Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Караханова Г.В.

Научно-исследовательский институт им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тетерин Ю.С.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Гасанов А.М.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Галайко С.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Пинчук Т.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Место транспапиллярных эндоскопических вмешательств в лечении механической желтухи некалькулезного генеза

Авторы:

Караханова Г.В., Тетерин Ю.С., Гасанов А.М., Галайко С.В., Пинчук Т.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(5): 46‑50

Просмотров: 180

Загрузок: 2

Как цитировать:

Караханова Г.В., Тетерин Ю.С., Гасанов А.М., Галайко С.В., Пинчук Т.П. Место транспапиллярных эндоскопических вмешательств в лечении механической желтухи некалькулезного генеза. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(5):46‑50.
Karakhanova GV, Teterin YuS, Gasanov AM, Galaĭko SV, Pinchuk TP. Transpapillary endoscopic procedures in the management of noncalculous obstructive jaundice. Endoscopic Surgery. 2012;18(5):46‑50. (In Russ.).

?>

История развития

Появление методик прямых рентгеноконтрастных исследований позволило проводить различные манипуляции на протоковой системе. W. Watson в 1966 г. доказал возможность диагностики заболеваний БСДПК при помощи фибродуоденоскопа. А уже в 1968 г. W.S. Mc Cune и соавт. первыми опубликовали сообщение о канюляции ампулы БСДПК под контролем эндоскопа, и с этого периода началось интенсивное внедрение фибродуоденоскопии с целью диагностики заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны [18].

Развитие оперативной дуоденоскопии началось в 1973 г., когда двумя группами авторов — M. Classen, L. Demling (ФРГ) и К. Kaway (Япония) была выполнена первая в мире эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) [19—21].

Операция ЭПСТ изначально рассматривалась как альтернатива хирургическому вмешательству. Методика малотравматична, высокоэффективна и позволяла добиться излечения в большинстве случаев [22—25].

Появление видеоэндоскопических приборов упростило выполнение эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии (ЭРХПГ). Стало легче идентифицировать такие анатомические ориентиры, как вход в желудок, угол желудка, привратник, а также БСДПК [24]. Усовершенствованная оптика также позволила выявлять минимально выраженные воспалительные и опухолевые изменения сосочка. В отличие от эндоскопии других органов, при которой все манипуляции видны на экране видеомонитора, при ЭРХПГ патологические изменения протоковых систем выявляются рентгенологически. Возможность наблюдения за ходом вмешательства на экране монитора нигде не важна так, как во время лечебного этапа, когда все задействованные специалисты могут лично видеть происходящее. Такое взаимодействие, несомненно, повышает эффективность и безопасность вмешательства [24, 25].

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия стала возможной благодаря дальнейшему развитию оптической техники. Сущность метода заключается в том, что после канюляции БСДПК в желчные протоки вводят эндоскоп с наружным диаметром 5 мм и осматривают просвет протоков вплоть до внутрипеченочных. Ограничениями к применению метода служат нарушения проходимости дистального отдела желчного протока — стенозирующий папиллит, вколоченный камень БСДПК, индуративный панкреатит [20].

Наиболее значительный прогресс в развитии и клиническом применении миниинвазивных методов при патологии органов БПДЗ отмечен в последнее десятилетие ХХ века. Среди них следует отметить эндоскопическую ультрасонографию, в том числе с применением трехмерного моделирования органов, внутрипротоковое ультразвуковое исследование с помощью минизондов [26, 27]. Данные методики обладают преимуществом при предоперационном обследовании органов БПДЗ. Они позволяют дифференцировать доброкачественное и злокачественное поражение, особенно в тех случаях, когда выполнение ЭРХПГ технически невозможно. Ультрасонография дает возможность определить размер образования, глубину инвазии при раковых поражениях, наличие метастазов в лимфатических узлах и обладает 100% возможностью визуализации головки, тела, хвоста и протока ПЖ. Именно эти возможности эхогастроскопа подтолкнули японских ученых в 1980 г. к его разработке и внедрению. Этот метод как будто специально создан для диагностики патологии органов панкреатобилиарной зоны на ранней стадии [28].

Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения улучшает выявление рецидива рака ПЖ и рака периампулярной зоны, частота которых в первые 2 года после радикальных операций достигает 27,8% [26, 28, 29].

Использование методики канюляции протока и выполнение транспапиллярных вмешательств (ТПВ) по струне-проводнику позволило добиться лучшей управляемости инструментом во время операции и при этом значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений [30].

