Троакар Алексеева для расширения раны

Профилактика послеоперационных вентральных грыж в современной хирургии остается актуальной. Одной из причин образования послеоперационных грыж служат технические ошибки: нерациональный доступ, травматичность вмешательства, инфекция и др. [1—4]. Расширение надпупочной троакарной раны нередко сопряжено с ограниченным визуальным и тактильным контролем, что чревато развитием различных осложнений (повреждение сосуда брюшной стенки, переход разреза на прямую мышцу живота, образование гематомы) с возникновением в последующем в данном месте грыжи. В частности, после лапароскопической холецистэктомии грыжи надпупочной раны встречаются в 0,6% случаев [5].

Известны устройства и приемы расширения троакарного отверстия при лапароскопических операциях для извлечения из брюшной полости удаляемых фрагментов тканей или органов, например желчного пузыря, превышающих размеры троакарной раны. Для этого используются режущие инструменты (скальпель, ножницы), а также различные расширители (трехлепестковый, цилиндрический с наращиванием диаметра и др.) [3]. Рассечение апоневроза по белой линии живота по ходу канюли надпупочного троакара малотравматично и оптимально для заживления послеоперационной раны. Канюли троакаров отечественных производителей, а также зарубежных фирм имеют вид гладкостенной цилиндрической трубки диаметром 5 или 10 мм. Известна конструкция канюли троакара фирмы «Крыло» (Воронеж), на внешней стороне которой выполнен валик с винтовым ходом, обеспечивающий дополнительную функцию по устойчивой фиксации в брюшной стенке. Однако расширение надпупочной троакарной раны путем рассечения скальпелем с упором на гладкую выпуклую поверхность канюли существующих троакаров затруднено. Нередко скальпель соскальзывает с канюли и направление разреза брюшной стенки меняется, что ведет к повреждению сосудов передней брюшной стенки, влагалища прямой мышцы живота и самой мышцы. Технические трудности и ошибки при направлении разреза возрастают у лиц с избыточной толщиной подкожной клетчатки, а также в условиях бокового наклона операционного стола в ходе операции. Использование устройств для механического расширения тканей путем растягивания нередко приводит к разрыву апоневроза в другом направлении. В таких ситуациях после ушивания раны возрастает риск развития послеоперационных вентральных грыж. Ни один из известных и существующих инструментов не позволяет просто и точно выполнить расширение троакарной раны строго в необходимом направлении.

Нами предложен и создан троакар, устраняющий указанные недостатки и тем самым повышающий свои рабочие характеристики (патент РФ на изобретение №2 408 310). При необходимости инструмент обеспечивает точное, удобное и надежное расширение троакарной раны строго в необходимом направлении, в том числе по белой линии живота.

Это достигается с помощью троакара, содержащего канюлю, у которой на выпуклой внешней стороне на расстоянии 20 мм от ее конца выполнена продольная направляющая для взаимодействия с кончиком скальпеля при расширении троакарной раны. При этом направляющая выполнена в виде желобка размером 2 мм, шириной 2 мм и длиной 6 см с сохранением внутреннего просвета троакара (диаметром 10 мм для введения лапароскопа или инструментов). Во избежание повреждения тканей, выступающие кромки желобка закруглены и плавно переходят в стенку канюли. При этом размеры и протяженность желобка для свободного скользящего движения по нему кончика скальпеля при рассечении белой линии живота подобраны и обоснованы в экспериментальном порядке (рис. 1).

При глубине желобка 1 мм и менее происходило выскальзывание из него кончика скальпеля при скользящем перемещении. При увеличении глубины желобка до 2 мм и более отмечалось устойчивое скольжение по направляющей кончика скальпеля. Однако увеличение глубины желобка до 3 мм и более сопровождалось тенденцией к утечке по нему газа из брюшной полости. При ширине желобка 1 мм и менее скольжение по нему кончика скальпеля затруднялось. Наблюдались случаи заклинивания. Свободное скольжение кончика скальпеля отмечено при ширине желобка 2 мм. При увеличении ширины желобка до 3 мм и более происходят боковое смещение скальпеля и отклонение его режущей кромки от заданной траектории рассечения апоневроза. Таким образом, размеры желобка глубиной 2 мм и шириной 2 мм обеспечивали устойчивое положение кончика скальпеля в продольной направляющей и оптимальное скольжение его в строго заданном необходимом направлении.

Результаты клинических испытаний также показали, что расположение выступающих кромок желобка на внешней поверхности канюли у самого ее конца затрудняет введение троакара в брюшную полость через плотный апоневроз. Расположение кромок желобка отступя от конца канюли на 20 мм и постепенное увеличение их высоты не требует значительных усилий для прокалывания апоневроза. Длина желобка до 4—6 см обеспечивает рассечение апоневроза и расширение троакарной раны даже у пациентов с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки, имеющих толщину передней брюшной стенки 4 см и более. Конструкция троакара позволяет обеспечить точное и надежное расширение троакарной раны в необходимом направлении.

Троакаром пользуются следующим образом. По окончании лапароскопической операции, например холецистэктомии, через надпупочный троакар в брюшную полость вводят инструмент 7 и захватывают желчный пузырь 8 (рис. 2).

Вращательным движением троакара 1 по продольной оси желобок 2 устанавливают по срединной линии строго в сагиттальной плоскости по направлению к мечевидному отростку. Крючком Фарабефа 4 максимально отводят в краниальном направлении верхний кожно-подкожный край раны. Острием скальпеля 9 скользящим движением по направлению стрелки сверху вниз и в краниальном направлении по желобку 2 рассекают белую линию живота по срединной линии 3 на необходимую в каждом конкретном случае длину. Из брюшной полости захватом 7 извлекают удаляемый препарат 8 (см. рис. 2). Иглой с проведенной через ушко нитью ушивают апоневроз прокалыванием его не менее 0,5 см от края последовательно с обеих сторон. Нити завязывают. Подобным образом накладывают 2—3 шва. Ушивают кожу.

Предложенный троакар был применен в клинике для рассечения апоневроза и расширения надпупочной троакарной раны при лапароскопической холецистэктомии у 36 больных в возрасте от 32 до 76 лет, оперированных по поводу различных форм холецистита. Выполнив несколько операций, мы ощутили разницу и улучшение результатов. Осложнений в области операционной раны не было. В сроки до 1 года после операции случаев развития послеоперационных вентральных грыж не выявлено.

Приводим пример конкретного использования троакара. Больная С., 45 лет, поступила в хирургическое отделение 12.04.09 с диагнозом: хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Ожирение II степени. Анализ крови: эр. 4,2·10¹²/л, Hb 132 г/л, л. 12·10³/л, э. 1%, б. 0, п.я. 7%, с.я. 72%, лимф. 16%, мон. 4%. На УЗИ желчного пузыря утолщение стенки желчного пузыря до 5 мм, в полости конкременты диаметром до 4 мм, заполняющие 80% его просвета. Под эндотрахеальным наркозом 13.04.09 выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Первый троакар с желобком на канюле введен в брюшную полость через разрез кожи в надпупочной области. Толщина передней брюшной стенки до 3 см. Инсуффляция СО до 10 мм рт.ст. Лапароскопом осмотрена брюшная полость. В стандартных точках введены дополнительно 3 манипуляционных троакара. Видимые участки печени не изменены. Желчный пузырь прикрыт большим сальником. Сальник тупо отведен. Желчный пузырь размером 9×3 см, стенка его утолщена из-за отека и инфильтрации. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия с клипированием и пересечением пузырного протока и одноименной артерии. По окончании выделения желчного пузыря из ложа на печени лапароскоп перемещен в троакар эпигастральной области. Через надпупочный троакар в брюшную полость введен когтевой зажим и под контролем лапароскопа захвачен желчный пузырь. Для извлечения из брюшной полости воспаленного и заполненного мелкими конкрементами желчного пузыря возникла необходимость расширения троакарной раны. Больная возвращена в исходное положение. Под контролем глаза на 1,5 см дополнительно рассечены кожа и подкожная клетчатка. Используя крючки Фарабефа, максимально отведен в краниальном направлении верхний кожно-подкожный край раны. Вращением троакара по продольной оси желобок канюли троакара фиксирован по серединной линии. Кончик скальпеля установлен в желобок канюли. Скользящим движением кончика скальпеля вдоль троакара по желобку сверху вниз на 2 см рассечен апоневроз по белой линии живота. После расширения надпупочной раны когтевым зажимом желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Наложены швы на края рассеченного апоневроза и кожи брюшной стенки. Через правый нижний троакар в подпеченочное пространство подведен трубчатый дренаж. Дренаж удален на 2-е сутки. Швы сняты через 5 дней и больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у хирурга. Трудоспособность восстановлена на 18-е сутки с момента операции. Осмотрена через год. Самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Послеоперационные рубцы чистые, малозаметные. Дефектов апоневроза передней брюшной стенки в области бывшей надпупочной раны не выявлено.

До использования данного троакара мы наблюдали раневые осложнения у 3% пациентов, у 0,6% из них в послеоперационном периоде диагностированы вентральные грыжи надпупочной области.

Клиническая апробация троакара позволяет нам рекомендовать его для широкого использования при выполнении лапароскопических операций, так как обеспечивает точное, надежное и малотравматичное расширение троакарной раны в строго заданном направлении, предохраняя от технических ошибок. Предложенный инструмент — подходящий выбор для хирургов, занимающихся эндоскопической хирургией, для всех, кто стремится к точному, удобному и безопасному расширению троакарной раны. У каждого хирурга появляется желание использовать его в деле. Потенциальный объем рынка для данной разработки представляется весьма большим.