Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Теремов С.А.

Кафедра хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, городская больница №35, Нижний Новгород

Мухин А.С.

Кафедра хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, городская больница №35, Нижний Новгород

Градусов В.П.

Кафедра хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, городская больница №35, Нижний Новгород

Редкая аномалия треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии

Авторы:

Теремов С.А., Мухин А.С., Градусов В.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2): 12‑13

Просмотров: 1423

Загрузок: 30

Как цитировать:

Теремов С.А., Мухин А.С., Градусов В.П. Редкая аномалия треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2):12‑13.
Teremov SA, Mukhin AS, Gradusov VP. Triangle of Calot rare anomaly during laparoscopic cholecystectomy. Endoscopic Surgery. 2011;17(2):12‑13. (In Russ.).

?>

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее распространенных методов лечения желчнокаменной болезни, как в нашей стране, так и за рубежом [1—3]. Ее внедрение позволило значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации пациентов [3].

Выполнение подобных вмешательств на базе городских и даже районных больниц привело к значительному росту числа тяжелых осложнений (травма внепеченочных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, зачастую связанных с возникшими осложнениями [1, 4—6].

Одним из факторов, сдерживающих широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургии, до настоящего времени являются трудности дифференциации и выделения важных анатомических структур в условиях ограниченной видимости при выполнении операций через лапароскопический доступ [2].

Причина интраоперационных осложнений кроется, прежде всего, в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепатодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии [7, 8]. Второе, и не менее важное место, занимают атипичные варианты анатомии расположения внепеченочных протоков и ветвей печеночных артерий. Всякие отклонения от анатомической нормы обычно берут начало в нарушениях первичных зародышевых зачатков. Анатомические вариации билиарного дерева ведут к различным вариантам развития соответствующих артериальных структур.

Правильная оценка ситуации, при которой после клипирования и пересечения пузырного протока хирург неожиданно обнаруживает дополнительные трубчатые образования, является весьма сложной задачей.

Вариантам анатомического расположения внепеченочных желчных протоков, а также печеночных артерий и их ветвей, посвящено большое количество публикаций. Тем не менее каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке нередко приводит к развитию тяжелых, подчас инвалидизирующих осложнений, частота которых длительное время не имеет тенденции к снижению [1, 2, 7].

За период с 2000 по 2009 г. в хирургическом отделении городской больницы №35 Нижнего Новгорода выполнено 826 лапароскопических вмешательств по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений. Описываемая ниже аномалия встретилась нам впервые.

Больная К., 72 лет, поступила в хирургическое отделение городской больницы №35 Нижнего Новгорода 10.02.2010 в плановом порядке с диагнозом: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Впервые боли в правом подреберье стали беспокоить в сентябре 2009 г. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье. Анализы крови и мочи в норме. По данным УЗИ, печень увеличена в размерах, переднезадний размер 140 мм. Структура печени неоднородная: в I сегменте лоцируется тонкостенное анэхогенное образование размером 25×16 мм, в IV сегменте — аналогичное образование размером 11 мм. Эхогенность остальной паренхимы повышена, звукопроводимость снижена, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь размером 76×28 мм, стенка 2 мм. В просвете пузыря лоцируются множественные гиперэхогенные образования размером до 10 мм с дистальной тенью. Поджелудочная железа с четкими ровными контурами, размером 13 мм в области тела, 18 мм в области головки, 12 мм в области хвоста. Структура ее однородная, мелкозернистая, эхогенность ее повышена. Проток поджелудочной железы не расширен.

Операция 11.02.2010 в 10 ч 30 мин: желчный пузырь размером 80×25×25 мм, в зоне шейки — инфильтрат. Из инфильтрированных тканей выделен, клипирован и пересечен пузырный проток. У шейки пузыря обнаружены 2 трубчатые структуры, визуально похожие на желчные протоки диаметром по 3 мм (рис. 1).

Рисунок 1. 1 — желчный пузырь; 2, 3 — дополнительные пузырные протоки; 4 — клипса на пузырном протоке.
Один из них впадает в общий печеночный проток на 3 см выше впадения пузырного протока, второй проток уходит в правую долю печени по правому краю ложа пузыря.

Пузырная артерия двумя короткими стволиками отходит от правой печеночной артерии. Желчный пузырь от дна отделен от ложа электрокоагуляцией. Артерии клипированы и пересечены. Электрокоагуляцией от инфильтрированной шейки желчного пузыря удалось отделить дугообразный дополнительный желчный проток правой доли печени (рис. 2).

Рисунок 2. 1 — желчный пузырь; 2 — дополнительный пузырный проток; 3 — общий желчный проток; 4 — клипса на основном пузырном протоке.
Контроль гемостаза. Улавливающий дренаж.

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана из стационара на 5-е сутки после операции.

Таким образом, хирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии должен четко представлять основную анатомию печеночно-двенадцатиперстной связки, которая часто изменена вследствие воспалительного процесса, помнить об описанных в литературе анатомических вариантах треугольника Кало, выявлять ориентиры этих аномалий и применять все возможные приемы, чтобы избежать повреждений желчных протоков и крупных артериальных стволов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail