Повреждение внепеченочных желчных путей

Повреждение внепеченочных желчных путей (ВЖП) было и будет оставаться самой тревожной страницей в истории хирургии, в судьбе больных и хирургов [1—4]. Частота повреждений колеблется от 1—2% случаев до долей процента, причинные факторы разные [3, 5—7]. Радует то, что частота этого осложнения, несомненно, снижается, хотя и был определенный подъем в связи с внедрением и освоением эндохирургического метода [1, 4, 5, 8].

Мы изучили это осложнение в своей клинике до внедрения видеоэндоскопического метода и после него. С внедрением эндохирургического способа отметили следующее: 1) ультразвуковая картина не всегда высокоинформативна для оценки величины, хода гепатикохоледоха, наличия в нем сужений, камней; 2) первичная ретроградная холангиопанкреатография дает больший процент неудач и больший процент осложнений; 3) в связи с активной санацией пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) стали очень редко наблюдать больных с диаметром общего желчного протока (ОЖП) более 1 см; 4) открытые вмешательства на таких структурах малого диаметра опасны осложнениями; 5) малоинвазивное этапное хирургическое лечение имеет преимущества в плане снижения травматичности и частоты развития осложнений, особенно частоты первичного повреждения, травмы гепатикохоледоха, уменьшения частоты реконструктивных операций на ВЖП, увеличения переносимости операций, улучшения отдаленных результатов.

Во-первых, следует заметить, что в последние 30 лет мы применяем активную тактику, которая только в первое десятилетие XXI века повсеместно признана наиболее рациональной: ранняя операция, малоинвазивная технология, целенаправленная холецистостомия у отягощенных больных, этапные операции при сложной анатомии в гепатодуоденальной связке. Такая тактика предотвращает необходимость вступать в конфликт с анатомическими образованиями связки. Поэтому еще до применения лапароскопического метода частота повреждения гепатикохоледоха была снижена с 2,7 до 1,2% при опыте 998 операций.

За анализируемый период в 17 лет в связи с открытием эндохирургического центра мы выполнили более 6000 лапароскопических операций и 852 через классический доступ у больных ЖКБ при остром и хроническом холецистите. Частота повреждений ВЖП при классическом доступе уменьшена до 0,6% (5 из 852). При лапароскопическом способе полное пересечение ОЖП произошло у 5 (0,08%) больных, у 3 (0,05%) произошло частичное повреждение электротоком, т.е. в целом это составило 0,13%.

Это было достигнуто путем внедрения активной тактики, неагрессивных хирургических приемов и последовательного обучения хирургов малоинвазивной, в том числе эндохирургической технологии. При активной тактике операция проходит в ранние сроки воспалительного процесса, и еще не возникают те анатомические изменения, которые мешают верифицировать образования и тем самым не вступать с ними в конфликт. Фактически последние 25 лет мы оперируем через 4—6 ч с момента поступления. Если больной поступает поздно с изменениями в гепатодуоденальной связке, мы применяем следующую тактику: 1) отказавшись от суперрадикализма, выполняем у тяжелых больных целенаправленную этапную классическую холецистостомию с удалением камней; 2) если операция начата видеолапароскопическим способом, мобилизация затруднена, анатомические образования плохо визуализируются, переходим к формированию классической холецистостомы; 3) при открытой технологии мобилизацию пузыря проводим от дна; 4) для выделения применяем прием открытой мобилизации по стенке пузыря с контролем введенным пальцем в просвет желчного пузыря; 5) у отдельных больных оставляем часть пузыря у шейки (резекция желчного пузыря) и дренируем эту зону. Таким образом, осуществляем меры, приводящие к купированию воспалительных изменений.

Последовательную подготовку хирургов в клинике проводим методом постепенной передачи и замены оперирующих хирургов по мере набора опыта: первый оперирующий хирург постепенно уступает место первому ассистенту, первый ассистент — второму ассистенту, а на место второго ассистента встает новый обучающийся. В последние годы этому способствуют обучающие симуляторы.

Все повреждения при открытом способе произошли при игнорировании утвердившихся правил. Над хирургом нередко довлеет психологический груз в виде некой возможной профессиональной несостоятельности, что он не все сделал «до конца», и это его толкает продолжать операцию, когда фактически надо остановиться. К сожалению, это свойственно даже очень опытным хирургам. Что же касается повреждений ВЖП при использовании видеолапароскопической технологии, то в 3 случаях пересечения произошли у опытных хирургов при деструктивных процессах. Поскольку мы все операции фиксируем для последующих уточнений, то причина при просмотре видеозаписей определена как поспешность пересечения при неполной верификации образований: не были сформированы ни «хобот слона», ни буква «Т». Та же причина была и у двух менее опытных хирургов. Нужно отметить, что технические условия, изменения в связке давали возможность полностью дифференцировать ее структуры, но хирурги просто поспешили и поступили самонадеянно. В последние годы решение о том, что мы выделили и подготовили к клипированию пузырный проток, коллегиально принимается оперирующими хирургами и при этом учитывается мнение операционной сестры, поскольку она чаще наблюдает операционную ситуацию и находится в меньшем волнении и напряжении.

У 3 больных пересечение было замечено сразу и выполнено восстановление целостности ОЖП ручным швом в косом направлении. У 2 пациентов появление желтухи после операции послужило основанием для просмотра видеозаписи и обнаружения причины; больные подвергнуты релапароскопии, дренированию наружных желчевыводящих путей через пузырный проток и последующим реконструктивным операциям — гепатикоэнтеростомии на петле по Ру с чреспеченочным дренажем.

У одной больной при препаровке ножницами произошло краевое рассечение ОЖП, отверстие ушито, ОЖП дренирован через пузырный проток, получен благоприятный исход. Повреждения электротоком ОЖП произошли у опытных хирургов, во время операции замечены не были, манифестировались желчеистечением в ближайшем послеоперационном периоде [1] и развитием стриктуры через 3 мес [1]. В первом наблюдении пересечение пузырного протока производилось крючком, кончики клипсы касались ОЖП, в этом месте произошел электрический ожог. Дренировали желчевыводящую систему и выжидали около 2 мес, затем пришлось выполнить гепатикоэнтеростомию на петле по Ру с чреспеченочным дренажем. Данное осложнение возникло в период освоения методики, и после этого наблюдения пузырный проток между клипсами рассекаем только ножницами. Во втором наблюдении у больной развилась стриктура ОЖП, причина которой неясна, поскольку операция проходила штатно, а видеозапись не сохранилась.

Кроме того, у 48 (0,81%) больных в ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали желчеистечение по дренажам. У 2 было замечено подтекание желчи и во время операции из ложа пузыря. После попытки коагуляции и неэффективности место было прошито 8-образным швом. У остальных манифестация была в ближайшем послеоперационном периоде. Дебит желчи был от нескольких миллилитров, что манифестировалось окрашиванием повязки, до 400 мл. На первом этапе работы мы с опаской относились к релапароскопии и контролировали ситуацию по дебиту, локальной симптоматике и ультразвуковой картине. По ультразвуковой картине оценивали состояние подпеченочного пространства, и при отсутствии накопления жидкости — затека, больных не оперировали повторно. Так было и с одной из первых оперированных больных, когда возникло желчеистечение с первых суток при дебите до 400 мл. Больная не соглашалась на операцию, оперирующего хирурга мы не смогли убедить, что нужно оперировать.

К счастью, затек не формировался, количество желчи ежедневно уменьшалось на 30—50 мл, живот был спокойный, общей реакции не было, мы больную не реоперировали и не знаем, что было причиной желчеистечения. На 9-й день подтекание желчи прекратилось, и больная была выписана.

В случае небольшого промокания повязки вокруг дренажей мы наблюдаем больного, контролируем ситуацию с помощью УЗИ. Однако у большинства больных производим релапароскопию — это спокойнее и безопаснее и для больных, и для хирурга. Просмотр видеозаписи лишь у единичных больных позволял предположить причину желчеистечения. При релапароскопии у 28 больных причины оказались следующие: из ложа желчного пузыря — у 18, полностью или частично открытая культя пузырного протока — у 6, непонятное истечение из связки (предположительно аномальные дополнительные протоки) — у 2, из печени при случайном краевом повреждении — у 2 (протоки диаметром менее 2 мм). В клинике существует тактическая установка для всех хирургов после всех внутрибрюшных операций, даже после самых идеально выполненных, оставлять дренажи. Мы применяем 2—3 страхующих дренажа диаметром 2—3 мм (силикон, хлорвинил, полиэтилен), расположенные в зоне операции, т.е. в подпеченочном пространстве. У нас самое положительное мнение о таком подходе с точки зрения контролируемой ситуации в животе после операции.

Изложенная тактика способствует уменьшению частоты повреждений ВЖП; положительное давление в животе при видеолапароскопической операции не дает возможности манифестировать желчеистечению во время операции; решение о пересечении трубчатых образований надо принимать коллегиально, прислушиваясь к мнению операционных сестер; вследствие хронического воспалительного процесса нередко соединительнотканные тяжи выглядят как трубчатые образования ВЖП; нужно всегда дренировать подпеченочное пространство 2—3 тонкими дренажами.