Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Абдуллин И.И.

ФГБУ "НИИ урологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Сравнительная оценка различных способов формирования уретровезикального анастомоза при лапароскопической радикальной простатэктомии

Авторы:

Абдуллин И.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(6): 3‑6

Просмотров: 359

Загрузок: 3

Как цитировать:

Абдуллин И.И. Сравнительная оценка различных способов формирования уретровезикального анастомоза при лапароскопической радикальной простатэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(6):3‑6.
Abdullin II. Comparative analysis of different methods of urethrovesical anastomosis in laparoscopic radical prostatectomy. Endoscopic Surgery. 2012;18(6):3‑6. (In Russ.).

?>

Рак простаты (предстательной железы; РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний у мужчин [1]. Выбор метода лечения РПЖ определяется стадией болезни. В настоящее время радикальная простатэктомия (РП) является «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ. Данная операция может быть выполнена открытым способом или лапароскопически с применением роботохирургии и без нее. Многолетний опыт зарубежных коллег показывает безопасность и эффективность этих операций по сравнению с «открытыми» [2—4]. F. Grossi и соавт. (2010) показали отсутствие различий по онкологическим и функциональным результатам между «открытой» и лапароскопической радикальной простатэктомией (ЛРП) [5]. Основной недостаток ЛРП без применения робота — трудность освоения методики. Самым сложным и самым длительным этапом операции является формирование уретровезикального анастомоза (УВА). Поэтому оптимизация данного этапа ЛРП будет способствовать более широкому внедрению этого метода. Более широкое распространение ЛРП тем более актуально, что очевидна ее экономическая эффективность по сравнению с робот-ассистированной операцией.

Техника формирования анастомоза

Анастомоз может быть сформирован как по узловой, так и по непрерывной методике. Обе методики довольно сложны в освоении и значительно удлиняют время проведения ЛРП, особенно на этапе освоения видеоэндоскопической методики. Разницы в герметичности и функциональных результатах, по данным разных авторов, нет. Количество осложнений в обоих случаях одинаково, они возникают у небольшого числа больных. Некоторые урологи при экстраперитонеоскопическом доступе используют экстракорпоральные узлы при наложении анастомоза.

Техника формирования УВА по узловой методике

Некоторые урологи при создании анастомоза узловыми швами иглу вкалывают снаружи внутрь стенки мочевого пузыря и изнутри наружу через стенку уретры на 5 часах; другие, наоборот, изнутри наружу через стенку уретры на 5 часах и шейку мочевого пузыря прошивают снаружи вовнутрь также на 5 часах условного циферблата в 3—4 мм от края разреза. Лигатуру завязывают интракорпорально. При прошивании уретры необходимо захватывать только ее стенку, но не окружающие ткани, так как в этой проекции проходят половые нервы. При прошивании шейки мочевого пузыря необходимо убедиться, что устья мочеточника находятся на достаточном расстоянии от места вкола. Для удобства наложения швов необходимо использовать иглу длиной 26 мм с большой кривизной 5/8, диаметром нити 2/0—3/0 монокрил. Для лучшей идентификации просвета уретры можно использовать уретральный катетер Фолей 18Ch. Следующие швы накладывают на 6, 7 и 9 часах условного циферблата. При наложении шва, который накладывается на 3 часах, удобнее вкалывать иглу снаружи в просвет мочевого пузыря и из уретры наружу. Перед прошиванием на 1 и 11 часах условного циферблата производится замена уретрального катетера силиконовым Фолея 18Ch. Баллон катетера Фолея заполняют 15 мл изотонического раствора NaCl, в мочевой пузырь вводят 100—150 мл изотонического раствора NaCl и проверяют герметичность анастомоза. Мочевой пузырь дополнительно отмывают от сгустков.

Техника формирования УВА по непрерывной методике

В случае наложения непрерывного шва необходимо взять две лигатуры 2/0 или 3/0 на атравматичной игле; отступив 11—12 см от иглы, нити прочно связывают между собой и дистальнее узла пересекают. Анастомоз начинают формировать с 6 часов условного циферблата. Иглы вкалывают поочередно снаружи мочевого пузыря внутрь — из просвета уретры наружу. Для лучшей идентификации просвета уретры можно использовать уретральный катетер Фолей 18Ch. Расстояние между вколами 3—4 мм. Анастомоз формируют на уретральном катетере. По мере продвижения нити подтягивают. На 12 часах правую и левую половины лигатуры связывают между собой и проверяют герметичность анастомоза.

