Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тарасова И.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России

Лиджиева Э.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Элифханова Х.У.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Эттингер А.П.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Программа ускоренного выздоровления хирургических больных в герниологии

Авторы:

Тарасова И.А., Лиджиева Э.А., Элифханова Х.У., Шестаков А.Л., Эттингер А.П.

Подробнее об авторах

Прочитано: 3150 раз


Как цитировать:

Тарасова И.А., Лиджиева Э.А., Элифханова Х.У., Шестаков А.Л., Эттингер А.П. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных в герниологии. Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(4):57‑66.
Tarasova IA, Lidzhieva EA, Elifkhanova KhU, Shestakov AL, Oettinger AP. Enhanced recovery after surgery programs in herniology. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2021;10(4):57‑66. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro20211004157

Рекомендуем статьи по данной теме:

Введение

Программа ускоренного выздоровления (от английского «Enhanced Recovery after Surgery», или ERAS) представляет собой многофакторную программу, включающую различные элементы периоперационного периода, эффективность и безопасность которых подтверждена доказательной медициной. Применение концепции ускоренного выздоровления направлено на оптимизацию ведения пациентов в периоперационном периоде, снижение комплексной реакции организма на стресс от хирургической травмы, сохранение анаболического гомеостаза, сокращение длительности пребывания пациента в стационаре и скорейшее восстановление после операции [1—3]. В дополнение к улучшенным исходам для пациентов элементы ERAS предназначены для обеспечения более экономичного и эффективного использования системы здравоохранения [4].

В 2002 г. создано сообщество специалистов, заинтересованных в реализации концепции ускоренного выздоровления в хирургии, которое получило название ERAS Society (www.ERASSociety.org). В Российской Федерации, согласно рекомендациям Российского общества хирургов, для обозначения ERAS используется термин «программа ускоренного выздоровления (ПУВ) после хирургических вмешательств», который принят на 12-м съезде хирургов России в Ростове-на-Дону в октябре 2015 г. [5].

В настоящее время разработаны и опубликованы протоколы периоперационного ведения в абдоминальной, колоректальной, торакальной хирургии, урологии, гинекологии и т.д. [3, 6, 7].

Протокол ERAS широко применяется при сложных абдоминальных операциях, однако мало данных об его использовании при проведении герниопластики больших вентральных грыж и других методов реконструкции брюшной стенки [8—14]. Возможности применения данного протокола в хирургии грыж только недавно стали предметом обсуждения научного сообщества, о чем свидетельствуют немногочисленные публикации, посвященные в большинстве случаев возможностям ранней реабилитации пациентов с вентральными послеоперационными грыжами после открытых операций [9, 11, 14—16]. В целом влияние ПУВ на исходы хирургического лечения грыж изучено недостаточно, а внедрение протоколов при выполнении герниопластики происходит медленно. Целью обзора является обобщение данных по применению ПУВ при выполнении реконструктивных вмешательств на передней брюшной стенке и оценка ее клинической эффективности.

Методология исследования

Проведен обзор данных литературы, посвященных применению принципов ПУВ в хирургии грыж передней брюшной стенки. Поиск публикаций проведен на английском языке в международных базах данных Scopus, PubMed, Google Scholar, а также на русском языке в базе данных eLibrary и Академия Google. Критерии включения в исследование: применение 3 (и более) компонентов протокола ПУВ у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки (паховых, пупочных, послеоперационных вентральных). Проведен анализ применения основных элементов протоколов ПУВ при различных хирургических вмешательствах при грыжах передней брюшной стенки, а также дана комплексная оценка влияния протоколов ПУВ на результаты хирургического лечения данных пациентов.

Протокол программы ускоренного выздоровления в хирургии грыж: общие положения

Описанные в литературе протоколы ПУВ при грыжах существенно не отличаются от принятых стандартов в колоректальной хирургии и при других вмешательствах в абдоминальной хирургии [7].

«Классический» протокол ПУВ содержит около 20 основных элементов [1, 17], большинство из этих элементов ведения периоперационного периода универсально и является «базовым» для любого оперативного вмешательства, используется во всех утвержденных протоколах, имеет высокий уровень доказательности и может быть рекомендовано при реконструктивных вмешательствах на передней брюшной стенке при грыжах различной локализации. Классической является группировка элементов в зависимости от периода (до-, интра- и послеоперационный). Каждый этап содержит от 3 до 7 методик, большинство из которых может считаться универсальным (табл. 1).

Таблица 1. Основные элементы протокола программы ускоренного выздоровления при реконструктивных вмешательствах на передней брюшной стенке при грыжах

Предоперационный период

Интраоперационный период

Послеоперационный период

Информирование, обучение «специальным» навыкам

Хирургический доступ и длительность операции, использование дренажей

Мультимодальная аналгезия

Предоперационная подготовка и коррекция сопутствующей патологии

Методики анестезии (общая, регионарная, местная инфильтрационная)

Отказ от длительного использования дренажей и назогастрального зонда, мочевого катетера

Сокращение периода голодания перед операцией: для жидкостей до 2 ч, для твердой пищи до 6 ч

Поддержание нормотермии

Отказ от использования опиоидов

Профилактика ПОТР

Отказ от предоперационной подготовки кишечника

Целенаправленная инфузионная терапия

Профилактика пареза кишечника

Раннее возобновление перорального питания

Применение метаболической подготовки углеводами

Контроль и коррекция гипергликемии

Антибиотикопрофилактика

Профилактика респираторных осложнений

Оценка риска и профилактика ТЭО

Сокращение длительности госпитализации

Примечание. ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота; ТЭО — тромбоэмболические осложнения.

Вместе с тем периоперационное ведение при различных вариантах грыж передней брюшной стенки может существенно отличаться, что вносит коррективы в состав протокола ПУВ. Например, при выполнении вмешательств при паховых грыжах определяющими будут характер интраоперационной анестезии, характер послеоперационного обезболивания, профилактика осложнений со стороны раны, ранняя активизация и максимально возможное сокращение длительности госпитализации (в том числе выполнение операции в условиях стационара одного дня) [18]. При вентральных грыжах, в особенности гигантских, большое внимание уделяется профилактике дисфункции желудочно-кишечного тракта и респираторных осложнений (высокий риск развития интраабдоминальной гипертензии [19]), методикам послеоперационного обезболивания, срокам использования дренажей, бандажа, назогастрального зонда, мочевого катетера, профилактике тромбоэмболических и инфекционных осложнений и т.д. [9, 11, 15]. При выполнении лапароскопических вмешательств при грыжах имеют значение длительность оперативного вмешательства, протоколы ранней активизации и профилактика тромбоэмболических осложнений [20].

Все это создает неопределенность в отношении того, какие элементы ПУВ наиболее существенно связаны с улучшением результатов после герниопластики. Определение вклада конкретных элементов ПУВ в улучшение результатов позволит рациональнее использовать ресурсы и клинические решения при внедрении протокола. В данном обзоре рассмотрены основные элементы протоколов ПУВ в хирургии грыж передней брюшной стенки с оценкой их клинического значения.

Предоперационная подготовка и консультирование

Предоперационное консультирование, проводимое в устной форме и с использованием специально разработанных пособий, направлено на снижение уровня тревожности пациента и более быстрое восстановление после операции [3, 21]. Подробный план периоперационного ведения, обучение специфическим навыкам (комплексу физических упражнений, дыхательной гимнастике, использованию респираторных тренажеров) могут снизить количество послеоперационных осложнений и позволить провести более быструю реабилитацию пациента. Указание о применении консультирования в различных формах встречается в большинстве изученных нами протоколов, но не является обязательным компонентом.

Считается, что с пациентом нужно провести беседу об операции и определить его желание участвовать в ПУВ. При получении согласия пациенту может быть предложен «информационный буклет», схема лечения «по дням» или другие варианты визуализации лечебного процесса и протокола ПУВ. Обязательными компонентами беседы должны быть информирование об объеме и характере предстоящего вмешательства, возможных вариантах герниопластики (открытая, лапароскопическая) и методиках анестезии/ аналгезии, обсуждение вопросов о проведении периоперационного питания, послеоперационной активизации, дыхательной гимнастики, необходимость применения небулайзера и физиотерапии (для пациентов с вентральными грыжами), а также должны быть подробно рассмотрены течение дооперационного периода, подготовка к операции, транспортировка в операционную, первые часы и дни после операции, расположение дренажей, катетеров, сроки перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в отделение и выписки. Пациенту должны быть предоставлены печатные материалы для самостоятельного ознакомления, необходимые данные о контактах при возникновении вопросов (телефон, e-mail).

