Влияние трехмерной визуализации в эндоскопической хирургии на функцию зрительного анализатора

Отсутствие трехмерности изображения на видеомониторе во время эндохирургических операций является специфической особенностью данного хирургического доступа, создающей определенные трудности при интраоперационной навигации. Невозможна бинокулярная визуализация топографо-анатомических взаимоотношений в зоне операции, ограничены возможности интраоперационной ревизии и ориентации в операционном поле, затруднено манипулирование инструментами. Появившиеся в последние годы системы трехмерной визуализации изображения помогают отчасти решить эту проблему [1—3]. Актуальность темы определяется еще и тем, что в последние годы все более широкое применение находят хирургические вмешательства по методике единого лапароскопического доступа. Внедрение в практику этой технологии поставило хирургов перед необходимостью анализа и осмысления возможностей новой технологии. Наряду с преимуществами — более выраженный косметический эффект, удовлетворенность пациентов операцией, проведенной практически «без разреза», меньшая длительность пребывания больных в стационаре — имеются и недостатки, имеющие значение в большей степени для хирурга. Среди них близкое расположение инструментов и, как следствие, «конфликт» инструментов между собой, расположение видеокамеры на одной оси с инструментами и трудности с визуализацией, сложности с созданием операционной экспозиции, малое пространство для маневра. Возможность трехмерной визуализации изображения при выполнении операций этим доступом представляется благоприятным фактором, позволяющим повысить комфортность операции для хирурга. Первые результаты, посвященные изучению данного вопроса, позволяют констатировать перспективность совмещения двух технологий — единого лапароскопического доступа и стереолапароскопии. Однако специальные исследования, направленные на изучение воздействия трехмерной визуализации на орган зрения хирурга, практически не проводились.

Цель исследования — изучить степень утомляемости зрительного анализатора при выполнении лапароскопических операций различными доступами в условиях двух- и трехмерной навигации.

Исследование выполнялось на 20 добровольцах — студентах медицинского вуза. Из 20 испытуемых у 14 была эмметропия (острота зрения 1,0), у 5 — миопия слабой степени (с остротой зрения без коррекции 0,4—0,9), у 1 — миопия средней степени (острота зрения без коррекции 0,3). На первом этапе всем испытуемым до зрительной нагрузки и после нее выполняли исследование остроты зрения и периметрию. Зрительная нагрузка состояла в выполнении одинакового для всех испытуемых упражнения на стандартном эндохирургическом тренажере в условиях двухмерного изображения в течение 20 мин (рис. 1).

На первом этапе (при выполнении упражнения в двухмерном формате изображения) существенных различий до и после зрительной нагрузки, по данным периметрии и исследования остроты зрения, не отмечено. На втором этапе острота зрения после зрительной нагрузки не изменилась ни у одного пациента. Однако необходимо отметить, что 6 из 20 обследуемых (среди них 4 с миопией) при проверке остроты зрения видели оптотипы менее четко, что можно расценить как тенденцию к снижению остроты зрения, которая может проявиться при увеличении длительности нагрузки. Данные периметрии на втором этапе отражали следующее: у 5 испытуемых после исследования изменения полей зрения были в пределах 5° в разных меридианах (из них 2 человека с миопией слабой степени). При этом у лиц с миопией латеральные границы полей зрения были снижены в большей степени (на 1—5°), чем у обследуемых с эмметропией. У остальных 15 испытуемых были изменения полей зрения в горизонтальном меридиане (уменьшение на 5—10° с латеральной стороны). Изменения во всех случаях не были статистически значимыми. У 4 испытуемых изменения полей зрения были двусторонними, у остальных 16 — монолатеральными.

Применение системы трехмерной визуализации Viking значительно улучшает визуализацию структур в зоне операционного действия, создает более комфортные условия для хирурга, позволяет повысить прецизионность оперативной техники. Объемность изображения и оптическое «погружение» позволяют значительно нивелировать технические сложности, характерные для выполнения лапароскопических операций, особенно операций по методике единого лапароскопического доступа. По результатам проведенного эксперимента можно сделать следующие предварительные выводы:

1. При выполнении манипуляций с помощью эндоскопических приборов в 3D-очках на протяжении 20 мин у испытуемых отмечается тенденция к сужению полей зрения по сравнению с теми же испытуемыми, выполнявшими манипуляции в двухмерном режиме визуализации.

2. У некоторых пациентов отмечалось субъективное ощущение ухудшения остроты зрения.

3. Обнаруженные изменения у обследуемых с миопией были более выраженными, чем у лиц с эмметропией.

4. Представляется интересным продолжение исследования с увеличением длительности зрительной нагрузки (40 мин) и оценкой выраженности изменений зрительных функций и времени их возвращения к исходным значениям.