Эффективность и безопасность «холодной» петлевой эксцизии эпителиальных новообразований толстой кишки размером ≤1,6 см: опыт двух клинических центров

Развитие малоинвазивных эндоскопических методик и широкое внедрение колоноскопии в клиническую практику способствуют прецизионному идентифицированию в сочетании с адекватным современным одномоментным удалением доброкачественных толстокишечных неоплазий. Стратификация риска злокачественных новообразований прямой и ободочной кишки основана на пятилетней тенденции к росту патологии до 111,6 и 149,6 случаев на 100 тыс. населения соответственно [1]. Канцеропревенция в рамках проблемы колоректального рака связана с тем, что эпителиальные новообразования размером до 1,0 см в 5,6—27% определяются как образования высокого риска — advanced аденомы с вероятностью атипии (структурой ворсинчатой аденомы или тяжелой степенью дисплазии) [2, 3].

Метод удаления поверхностных эпителиальных образований полипэктомической петлей без применения электрокоагуляции — метод «холодной» полипэктомии (ХП) позволяет технически просто выполнить удаление, не увеличивая при этом риск осложнений и частоту местных рецидивов [4, 5]. Результаты рандомизированных отечественных и зарубежных исследований показывают преимущества ХП в отношении радикальной эксцизии образований диаметром ≤10 мм (с интраоперационным кровотечением в 1,8% случаев и отсутствием подтвержденного отсроченного кровотечения) над щипцовой биопсией полипов ≤5 мм с возможной трудностью их извлечения в связи с меньшим диаметром [4, 6]. Анализ данных о фрагментарном удалении ХП истинных неоплазий размером от 10 до 20 мм с/без предварительной инъекции в подслизистый слой подтверждает безопасность и эффективность внедрения методики ХП в рамках рутинной практики, но с большей частотой осложнений (2,3% случаев) [4, 7].

Цель исследования — выполнить анализ результатов применения петлевой «холодной» полипэктомии новообразований толстой кишки диаметром ≤1,6 см с оценкой оптимальности метода, частоты осложнений и рецидивного роста.

В ретроспективное исследование включены результаты обследования и лечения 385 пациентов, которым в период с сентября 2020 по январь 2022 г. в эндоскопическом отделения ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» выполнено удаление хотя бы одного эпителиального образования толстой кишки размером ≤1,6 см методом ХП. Возрастной диапазон больных составил 19—81 год (мужчин — 138, женщин — 247), средний возраст пациентов 59,9±10,4 года с преобладанием возрастной группы 51—70 лет (238 наблюдаемых, 61,82%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки по возрасту и полу

Критерии включения в исследование: пациенты 18 лет и старше, с эпителиальными образованиями толстой кишки (гиперпластические полипы, тубулярные и ворсинчатые аденомы), размерами ≤1,6 см, с нормальными показателями гемограммы, новообразования 0-Is, 0-IIa, 0-IIa+IIc согласно Парижской классификации эпителиальных новообразований (2002), согласие на проведение контрольной колоноскопии в течение 1 года после вмешательства. Критерии исключения: наличие эпителиального образования размером более 1,6 см, инвазивность рисунка поверхности, воспалительные заболевания кишечника, прием непрямых антикоагулянтов при величине международного нормализованного отношения ≥1,5, сопутствующие состояния в стадии декомпенсации, несогласие на проведение контрольной колоноскопии через 1 год после вмешательства.

Характеристика жалоб, послуживших поводом для выполнения колоноскопии, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки по видам жалоб*

Примечание. * — некоторые пациенты предъявляли одновременно несколько видов жалоб.

Превалирующей жалобой был болевой синдром — 118 пациентов (19,57%) наряду с выраженным дискомфортом при акте дефекации у 90 (14,92%) пациентов. Следует отметить, что 59 (9,78%) пациентов жалоб не предъявляли.

Всем пациентам проведено стандартное предоперационное обследование: пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеоколоноскопия. Колоноскопия и последующее удаление обнаруженных эпителиальных неоплазий толстой кишки осуществлялось с использованием видеоэндоскопических систем EVIS EXERA III («Olympus», Япония), EVIS EXERA II («Olympus», Япония), EPK-3000 и EPK-i7010 («Pentax», Япония). Отмывание слизистой оболочки выполняли с помощью водяной помпы EIP 2 в составе электрохирургического блока VIO 300S APC-2 («ERBE Elektromedizin GmbH», Германия, «Эндо-Старс», Россия). В ходе проведения исследования оценивали макроскопическое строение образований согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий (2002 г.), локализацию полипов — согласно анатомическим ориентирам, размер — относительно раскрытой петли.

Решение об удалении эпителиального новообразования во время проведения колоноскопии «холодной» полипэктомической петлей принималось на основании следующих критериев: 1) наличие минимум одного эпителиального образования толстой кишки (гиперпластические полипы, тубулярные и ворсинчатые аденомы) плоского или на широком основании 0-Is, 0-IIa, 0-IIa+IIc (Paris International Workshop, 2002); 2) размер образований ≥4 мм ≤1,6 см; 3) полная уверенность в доброкачественности образования, отсутствие инвазивного рисунка поверхности.

При методике «холодной» полипэктомии использовались овальные и гексагональные моно/полифиламентные петли («Olympus» Япония, «MTW Endoskopie» Германия, «Эндо-Старс», Россия) с диаметром раскрытия 10—20 мм. Создание лифтинга удаляемого фрагментарно образования достигалось путем предварительной подслизистой инъекции в его основание раствора натрия хлорида с 0,4% индигокармином с помощью эндоскопических инъекторов («Olympus» Япония, «Endo-Flex GmbH», Германия, «Эндо-Старс», Россия).

Решение о выполнении лифтинга принималось с учетом наличия факторов риска перфорации кишечной стенки [2], локализации полипа в левых отделах толстой кишки и потребности пофрагментарной резекции неоплазии по усмотрению оперирующего эндоскописта. Особое внимание уделено неоплазиям, расположенным в слепой кишке, ввиду более тонкой кишечной стенки по сравнению с ее дистальными отделами. При необходимости создания лифтинга удаляемого образования до этапа наложения полипэктомической петли выполняли предварительную подслизистую инъекцию раствора натрия хлорида с 0,4% индигокармином в его основание. Количество вводимого раствора варьировало от 5—15 мл в зависимости от размера удаляемого образования до достижения адекватного лифтинга. Гидролифтинг способствовал оттеснению сосудов подслизистого слоя, более отчетливой идентификации границ образования для предотвращения кровотечения и достижения радикальности удаления.

Техника удаления включала в себя захват образования петлей в пределах 1—2 мм визуально не измененных окружающих тканей с закрытием петли до появления сопротивления, механическое срезание образования закрытой петлей, аспирационное извлечение полипа через канал эндоскопа и оценку раневого дефекта с орошением физиологическим раствором через канал эндоскопа. При возникновении интраоперационного кровотечения, по решению врача-эндоскописта, проводилось клипирование и орошение поверхности раны гемостатическими растворами. Все удаленные и извлеченные образования направлялись на морфологическое исследование.

Результаты исследования обрабатывались с помощью программного пакета Statistics 21 («TIBCO», США). Статистический анализ количественных признаков проведен с применением критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне вероятности p<0,05 и доверительном интервале (ДИ) 95%, допустимом при проведении медицинских научных исследований.

У 385 пациентов удалено 704 полиповидных новообразования толстой кишки методом ХП. В основном удаленные образования имели размеры до 6—7 мм (575, 81,68% эксцизий); полипэктомия ХП в отношении 44 неоплазий ≥10 мм выполнена в 6,25% случаев (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки по размерам новообразований

Количество одномоментно удаленных новообразований варьировало от 1 до 12, при этом у 48,75% (187 случаев) пациентов при проведении колоноскопии обнаружено и удалено одно эпителиальное образование (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки по количеству новообразований

Преимущественно новообразования локализовались в сигмовидной кишке в 23,12% обследований (89 пациентов), уступая на 7,8% верификации полипов в правой половине ободочной кишки (59 пациентов). У 152 (39,48%) пациентов эпителиальные новообразования располагались одновременно в разных отделах толстой кишки. Частота наследственного множественного полипоза всех отделов толстой кишки составила 7,24% (табл. 5). Образования множественной локализации подразделялись по расположению и частоте обнаружения на 4 наиболее распространенных варианта: область сигмовидной и прямой кишки — 22 (14,47%) случая, поперечной ободочной и сигмовидной/прямой кишки, а также слепой и восходящей ободочной кишки в обоих вариантах — 15 (9,87%) случаев, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки — 9,21% вмешательств.

Таблица 5. Распределение пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки по их преимущественной локализации

В 378 (98,18%) случаях новообразования удалены единым блоком без применения гидролифтинга, который потребовался лишь у 27 (7,01%) пациентов. Частота осложнений при петлевом удалении «en bloc» и фрагментарной эксцизии, составила 1,3% (табл. 6, 7).

Таблица 6. Распределение пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки по способу их удаления

Таблица 7. Частота встречаемости видов осложнений после полипэктомии

Под непосредственным кровотечением подразумевали кровотечение, возникшее интраоперационно, а также в первые сутки с момента вмешательства, под отсроченным — кровотечение, возникшее на следующие сутки после полипэктомии.

Все возникшие осложнения устранены с применением эндоскопических технологий: при интраоперационном кровотечении в 0,78% непосредственно после удаления новообразования ХП выполнено клипирование и гемостатическое орошение слизистой оболочки толстой кишки.

В случае единичного (0,26% вмешательств) отсроченного кровотечения, зарегистрированного на следующие сутки после полипэктомии, выполнено клипирование с гемостатической целью. Интраоперационная перфорация стенки сигмовидной кишки при холодной полипэктомии без гидролифтинга гиперпластического полипа диаметром 8 мм, как осложнение, выявлена у пациента пожилого возраста (73 года) с оперативным вмешательством на брюшной полости в анамнезе. Размер дефекта составил 8,9 мм и был клипирован. Данное осложнение возникло на этапах освоения методики.

Из удаленных 704 (100%) образований: извлечено для последующего морфологического исследования 693 (98,44%), утеряно — 11 (1,56%) полиповидных неоплазий с меньшими средними размерами (образования ≤5 мм) и отсутствием корреляции безуспешности извлечения полипов с их расположением. После применения метода ХП все извлеченные новообразования толстой кишки (693 образования) направлены на патологоанатомическое исследование операционного материала с целью верификации типа образования, степени дисплазии и полноты резекции тканей в ходе вмешательств. По гистологической характеристике: 268 (38,67%) образований представляли собой тубулярную аденому с низкой степенью дисплазии (легкой дисплазией), 210 (30,3%) — гиперпластический полип, 87 (12,55%) — зубчатую аденому без цитологической дисплазии, 72 — тубулярную и тубулярно-ворсинчатую аденому с легкой дисплазией, 35 (5,05%) — зубчатую аденому с легкой дисплазией и 21 — аденому с дисплазии высокой степени (тяжелой дисплазией в 3,03%).

Необходимо упомянуть о важности проведения контрольных эндоскопических исследований: данные рецидивного роста новообразований зафиксированы нами у 7 (1,82%) пациентов с единичным рецидивным ростом при выполнении методики фрагментарной полипэктомии в течение одного года после эндоскопической эксцизии. Данный факт может соотноситься с морфологической положительной границей резекции образования и наличием независимого фактора риска неполного удаления неоплазии — определение зубчатой аденомы с плохой визуализацией краев в ходе полипэктомии. Обнаруженные при контрольной колоноскопии резидуальные полиповидные образования диаметром ≤4 мм удалены с использованием биопсийных щипцов, а материал — отправлен на гистологическое исследование, в ходе которого упомянутая выше гипотеза подтверждена — все образования представлены зубчатыми аденомами.

Оказание помощи пациентам с эпителиальными новообразованиями толстой кишки остается актуальной проблемой, несмотря на имеющиеся публикации о возможности выполнения, высокой безопасности и эффективности амбулаторной полипэктомии благодаря динамическому совершенствованию оборудования и расширению возможностей эндоскопических хирургических вмешательств [8]. Удаление эпителиальных образований без электровоздействия обеспечивает более высокую безопасность, снижая риск возникновения интраоперационного кровотечения и развития постполипэктомического синдрома, поскольку воздействие электрокоагуляции на кишечную стенку ассоциировано с повышенным риском выраженного термического повреждения стенки кишки с развитием отсроченной перфорации [3, 5, 7]. Сказанное выше и явилось поводом для применения ХП при эксцизии новообразований размером 10—16 мм. Кроме того, имеются разночтения в клинических рекомендациях в отношении возможностей удаления новообразований толстой кишки размером свыше 10 мм [9, 10]. В частности, T. Kaltenbach и соавт. указывают на возможность применения как холодной, так и стандартной полипэктомии при удалении новообразований размером до 19 мм, в том числе без предварительной инъекции [10].

Объединенный опыт клинических центров в данном ретроспективном исследовании отразил показатели интеграции «холодной» петлевой полипэктомии как эффективного и безопасного метода удаления толстокишечных неоплазий размером ≤16 мм. Многими авторами показана высокая эффективность методики ХП при эксцизии образований диаметром ≥10 мм [4, 9—21].

Метод ХП позволил нам удалить образования единым блоком за одно закрытие петли у 98,18% (378 из 385) пациентов, что соотносится с результатами систематического обзора V.T. Chandrasekar и соавт. [17]. В 1,82% (7 из 385) случаев для удаления остаточной ткани и полного удаления образования применялась фрагментарная полипэктомия, что является безопасной методикой как без предварительной инъекции в подслизистый слой, так и с применением гидролифтинга (7,01% выполненных фрагментарных ХП).

Анализируя осложнения в ходе выполнения ХП «en bloc», следует отметить, что интраоперационное кровотечение возникло в 0,78% случаев (3 удаления), что потребовало эндоскопического гемостаза в виде наложения гемостатической клипсы и орошения раневой поверхности гемостатическим раствором. Отсроченное единичное кровотечение в рамках оценки послеоперационных осложнений с учетом классификации Clavien—Dindo подтверждено нами в 0,26% случаев применения ХП. Таким образом, частота осложнений в нашей работе сопоставима с приводимыми в литературе показателями — от 0 до 7% [11, 17—19]. Для исключения возможности перфорации стенки кишки необходимо учитывать факторы риска и локализацию удаляемого образования, сопоставимые с данными, описанными М.Ю. Агаповым [22], и материалами мультифакторного анализа, выполненного B. Bielawska и соавт. [23]. Статистически значимые различия в частоте осложнений в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде в зависимости от размеров новообразования (до 10 мм и более 10 мм) нами не отмечены.

При последующем динамическом наблюдении пациентов рецидивный рост зарегистрирован в 1,56% случаев при удалении «en bloc», частота выявления которого ниже, чем указано в работах L. Van Overbeke и соавт. (10,3% случаев) [24] и V.T. Chandrasekar и соавт. (4,1% случаев) [17]. Упомянутая статистика обусловливает необходимость соответствующего внимания к захвату удаляемого образования для обеспечения негативных краев резекции в связи с корреляцией риска рецидива и наличия положительного резекционного края. Отметим, что в метаанализе R. Djinbachian и соавт. подчеркивают увеличение риска «неполной» полипэктомии в отношении образований размером 10—20 мм в сравнении с полнотой резекции колоректальных полипов размером ≤10 мм [12]. Еще одно исследование, оценивающее безопасность и эффективность удаления ХП 30 образований размером ≥10 мм не зафиксировало ни одного осложнения; резидуальные образования при этом удалены с применением биопсийных щипцов на контрольной колоноскопии спустя 6 мес [20]. Правильный выбор метода удаления, по нашему мнению, в сочетании с обязательным детальным осмотром краев пострезекционного дефекта на наличие остаточной ткани со своевременной ее эксцизией является превентивным направлением в отношении рецидивов новообразований, что совпадает с мнением других авторов [1]. Нами не выявлены статистически значимые различия в частоте рецидивов в зависимости от размеров новообразования до 10 мм и более 10 мм.

Так, по результатам работ C. Piraka и соавт., при «холодной» фрагментарной полипэктомии 94 образований зарегистрировано единичное (1,06% случаев) осложнение — интраоперационное кровотечение. Оценка радикальности фрагментарной эксцизии, по данным автора, подтвердила возможность более частого рецидивирования — остаточная ткань (морфологически — зубчатая аденома) в 9,7% удалений по сравнению с методикой «en bloc». Приведенные данные сопоставимы с нашими результатами наблюдения единичного удаления резидуального образования у пациента спустя 6 месяцев (0,26% случаев фрагментарной ХП) [11].

Нами не зарегистрирован ни один случай развития постполипэктомического синдрома и отсроченной перфорации, что соответствует тенденциям к снижению данного вида осложнений при ХП [2, 25].

Полученная в ходе работы статистика свидетельствует о невозможности 100% гистоморфологического исследования удаленной ткани — в 11 (1,56%) применения метода ХП образования извлечь не удалось. Этот показатель лучше, чем приведенный в работах О.С. Топорковой и соавт., М.Ю. Агапова и соавт. — 4,5 и 6,4% полипов утеряны [2, 3]. Упомянутые результаты нашей работы с абсолютной точностью соотносятся с показателями качественной полипэктомии при извлечении более 95% новообразований согласно рекомендациям Американского общества по скринингу колоректального рака. Напротив, японские авторы достигли показателей 98,1—100% успешного извлечения неоплазий методом ХП [4, 7, 26]. Патоморфологическая верификация тяжелой дисплазии указывает на необходимость использования классификации S. Kudo на этапе диагностики, но это чаще всего невозможно ввиду отсутствия видеоэндоскопов с функцией увеличения. Полученные нами данные совпадают с результатами других авторов [1, 3, 4, 10].

«Холодная» петлевая полипэктомия у пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки является высокоэффективным, безопасным и относительно безрецидивным методом, что позволяет успешно использовать его для удаления полиповидных неоплазий размером ≤1,6 см при условии правильности выбора подхода к удалению и фрагментарности полипэктомии. Обязательным условием является контроль пострезекционных дефектов для обеспечения превентивности в отношении рецидивного роста, в особенности, зубчатых аденоматозных полипов. Немаловажной остается проблема оценки необходимости предварительной инъекции в подслизистый слой с целью лифтинга, облегчающего ход вмешательства. Не менее важной задачей является реализация стремления специалистов к полноте резекции и извлечения колоректальных полипов разных размеров, минимизации возможных осложнений в ходе «холодной» петлевой полипэктомии. Все это свидетельствует о необходимости продолжения исследований, касающихся способов удаления образований диаметром ≥10 мм различного гистологического типа, методического и технического усовершенствования данной манипуляции, а также широкого анализа отдаленных результатов для безопасного внедрения «холодной» петлевой полипэктомии в активную клиническую практику.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А., Акуленок Е.В.

Сбор и обработка материала — Акуленок Е.В., Дробязгин Е.А.

Статистический анализ данных — Акуленок Е.В.

Написание текста — Акуленок Е.В., Дробязгин Е.А.

Редактирование — Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Осина Н.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Drobyazgin E.A., Akulenok E.V.

Data collection and processing — Drobyazgin E.A., Akulenok E.V.

Statistical analysis — Akulenok E.V.

Text writing — Drobyazgin E.A., Akulenok E.V.

Editing — Drobyazgin E.A., Chikinev Y.V., Osina N.N.