В рекомендациях ERAS для абдоминальной хирургии обязательным является тщательная подготовка пациентов перед оперативным вмешательством, в том числе с отказом от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем) за 1 мес до операции, а также проведение комплекса мер по физической реабилитации с целью воздействия на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. При грыжах данные рекомендации также имеют место [11].

Большое внимание уделяется отказу от курения, поскольку табакокурение значительно увеличивает риск развития раневых инфекционных осложнений, повторной госпитализации и рецидива [22, 23].

Одним из значимых факторов риска развития осложнений в хирургии грыж является ожирение. Тяжелое морбидное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >50 кг/м2) служит противопоказанием к операции по поводу вентральной грыжи [24]. Целевым является снижение ИМТ до 30—35 кг/м2, для чего используют мультидисциплинарный подход (работа диетологов, нутрициологов, врачей по лечебной физкультуре). В отдельных случаях возможно проведение бариатрических операций с целью снижения массы тела до коррекции грыжи либо одномоментно [25, 26]. По аналогии с бариатрическими операциями предоперационное снижение массы тела может быть ассоциировано со снижением риска развития осложнений [27, 28]. Недостаточность питания, как и ожирение, является неблагоприятным фактором и согласно рекомендациям ESPEN — показанием к проведению специального лечения (лечебное клиническое питание, иммунное питание) в предоперационном периоде [24].

Сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена сопровождаются гипергликемией, замедленным заживлением послеоперационной раны, увеличивают риск развития инфекционных осложнений [24, 29]. Эти пациенты нуждаются в тщательном контроле уровня гликемии, традиционно рекомендовано достижение уровня гликозилированного гемоглобина 6—8% [30].

Вместе с тем достижение целевых уровней гликозилированного гемоглобина или массы тела может затянуться на несколько (в среднем от 3 до 6) месяцев, что при грыжах увеличивает риск развития ущемления и развития кишечной непроходимости (особенно на фоне снижения массы тела у тучных больных). Так, согласно исследованию M. Liang и соавт., участие в программе предоперационной подготовки (prehabilitaion) сопровождалось более высокой частотой неотложных хирургических вмешательств по поводу вентральных грыж передней брюшной стенки, а также отказом от дальнейшего участия в программе [29]. Подобные результаты ставят под сомнение целесообразность длительной предоперационной подготовки и определяют необходимость дифференцированного подхода к каждому пациенту с учетом как его общего состояния и сопутствующих заболеваний, так и состояния грыжи.

Профилактика развития инфекционных осложнений

Использование антибактериальных препаратов с целью профилактики гнойных осложнений после плановых хирургических вмешательств широко практикуется и направлено на создание достаточной концентрации антибактериального препарата в крови и тканях. Обязательным элементом предоперационной подготовки также является санация очагов хронической инфекции [31]. Вопрос целесообразности проведения антибиотикопрофилактики при выполнении грыжесечения с пластикой паховых грыж (открытой и лапароскопической) остается предметом обсуждения [32]. Исследователями рассматриваются варианты отказа от использования антибиотикопрофилактики у пациентов с низким риском развития раневой инфекции.

Большинство рекомендаций по антибиотикопрофилактике при грыжах включает цефалоспорины первого поколения, в первую очередь цефазолин [33]. Первую дозу препарата вводят за 30—60 мин до кожного разреза. Необходимость в повторном введении препарата во время операции зависит от длительности вмешательства, времени полураспада препарата, объема кровопотери и т.д. Важно, что при использовании для антибиотикопрофилактики препаратов с коротким временем полураспада (цефокситин, ампициллин+сульбактам, пиперациллин+тазобактам) необходимо повторить их введение через 2—4 ч. У пациентов с ожирением (при ИМТ >30 кг/м2) необходима коррекция дозы препарата. Например, согласно рекомендациям American Society of Health-System Pharmacists, пациенты с массой тела <120 кг получают 2 г цефазолина интраоперационно, с массой тела >120 кг — 3 г с повторным введением каждые 4 ч [33]. Длительность антибиотикопрофилактики не должна превышать 24 ч. В большинстве случаев рекомендуют ограничиться только интраоперационным введением препарата при условии наличия «чистой» неконтаминированной раны [11].

Пациентам с высоким риском инфицирования или активации метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) (ранее выявленная инфекция MRSA, предшествующая госпитализация в стационар в течение последних 6 мес, применение антибиотиков широкого спектра действия и т.д.) рекомендовано применение ванкомицина. Учитывая ограниченное действие ванкомицина на метициллин-чувствительные штаммы S. aureus, специалисты рекомендуют применять комбинацию последнего с цефазолином для уменьшения риска инфицирования при использовании сетчатых имплантов [11].

В большинстве протоколов ПУВ по колоректальной хирургии авторы пришли к выводу, что использование механической подготовки кишечника не сопровождается возрастанием количества инфекционных осложнений [34, 35]. В исследовании D. Krpata и соавт. пациенты, которые имели 1-й класс хирургических ран по степени микробной контаминации и перенесли предоперационную подготовку кишечника, значительно чаще имели инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства — в 1,76 раза по сравнению с теми, кто не подвергался предоперационной подготовке [36].

Профилактика послеоперационного пареза кишечника

Помимо риска развития инфекционных осложнений, рутинное использование механической подготовки кишечника сопровождается развитием воспалительных изменений в стенке кишки и способствует развитию послеоперационного пареза кишечника и т.д. У пациентов с большими вентральными грыжами часто имеется нарушение пассажа кишечного содержимого еще в предоперационном периоде, следовательно, вопрос подготовки кишечника перед операцией нуждается в дальнейшем изучении. Однако существующие данные протоколов ПУВ не рекомендуют использовать предоперационную подготовку кишечника из-за вероятности развития обезвоживания и электролитного дисбаланса, которые способствуют длительной кишечной дисфункции. В исследовании D. Krpata и соавт. пациенты, перенесшие предоперационную подготовку кишечника, имели значительно большее количество койко-дней в связи с инфекционными осложнениями и развитием пареза кишечника [36].

При паховых грыжах и лапароскопических вмешательствах можно ориентироваться на принципы подготовки кишечника, применяемые в других областях абдоминальной хирургии [37].

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактика тромбоэмболических осложнений (тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии) является обязательным элементом периоперационного ведения пациентов при хирургических вмешательствах. Пациенты со злокачественными заболеваниями, выраженной сопутствующей патологией, гиперкоагуляцией, принимающие глюкокортикостероиды и гормональные противозачаточные средства (для женщин), а также перенесшие лапароскопические вмешательства, входят в группу риска развития тромбоэмболических осложнений [38, 39].

Всем пациентам необходима стратификация риска и профилактика тромбоэмболических осложнений как с использованием подобранного по размеру компрессионного трикотажа, так и с применением фармакологических методов профилактики (низкомолекулярные гепарины) либо перемежающейся пневматической компрессии у пациентов высокого риска [38, 39].

Использование дренажей и катетеров

Сокращение сроков использования дренажей или полный отказ от них в рамках концепции ПУВ обусловлен риском развития инфекционных осложнений и более выраженным болевым синдромом. В хирургии грыж дренажи устанавливаются в рану при реконструктивных операциях по поводу больших вентральных грыж, при лапароскопических вмешательствах. По данным D. Krpata и соавт., использование дренажей не увеличивает риск развития инфекционных осложнений со стороны раны, при этом позволяет уменьшить объем раневого содержимого и снизить риск развития сером послеоперационной раны [36]. По данным систематического обзора, проведенного E. Weiss и соавт. в 2019 г., наличие дренажей не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и не требует проведения пролонгированной антибиотикопрофилактики [40], но в 3 исследованиях, включенных в анализ, отмечено увеличение частоты инфекционных осложнений именно у пациентов с дренажами. В соответствии с принципами ПУВ использование дренажей не должно носить рутинный характер, удалять их следует в максимально короткие сроки, но в целом данный вопрос в герниологии должен быть дополнительно исследован.