При выраженных рубцовых изменениях устья, при наличии парапапиллярных дивертикулов, при опухолевых поражениях БСДПК технически не всегда удается выполнить селективную канюляцию протоков [31]. В таких случаях приходится прибегать к надсекающей папиллотомии [32]. Этот прием позволяет достичь селективной канюляции протоков в 95—100% случаев [10, 30]. Однако необходимо учитывать, что применение торцевых (игольчатых) папиллотомов сопровождается перфорацией кишки в 12,5—22% наблюдений. В связи с этим данный тип вмешательства обусловливает необходимость большого опыта работы специалиста [33—35].

Существуют также способы дуоденоскопической папиллотомии с антеградным введением папиллотома через дренажи Кера, Керте, через культю пузырного протока, путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии [10, 21].

Баллонная дилатация БСДПК и терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) вначале рассматривались как методика, альтернативная ЭПСТ. Однако в настоящее время этот метод из-за своего кратковременного эффекта используется лишь в комплексном этапном лечении послеоперационных рубцовых стриктур желчевыводящих протоков и протока ПЖ [36, 37].

Баллонный дилататор проводят через стриктуру в проксимальные отделы желчных протоков по проводнику. После рентгеноскопического позиционирования дилататора производят расправление баллона путем введения изотонического раствора натрия хлорида в смеси с контрастным веществом под давлением 6—8 атм. Как правило, после баллонной дилатации и бужирования для поддержания просвета в протоки устанавливают назобилиарный (или назопанкреатический) дренаж или эндопротез [2, 10].

Нельзя не отметить все возрастающее число больных, которым необходимо разрешить билиарную обструкцию путем чреспапиллярных желчеотводящих вмешательств, таких как назобилиарное дренирование (впервые выполнено в 1976 г. N. Nagai и соавт.) и эндопротезирование желчных протоков. В основном это пациенты с признаками холангита на фоне доброкачественных и злокачественных билиарных стриктур.

Сначала выполняют ЭРХПГ, которая позволяет уточнить характер, уровень и протяженность поражения протоков, а также определить показания к тому или иному виду эндоскопической декомпрессии билиарного тракта [38].

Дренирование желчных протоков выполняют катетерами с внутренним диаметром не менее 3 мм, для чего требуется использование дуоденоскопов с более широким рабочим каналом. Процедура выполняется в рентгеновском кабинете под контролем электронно-оптического преобразователя [38, 39].

Преимуществами назобилиарного дренирования является возможность постоянной аспирации содержимого протоков в случае желчеистечения после операции и санации протоков антисептиками при наличии признаков холангита, а также проведения фистулографии.

Эндопротезирование желчных протоков впервые выполнено в 1979 г. N. Soehendra и V. Reynders-Frederix по поводу механической желтухи у пациента с опухолью головки ПЖ. В настоящее время эндопротезирование желчных протоков применяется также в комплексном этапном эндоскопическом лечении свежих травм и послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков [29, 38, 40, 41]. В ряде случаев при доброкачественной патологии органов БПДЗ (псевдотуморозные и индуративные панкреатиты, осложненные стриктурой ОЖП) стентирование как метод лечения стал ведущим у больных пожилого возраста или пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Назобилиарное и назопанкреатическое дренирование или протезирование применяется и в экстренном порядке при обструкции желчных протоков различного генеза c развитием механической желтухи у пациентов всех возрастов [2, 42]. При сообщении псевдокист ПЖ с просветом ее главного протока и при панкреатических свищах эффективным вмешательством является вирсунготомия, обычно с ЭПСТ, дилатация суженного участка протока ПЖ и дренирование ее главного протока (эндопротезирование или назопанкреатическое дренирование с аспирацией). Необходимым условием является расположение конца дренажа-стента проксимальнее дефекта стенки протока ПЖ. Эффективная декомпрессия ГППЖ приводит к уменьшению размеров кист и закрытию свищей в течение короткого послеоперационного периода [19, 42, 43].

Нельзя также забывать об эффективности панкреатико- или билиодуоденального протезирования в профилактике постманипуляционного панкреатита [38].

Большинство авторов считают, что все виды стентов у больных с механической желтухой опухолевого генеза необходимо устанавливать в два этапа [37, 38]. Сначала выполнить наружно-внутреннее холангиодренирование, что позволяет ликвидировать дилатацию желчевыводящих путей и тем самым обеспечивает возможность более достоверной оценки протяженности опухолевой стриктуры, степени вовлечения долевых и сегментарных протоков. Эти данные необходимы для выбора стента оптимальной длины и диаметра. За время купирования желтухи пациента удается обследовать и определиться с тактикой лечения, а также оценить прогноз для жизни. При окклюзии желчных протоков пластиковые стенты предпочтительней металлических, так как препятствуют инвазии опухоли в просвет стента и рецидиву механической желтухи [38]. Кроме того, пластиковые стенты являются наиболее дешевыми. Преимущество металлических эндопротезов по сравнению с пластиковыми заключается в большей безопасности при их установке в желчные протоки из-за малого диаметра системы доставки и большего внутреннего диаметра металлических эндопротезов.

Необходимо также учитывать, что пластиковые стенты по сравнению с нитиноловыми в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот (это приводит к их обтурации) и чаще мигрируют [38]. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая продолжительность жизни которых превышает 6 мес [26, 30].

Эффективность эндоскопической желчной декомпрессии путем ЭПСТ и дренирования протоков при послеоперационном желчеистечении составляет 85—94% [4, 7].

Эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур желчных протоков позволяет добиться положительного эффекта у 80—89% пациентов [7, 34]. Так, при интраоперационном краевом ранении (клипировании) желчного протока возможно выполнение ЭПСТ и баллонной дилатации желчного протока, а в случае необходимости — последующее его эндопротезирование. Через 3—4 мес проводят смену стента с предварительной баллонной дилатацией формирующейся стриктуры и постановкой в последующем нескольких пластиковых стентов [2, 38].

Накопленный за 20 лет опыт использования эндоскопических ретроградных вмешательств позволил определить показания к применению ЭРХПГ и ЭПСТ при желтухе некалькулезного генеза: стеноз БСДПК, синдром слепого мешка при супрадуоденальной холедоходуоденостомии, острый панкреатит, обусловленный острым или хроническим папиллитом, рак БСДНК при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Развитие эндоскопии в настоящее время позволяет успешно выполнять ЭПСТ даже при наличии парафатерального дивертикула, стеноза устья протока ПЖ [3, 6, 36].

В настоящее время только протяженный тубулярный стеноз, распространяющийся выше интрадуоденальной части ОЖП, является противопоказанием к ЭПСТ. Конечно же, нельзя забывать и о тяжести состояния пациентов, позволяющей или нет выполнять эндоскопические ТПВ.

Осложнения

Несмотря на минимальную травматичность, эндоскопические ТПВ являются обычными хирургическими операциями и отличаются лишь доступом к органу-мишени. Как все инвазивные методы, ТПВ вызывают тяжелые и опасные для жизни больного осложнения, которые можно разделить на интра- и послеоперационные (ранние и поздние).

К интраоперационным осложнениям можно отнести кровотечение из зоны папиллосфинктеротомии, перфорацию протоков и двенадцатиперстной кишки. P. Cotton (1994) считает, что папиллосфинктеротомия является наиболее опасной среди эндоскопических вмешательств [28, 36]. Это утверждение остается злободневным и в настоящее время.

К ранним послеоперационным осложнениям, развивающимся спустя 4 ч и более после эндоскопических манипуляций, чаще относят острый постэндоскопический панкреатит (0,7—10%), холецистит, холангит; также могут быть отмечены кровотечения из области папиллосфинктеротомии (4—5%), ретродуоденальная перфорация (0,4—1,0%) [2, 10].

Поздние осложнения проявляются спустя несколько месяцев и более после эндоскопических ТПВ (обычно в течение 2—5 лет) и встречаются в 3,7—25% случаев. Среди них можно отметить окклюзию и миграцию стентов, формирование стриктур желчных протоков с последующим развитием механической желтухи, развитие острого холецистита у пациентов с сохраненным желчным пузырем [3, 9—11].

По данным ряда авторов, частота развития осложнений после эндоскопических вмешательств при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДЗ составляет 4—20%, а летальность — от 0 до 2% [1, 5, 9].

С момента первого выполнения эндоскопического ретроградного контрастирования желчных протоков, протоков ПЖ и первой эндоскопической папиллосфинктеротомии проблема профилактики осложнений ТПВ остается актуальной.

Заключение

Таким образом, эндоскопические внутрипросветные ТПВ при доброкачественных и злокачественных некалькулезных стриктурах желчных путей являются незаменимыми в диагностике и лечении этой патологии. Благодаря применению за рубежом с начала 80-х годов XX века эндоскопических ТПВ у таких больных при сходном клиническом эффекте частота развития послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с аналогичными показателями при хирургических операциях снизились в 3—5 раз [36]. Они особенно актуальны для больных со злокачественными поражениями органов БПДЗ. Именно у этих пациентов следует искать новые пути повышения эффективности ТПВ, тем самым избавляя их от высокотравматичных повторных хирургических вмешательств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail