С конца прошлого века клиническая практика обогатилась принципиально новым направлением, получившим название «робот-ассистированная эндовидеохирургия». История роботохирургии началась с середины 80-х годов XX века, когда группа исследователей из NASA, занимавшаяся проблемой виртуальной реальности, заинтересовалась возможностью развития телекоммуникационной хирургии. В основу была положена концепция согласно которой было необходимо обеспечить хирургическую точность, недоступную человеческой руке. В 1999 г. американская компания Intuitive Surgical представила новую роботизированную систему «da Vinci», названную в честь великого инженера, художника и ученого Леонардо да Винчи. Хирургический робот «da Vinci» явился самой крупной технологической разработкой последних десятилетий [1].

Впервые в гинекологии роботизированная система «da Vinci» (Intuitive Surgical, США) была использована T.M. Beste и соавт. при выполнении гистерэктомии в 2005 г., в США [2]. Робот «da Vinci» позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга, благодаря ряду преимуществ: объемному трехмерному изображению высокой четкости; наличию 7 степеней свободы инструментов EndoWrist, что предоставляет оперирующему хирургу естественную ловкость при большей амплитуде движений, чем у человеческой руки; оптимальной эргономике хирурга [3—5]. В ряде зарубежных исследований представлен сравнительный анализ роботизированной и открытой миомэктомии. Отмечалась большая длительность роботизированных операций на фоне снижения интраоперационной кровопотери, длительности пребывания больных в стационаре, зависимости данных показателей от величины и веса миоматозно-измененной матки [6—8].

Цель настоящего исследования — оптимизация органосохраняющего хирургического лечения больных с миомой матки путем внедрения хирургического роботизированного комплекса «da Vinci S» (Intuitive Surgical, США).

С марта 2009 г. по декабрь 2010 г. в клинике женских болезней НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития по поводу миомы матки выполнено 12 органосохраняющих хирургических вмешательств с использованием роботизированной системы «da Vinci S». Средний возраст пациенток составил 32,6±5 года (от 25 до 44 лет). Не реализовали репродуктивную функцию 8 женщин, из них 3 страдали бесплодием. Показания к операции были клинически проявляющаяся миома матки — 7, рост узла — 7, нарушение питания узла — 1.

Размеры матки варьировали от 8 до 15 нед беременности. У 4 (33,3%) пациенток выполнение хирургического вмешательства осложнялось спаечным процессом брюшной полости и малого таза различной степени выраженности, обусловленным сопутствующими воспалительными изменениями придатков матки и ранее перенесенными операциями.

В результате у пациенток было удалено 28 миоматозных узлов, характеристика которых представлена в таблице.

У 8 пациенток помимо миомэктомии была выполнена хирургическая коррекция сопутствующей патологии внутренних половых органов: цистэктомия — 5, сальпингонеостомия — 1, сальпингоовариолизис — 3, иссечение очагов эндометриоза — 4, иссечение эндометриоидного инфильтрата без вскрытия просвета прямой кишки — 1.

Хирургическая система «da Vinci S» — сложная роботизированная платформа, предназначенная для выполнения операций через минимально инвазивный доступ. Она состоит из 3 главных компонентов: консоли хирурга, тележки пациента и тележки технического зрения.

Операционная бригада состояла из хирурга, работающего сидя в консоли хирурга; ассистента, стоящего справа от операционного стола в стерильной зоне, который помогает оператору консоли хирурга, заменяя инструменты и эндоскопы и выполняя другие действия около пациента. Оператор тележки пациента может видеть операционное поле, используя монитор, расположенный на тележке технического зрения. Чтобы гарантировать безопасность пациента, действия ассистента имеют приоритет над действиями хирурга и операционной сестры, помогающей работать ассистенту с инструментами EndoWrist и осуществляющей подготовку тележки пациента для работы в стерильной зоне.

Схема расположения оборудования и операционной бригады в операционной представлена на рис. 1.

Больная находилась на операционном столе в горизонтальном (0°) положении с разведенными бедрами (бедра параллельны брюшной стенке) до момента введения пупочного троакара, затем ее переводили в положение Тренделенбурга (20—30°). Точки введения троакаров представлены на рис. 2.

После введения троакаров нестерильная операционная сестра приводит в действие моторный привод тележки пациента, чтобы переместить ее в стерильную область. Тележка пациента располагается по отношению к пациентке так, чтобы ее опора была на одной линии с портом камеры и органом-мишенью на расстоянии около 70 см от последнего, в целях обеспечения адекватной амплитуды движений для манипуляторов тележки пациента. Затем ассистент соединяет порты с манипуляторами тележки пациента с помощью фиксаторов и установочных сочленений и вводит инструменты в брюшную полость.

В процессе работы хирург смотрит в стереоскопический окуляр и управляет 2—3 инструментами и эндоскопом руками. Система технического зрения предоставляет оперирующему хирургу полное погружение в трехмерную среду, которая виртуально перемещает руки и глаза хирурга в операционное поле и дает истинное восприятие глубины. Конструкция консоли хирурга позволяет симулировать естественное выравнивание глаз, руки и инструмента аналогично открытой операции. Естественное выравнивание помогает оптимизировать координацию в системе глаз—рука и позволяет хирургу быть столь же ловким, как в открытой хирургии, оперируя в минимально инвазивной среде.

Техника операции определялась локализацией и глубиной пенетрации узлов в миометрий, в 9 случаях они имели более или менее выраженный интерстициальный компонент, 16 узлов локализовались в интерстициальной ткани. Этап энуклеации миоматозного узла выполняли двумя инструментами EndoWrist: биполярными щипцами, введенными через порт №3, и монополярными ножницами, введенными через порт №2. Очень важно на этом этапе взаимодействие хирурга с ассистентом, который работает у операционного стола в стерильной зоне. Основной его задачей является манипулирование миоматозным узлом, захваченным жестким 10-миллиметровым зажимом, который расположен в порте №4, с целью натяжения тканей и улучшения визуализации.

При любом расположении узлов производили продольный разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков. В одном случае при наличии большого интралигаментарного узла пересекали круглую связку матки для более бережной энуклеации и проведения тщательного гемостаза. В подобных случаях всегда необходимо помнить о высоком риске травмы мочеточника и задней стенки мочевого пузыря.

Затем разнонаправленные тракции за узел, осуществляемые ассистентом, сопровождали расслоением тканей между опухолью и мышечной псевдокапсулой тупым и острым путем (рис. 3).

После этого меняли инструменты на два иглодержателя EndoWrist, установленных в порты №2 и №3. Для закрытия дефекта стенки матки и гемостаза рану ушивали одно- или двухрядным швами (в зависимости от глубины пенетрации узла в миометрий) рассасывающимся шовным материалом (полисорб-0, викрил-0) с использованием изогнутых игл большого диаметра. Накладывали Z-образные швы или редкие узловые — через 8—10 мм друг от друга.

Благодаря уникальной трехмерной визуализации высокой четкости, запатентованным Intuitive движениям хирурга, становится возможным адекватное выполнение интракорпоральной методики завязывания узлов для сопоставления большого массива ткани, о чем свидетельствует отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. Иглу старались располагать под углом, близким к 90°, к краям раны и захватить больше 50% ее толщи. Роботизированные технологии лишены экстракорпоральной методики завязывания узлов, так как хирург работает не у операционного стола. При завязывании узлов хирург опирается на визуальные ориентиры и свое понимание положения захвата главных контроллеров, чтобы решить, какое усилие следует приложить через инструменты к нити. Обратная тактильная связь отсутствует. В процессе вязания узлов чрезмерное натяжение приводит к разрыву или разволокнению нити. Хотя этот тип обратной связи отличается от прямой осязательной обратной связи в открытой хирургии, выше указанные преимущества «da Vinci» позволяют имитировать движения запястья руки и облегчают наложение швов. Навык приобретается после выполнения 3—4 операций. Подобная техника позволяет адекватно сопоставить края раны с подхватыванием ее дна, обеспечить надежный гемостаз и формирование в дальнейшем полноценного рубца на матке. Извлечение удаленных миоматозных узлов из брюшной полости производили путем морцелляции.

Средняя кровопотеря составила 170,83±125,15 мл, продолжительность робот-ассистированной миомэктомии — 218,75±54,78 мин и зависела от диаметра и локализации удаляемых узлов.

Следует отметить, что длительное время занимают подготовка к операции и настройка оборудования, которая составила около 180 мин при первой операции и сократилась до 20—30 мин по мере накопления опыта операционной бригадой. Кривая обучения представлена на рис. 5.

Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений в данном исследовании не отмечено.

Период наблюдения составил от 6 до 19 мес. В одном случае наступила беременность, закончившаяся самопроизвольным выкидышем малого срока.

Использование роботизированного комплекса «da Vinci S» имеет ряд хирургических преимуществ. Объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения обеспечивает беспрецедентную визуализацию анатомических структур и виртуально переносит глаза и руки хирурга в операционное поле. Инструменты EndoWrist с искусственными запястьями, имеющие 7 степеней свободы, предоставляют возможность совершать манипуляции с высочайшей точностью и управляемостью. Комфортная работа хирурга, обеспечивающаяся положением сидя, наличием подлокотников, эргономично сконструированным портом стереоскопического окуляра, обеспечивающим поддержку головы и шеи хирурга, конструкцией главных контроллеров, позволяет минимизировать усталость и напряжение в течение операции.

Данная методика при выполнении миомэктомии может рассматриваться как альтернатива лапаротомии и лапароскопии.

Использование робота «da Vinci S» расширяет визуальные и мануальные возможности хирургов и позволяет большему числу гинекологов выполнять минимально инвазивные органосохраняющие вмешательства на матке.