных. Обструкция протеза наблюдалась в 2 случаях, поэтому были установлены обычные стенты. Онкологические пациенты умерли через 7, 8 и 9 мес после операции. R. Burgos и соавт. [20] выполняли аутотрансплантацию почки после облитерации эндопротеза мочеточника.

В литературе имеются сообщения о коррекции стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов с помощью металлических стентов [6, 10, 14].

G. Daniels и соавт. [6] приводят результаты эндопротезирования у 2 пациентов со стриктурами мочеточниково-кишечного анастомоза и у 2 с рецидивными сужениями ВМП. Y. Reinberg и соавт. [16] сообщают о 5 пациентах, которым после баллонной дилатации стриктуры мочеточника устанавливали металлический стент. P. Palascak и соавт. [14] выполнили антеградное эндопротезирование 8 пациентам, из которых у 7 стриктура мочеточника была диагностирована в среднем через 20,9 мес после деривации мочи по Camey I и у одного — после операции Wallace. За период наблюдения от 7 до 68 мес у 7 пациентов с 9 стриктурами мочеточниково-кишечный анастомоз был проходим. Одному пациенту проводилась литотрипсия камня, образовавшегося в нижней части эндопротеза. Такие осложнения, как миграция стента, гематурия, боль и рецидив сужения, авторы не наблюдали.

Одной из последних публикаций об эндопротезировании мочеточника является работа E. Liatsikos и соавт. [7], которые проводили экспериментальные исследования с использованием обычных нитиноловых стентов и эндопротезов, покрытых Pacliataxel-DES и оказывающих антипролиферативное действие. Авторы установили, что при применении покрытых Pacliataxel-DES эндопротезов гиперплазия и воспаление в стенке мочеточника менее выражены. Некоторые авторы считают уротелиальную гиперплазию принципиальным недостатком замещения мочеточника металлическим стентом. Так, A. Thijssen и соавт. [8] в эксперименте показали, что степень гиперплазии уротелия пропорциональна степени реакции стенки мочеточника на установленный эндопротез.

В литературе имеются единичные работы об эндопротезировании ПУС при его рецидивных сужениях. G. Barbalias и соавт. [11] выполняли подобную операцию у 4 пациентов. При эндопротезировании ПУС, по мнению авторов, проксимальный конец стента должен свободно находиться в лоханке на 0,5 см выше сужения и дальше от шеек чашечек. За время наблюдения (9—24 мес) у одного пациента образовался камень в нижней чашечке, который затем мигрировал и застрял в нижней части эндопротеза. Больному успешно выполнена дистанционная литотрипсия с отхождением всех фрагментов.

Эндопротезирование мочеточника — высокоэффективный и малоинвазивный способ лечения больных с обструкциями ВМП различного генеза. При данной операции для получения хороших отдаленных результатов необходимо тщательно подбирать эндопротез по диаметру и длине. В клинической практике чаще применяются нитиноловые стенты диаметром 4—6 мм. Определить протяженность сужения мочеточника и длину эндопротеза можно с помощью ретроградной или антеградной уретерографии. Эндопротез должен быть на 1,0—2,0 см длиннее зоны обструкции мочеточника, чтобы после установки его концы располагались проксимальнее и дистальнее сужения на 0,5—1,0 см.

Эндопротезирование мочеточника, в отличие от реконструктивных операций, не является радикальным способом хирургического лечения больных с органической обструкцией ВМП. Однако у больных определенной группы с опухолевыми и протяженными рецидивными сужениями мочеточников восстановление уродинамики ВМП с помощью нитиноловых стентов остается операцией выбора.