Острая спаечная непроходимость кишечника, осложненная перитонитом (ОСНКОП), — распространенное и тяжелое заболевание, при котором требуется экстренное хирургическое вмешательство [1, 3, 4, 6, 7, 9]. Вопросам совершенствования лечебно-диагностической помощи при ОСНКОП посвящено много исследований, однако, несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения при этом заболевании, сохраняется высокая летальность, которая по данным ряда авторов, варьирует от 9,6 до 65,7% [2, 5, 8, 10, 11, 13].

Целью работы явились снижение риска рецидива болезни, повышение уровня профилактики ОСНКОП с помощью современных методов лечения.

Задачи исследования:

1) совершенствование видеолапароскопической диагностики лечения при ОСНКОП;

2) совершенствование профилактики пареза кишечника в послеоперационном периоде;

3) определение показаний и противопоказаний к лапароскопическим методам лечения при ОСНКОП;

4) оценка эффективности применяемых методов.

В хирургическом отделении клиники АндГосМИ и отделении экстренной хирургии ЦРБ Андижанского района за последние 5 лет лечились 59 больных с ОСНКОП. Распределение их по полу и возрасту приведено в таблице.

Из них 56 (94,9%) поступили с клинической картиной реактивной фазы перитонита, 3 (5,1%) — с токсической фазой.

По данным обследования больных до операции, о наличии распространенного спаечного процесса свидетельствовали множественные грубые послеоперационные рубцы, деформирующие переднюю стенку живота, а также анамнестические, клинические и инструментальные данные. У 17 (28,8%) пациентов пришлось отказаться от видеолапароскопического рассечения спаек (ВЛРС), санации и дренирования брюшной полости из-за высокого риска ятрогенного повреждения органов брюшной полости в условиях распространенного спаечного процесса. У этих больных в анамнезе имелись грубые келоидные рубцы на передней брюшной стенке после широкой срединной лапаротомии и операции по поводу спаечной острой непроходимости кишечника. При рентгенографии выявлены признаки спаечной болезни брюшной полости с нарушением пассажа по тонкой кишке. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) получены данные об отсутствии свободных участков на передней брюшной стенке для введения троакаров и наложения пневмоперитонеума, а также признаки тотального спаечного процесса в брюшной полости.

Наш небольшой опыт лапароскопических операций позволяет рекомендовать комплекс предоперационного обследования больных со спаечной болезнью, осложненной перитонитом, включающий общий анализ крови и мочи, биохимию крови, обзорную контрастную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости и измерение внутрибрюшного давления.

Нами проанализирована информативность предложенных для диагностики спаечной болезни методов. При обзорной рентгенографии, выполненной всем больным при поступлении, выявлялись признаки непроходимости кишечника; чаши Клойбера и пневматизация петель тонких кишок, внутрибрюшное давление измерялось способом оценки давления в мочевом пузыре через катетер Фолея, подключенного к гидромонометру аппарата Вальдмана. У всех больных внутрибрюшное давление составило 16,3±0,8 мм вод.ст., что соответствовало I степени внутрибрюшной гипертензии. Для диагностики спаечной болезни с нарушением пассажа по кишечнику мы считаем более целесообразным использовать в динамике неинвазивную и безопасную ультразвуковую диагностику. Основная задача УЗИ — определение степени тяжести спаечной болезни брюшной полости. Благодаря УЗИ у 8 из 14 больных были намечены точки для безопасного введения троакара в брюшную полость. Информативность УЗИ в выявлении признаков спаечной болезни достигала 71,4% и была несколько выше, чем обзорное рентгенологическое исследование — 60—68%. Измерение внутрибрюшного давления позволяет определить степень внутрибрюшной гипертензии и фазы перитонита. Продолжительность хирургического вмешательства зависела от выраженности спаечного процесса, опыта и навыков членов хирургической бригады. Распространенность спаечного процесса существенно не влияла на длительность операции, так как внутрибрюшные сращения в основном располагались в зоне послеоперационного рубца. Разделение спаек, выявляемых в других анатомических областях, санация и дренирование брюшной полости проводили одномоментно, чаще только с использованием ножниц и электрокоагулятора, на что требовалось разное время.

В ходе выполнения ВЛРС, санации и дренирования брюшной полости у наших пациентов не было ни одного интраоперационного осложнения. Незначительное кровотечение, которое возникало при разделении сращений, чаще всего из большого сальника, останавливали с помощью электрокоагуляции в би- и монополярном режиме. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с кровотечениями, также не отмечалось. После завершения вмешательства для профилактики спайкообразования в брюшную полость вводили реополиглюкин 400 мл и лидазу 64 ЕД. В послеоперационном периоде на 3—4-е сутки в стационаре назначали электрофорез контратубекса в виде геля, 5—7 сеансов на область послеоперационной раны. В амбулаторных условиях электрофорез контратубекса на переднюю брюшную стенку назначали в течение 15 дней, длительность сеансов на протяжении курса увеличивалась с 5 до 15 мин.

Тщательное обследование больных со спаечной болезнью до операции позволяет выявить факторы, нарушающие пассаж содержимого по кишечнику. Перед операцией хирург получает информацию о распространенности спаечного процесса и его выраженности, свободных от спаек участках на передней брюшной стенке для безопасного вхождения в брюшную полость и степени распространенности перитонита. Комплексное обследование с включением УЗИ, измерения внутрибрюшного давления и лапароскопии позволяют выявить противопоказания к ВЛРС.

Больным с ОСНКОП из-за некроза кишечника (n=17) проведена лапаротомия, 3 больным выполнены резекция некротического участка кишечника и анастомоз конец в бок инвагинационным методом.

Выполнение видеолапароскопического рассечения спаек, санации и дренирования брюшной полости позволило у всех 42 пациентов избежать интраоперационных осложнений, связанных с выполнением лапароскопической операции в условиях спаечного процесса, предупредить нарушения пассажа содержимого по кишечнику в послеоперационном периоде.

Наличие одной или нескольких срединных лапаротомий не являлось абсолютным противопоказанием к малоинвазивной операции.

В настоящее время лапароскопия не получила широкого применения в диагностике и лечении ОСНКОП. Большинство хирургов считают ее использование в условиях пареза кишечника и спаечного процесса не только нецелесообразным, но и опасным из-за возможности ятрогенного повреждения кишечника (в нашей практике отмечены случаи повреждения стенок кишки во время рассечения спаек, при этом поврежденный участок ушивали двухрядным швом).

Проанализировав результаты видеолапароскопического рассечения спаек, дренирования и санации брюшной полости, мы смогли сделать следующие выводы.

1. В настоящее время к показаниями к лапароскопии служат практически все случаи ОСНКОП в реактивной фазе.

2. Для повышения безопасности наиболее ответственного этапа операции — первичного вхождения в брюшную полость — большое значение имеет дооперационное определение мест припаянных к передней брюшной стенке кишечных петель, что в настоящее время возможно с помощью УЗИ брюшной полости и измерение внутрибрюшной гипертензии, а также использование безопасных способов первичного вхождения в брюшную полость (в модификации Поддубного, прямой пункции тупоконечным троакаром) оптических троакаров, методики открытой лапароскопии по Hasson.

Современные возможности видеолапароскопии, наличие соответствующих инструментов практически во всех случаях позволяют следующее:

— своевременно установить диагноз ОСНКОП;

— выполнить адекватный по объему, иногда весьма обширный, висцеролиз с разделением спаек, вызывающих непроходимость, осложненную перитонитом;

— добиться восстановления проходимости кишечника;

— использовать малотравматичный доступ к месту патологического очага;

— осуществить малотравматичную препаровку кишечных петель и спаек, санацию и дренирование брюшной полости;

— добиться минимума интраоперационных осложнений, облегчить течение послеоперационного периода;

— уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений;

— сократить длительность пребывания в стационаре больного, быстрее восстановить его полную физическую активность.

В настоящее время, как мы подчеркивали ранее, показанием к лапароскопии являются почти все формы ОСНКОП. Тем не менее противопоказаниями к видеолапароскопической операции служат:

— резкое вздутие кишечника при массивном спаечном процессе, которое можно предположить с учетом характера перенесенной операции и наличие рубцов на передней брюшной стенке;

— наличие «холодного» конгломерата из множества плотно спаянных между собой петель кишечника при поздней спаечной непроходимости кишечника;

— необратимые нарушения кровообращения в ущемленной кишке;

— токсические и терминальные фазы перитонита, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью.

Выполнение видеолапароскопического рассечения спаек и санация брюшной полости позволяют не только устранить причину спаечной непроходимости кишечника, но и являются эффективным методом профилактики спаечной болезни после хирургического вмешательства. Метод полностью отвечает требованиям эстетической и косметической хирургии. Он предотвращает рецидив спайкообразования, что особенно важно для больных с предрасположенностью к спайкообразованию. Возраст и пол больного не влияют на непосредственные и отдаленные результаты видеолапароскопических вмешательств.