Техника формирования УВА с применением рассасывающегося инструмента ушивания раны V-Loc (V-Loc-техника)

Рассасывающийся инструмент ушивания раны V-Loc был успешно внедрен в практику в октябре 2009 г. компанией «Covidien» [6]. Удобство при наложении шва заключается в том, что благодаря петле на конце нити нет необходимости делать узлы, а однонаправленные насечки для самофиксации помогают сделать процесс закрытия раны быстрым и надежным, не изменяя стандартных методов зашивания. Это новшество делает нить V-Loc чрезвычайно востребованной в тех областях медицины, где быстрое и качественное заживление играет важную роль, т.е. в первую очередь в пластической хирургии.

С ноября 2011 г. в НИИ урологии внедрена технология формирования УВА с применением рассасывающегося инструмента ушивания раны. Техника V-Loc способствует фиксации шовного материала в тканях, обеспечивая контроль за натяжением нити при формировании непрерывного шва. Рассасывающийся инструмент ушивания раны V-Loc применяется для формирования УВА с помощью 2 нитей длиной 15 см, связанных между собой.

Мы предлагаем новый способ формирования УВА с помощью V-Loc с использованием одной нити. При применении одной нити необходимо использовать иглу длиной 26 мм с кривизной 1/2, диаметром нити 3/0 и длиной нити 30 см.

Первый вкол выполняют на 3 часах условного циферблата. Иглу вкалывают поочередно снаружи мочевого пузыря внутрь, затем изнутри уретры кнаружи (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Технология формирования уретровезикального анастомоза (УВА) с применением рассасывающегося инструмента ушивания раны V-Loc. а — первый вкол на 3 часах условного циферблата; б — формирование задней стенки УВА анастомоза; в — затягивание нити после формирования задней стенки УВА; г — формирование передней стенки УВА; д — фиксация нити в стенке мочевого пузыря.
Для лучшей идентификации просвета уретры можно использовать уретральный катетер Фолей 18Ch. После прошивания уретры иглу проводят через петлю на конце нити V-Loc. Следующий вкол — на 5 часов условного циферблата в аналогичной последовательности (см. рисунок, б). После формировании задней стенки анастомоза нить затягивают (см. рисунок, в). Следующим этапом аналогичным образом формируют переднюю стенку анастомоза (см. рисунок, г). Перед прошиванием на 1 и 11 часах условного циферблата производят замену уретрального катетера силиконовым Фолея 18Ch. После полного завершения формирования анастомоза последний стежок проводят через стенку мочевого пузыря (см.рисунок, д). Баллон катетера Фолея заполняют 15 мл изотонического раствора NaCl, в мочевой пузырь вводят 100—150 мл изотонического раствора NaCl и проверяют герметичность анастомоза. Мочевой пузырь дополнительно отмывают от сгустков.

Оценка эффективности предложенной новой методики осуществлена при сравнении различных методик формирования УВА. Сравнивались узловой, непрерывные швы и нить V-Loc при наложении УВА. Ретроспективно изучен ранний послеоперационный период у 65 больных, перенесших ЛРП: у 35 пациентов УВА был выполнен по непрерывной методике (1-я группа); у 18 — по узловой (2-я группа) и у 12 — при помощи V-Loc (3-я группа). Сравнивали время формирования анастомоза, частоту подтекания мочи по дренажам, время удаления дренажей, время удаления уретрального катетера, длительность пребывания больных в стационаре (см. таблицу).

Выводы

ЛРП — современный, эффективный и безопасный метод лечения локализованного РПЖ. Трудность в ее освоении служит препятствием для более широкого внедрения методики в каждодневную практику. Формирование УВА занимает большую часть операционного времени и является наиболее сложным в освоении этапом.

Предложенный нами метод формирования УВА с применением V-Loc-техники позволяет оптимизировать ЛРП, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре и в конечном итоге будет способствовать более широкому внедрению ЛРП в лечении локализованного РПЖ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail