В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее распространенных методов лечения желчнокаменной болезни, как в нашей стране, так и за рубежом [1—3]. Ее внедрение позволило значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации пациентов [3].
Выполнение подобных вмешательств на базе городских и даже районных больниц привело к значительному росту числа тяжелых осложнений (травма внепеченочных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, зачастую связанных с возникшими осложнениями [1, 4—6].
Одним из факторов, сдерживающих широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургии, до настоящего времени являются трудности дифференциации и выделения важных анатомических структур в условиях ограниченной видимости при выполнении операций через лапароскопический доступ [2].
Причина интраоперационных осложнений кроется, прежде всего, в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепатодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии [7, 8]. Второе, и не менее важное место, занимают атипичные варианты анатомии расположения внепеченочных протоков и ветвей печеночных артерий. Всякие отклонения от анатомической нормы обычно берут начало в нарушениях первичных зародышевых зачатков. Анатомические вариации билиарного дерева ведут к различным вариантам развития соответствующих артериальных структур.
Правильная оценка ситуации, при которой после клипирования и пересечения пузырного протока хирург неожиданно обнаруживает дополнительные трубчатые образования, является весьма сложной задачей.
Вариантам анатомического расположения внепеченочных желчных протоков, а также печеночных артерий и их ветвей, посвящено большое количество публикаций. Тем не менее каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке нередко приводит к развитию тяжелых, подчас инвалидизирующих осложнений, частота которых длительное время не имеет тенденции к снижению [1, 2, 7].
За период с 2000 по 2009 г. в хирургическом отделении городской больницы №35 Нижнего Новгорода выполнено 826 лапароскопических вмешательств по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений. Описываемая ниже аномалия встретилась нам впервые.
Больная К., 72 лет, поступила в хирургическое отделение городской больницы №35 Нижнего Новгорода 10.02.2010 в плановом порядке с диагнозом: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Впервые боли в правом подреберье стали беспокоить в сентябре 2009 г. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье. Анализы крови и мочи в норме. По данным УЗИ, печень увеличена в размерах, переднезадний размер 140 мм. Структура печени неоднородная: в I сегменте лоцируется тонкостенное анэхогенное образование размером 25×16 мм, в IV сегменте — аналогичное образование размером 11 мм. Эхогенность остальной паренхимы повышена, звукопроводимость снижена, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь размером 76×28 мм, стенка 2 мм. В просвете пузыря лоцируются множественные гиперэхогенные образования размером до 10 мм с дистальной тенью. Поджелудочная железа с четкими ровными контурами, размером 13 мм в области тела, 18 мм в области головки, 12 мм в области хвоста. Структура ее однородная, мелкозернистая, эхогенность ее повышена. Проток поджелудочной железы не расширен.
Операция 11.02.2010 в 10 ч 30 мин: желчный пузырь размером 80×25×25 мм, в зоне шейки — инфильтрат. Из инфильтрированных тканей выделен, клипирован и пересечен пузырный проток. У шейки пузыря обнаружены 2 трубчатые структуры, визуально похожие на желчные протоки диаметром по 3 мм (рис. 1).
Пузырная артерия двумя короткими стволиками отходит от правой печеночной артерии. Желчный пузырь от дна отделен от ложа электрокоагуляцией. Артерии клипированы и пересечены. Электрокоагуляцией от инфильтрированной шейки желчного пузыря удалось отделить дугообразный дополнительный желчный проток правой доли печени (рис. 2).
Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана из стационара на 5-е сутки после операции.
Таким образом, хирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии должен четко представлять основную анатомию печеночно-двенадцатиперстной связки, которая часто изменена вследствие воспалительного процесса, помнить об описанных в литературе анатомических вариантах треугольника Кало, выявлять ориентиры этих аномалий и применять все возможные приемы, чтобы избежать повреждений желчных протоков и крупных артериальных стволов.