Периоперационная нутритивная поддержка и ограничение голодания

Согласно протоколам ПУВ и современным рекомендациям по предоперационному питанию, рекомендуется ограничить период голодания перед операцией за счет сокращения сроков употребления жидкости до 2 ч, а твердой пищи до 6 ч перед индукцией анестезии [3, 41]. С целью метаболической подготовки рекомендовано использование прозрачного 12,5% высокоуглеводного напитка в объеме 800 мл накануне операции и 400 мл за 2 ч до индукции анестезии [1, 7]. Применение высокоуглеводного напитка («преднагрузка» углеводами) является обязательным компонентом в ERAS-протоколах [3, 42]. Считается, что введение углеводов способствует «переключению» метаболизма из состояния голода в состояние насыщения и позволяет снизить инсулинорезистентность скелетной мускулатуры, которая развивается в ответ на хирургическую агрессию. Употребление высокоуглеводного напитка за 2 ч до анестезии снижает чувство голода, жажды, слабости и тревожности у пациентов в дооперационном периоде. Применение высокоуглеводных напитков уменьшает катаболизм белков скелетной мускулатуры, что позволяет проводить раннюю мобилизацию пациентов в послеоперационном периоде и уменьшает послеоперационную астению [43].

Применение малоинвазивных хирургических технологий

Успех реализации протокола ПУВ предопределяется правильно избранной хирургической тактикой, что позволяет сократить время операции и уменьшить риск развития осложнений. Согласно рекомендациям, при прочих равных условиях (размер и локализация грыжи, опыт хирурга) предпочтение следует отдавать малоинвазивным методикам и техникам с экстраперитонеальным расположением сетчатого протеза [2, 24, 44, 45].

Мультимодальная аналгезия

Выбор методики анестезии определяется локализацией грыжи, состоянием пациента, опытом анестезиолога и техническим оснащением клиники. В соответствии с рекомендациями ERAS-сообщества для абдоминальной хирургии целесообразно отказаться от премедикации с использованием бензодиазепинов и опиоидов [7, 46]. Применение длительно действующих бензодиазепинов (диазепам и др.) ассоциировано с развитием послеоперационного делирия у пожилых пациентов, замедленной активизацией. Использование опиоидов также препятствует ранней активизации и мобилизации пациентов, увеличивает риск развития послеоперационной тошноты и рвоты, пареза кишечника, задержки мочи и кожного зуда [47].

Стандартной методикой анестезии при вентральных грыжах является использование общей анестезии в сочетании с эпидуральной аналгезией в интра- и послеоперационном периоде [9, 16, 48, 49]. Предпочтение отдается препаратам с коротким периодом действия, а также использованию анестезии на основе пропофола с целью создания условий для ранней экстубации и отказа от продленной искусственной вентиляции легких.

В последние годы возрастает интерес к проведению альтернативных эпидуральной аналгезии локо-региональных методик обезболивания при герниопластике [50, 51]. В частности, при вентральных грыжах возможно использование TAP (total abdominal plane) блока [52, 53], применение длительно действующих местных анестетиков, например липосомального бупивакаина (Exparel) [54].

При паховых грыжах наиболее распространенными методиками являются проведение общей анестезии либо спинальной анестезии (СА) в сочетании с внутривенной седацией [55]. Альтернативой служат проведение блокады подвздошно-пахового нерва или использование местной инфильтративной анестезии с применением современных местных анестетиков. По данным P. White, в 60—70% случаев операцию проводят под общей анестезией, в 10—20% — с использованием центральных нейроаксиальных блокад и лишь в 5—15% — применяют местную инфильтрационную анестезию [56].

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что применение инфильтрационной анестезии сопровождалось низкой частотой осложнений с хорошей переносимостью пациентами [57]. Применение СА сопровождается меньшим использованием пропофола, в то время как использование блокады подвздошно-пахового нерва позволяет проводить более раннюю вертикализацию (ограничение применения СА) и характеризуется менее выраженным болевым синдромом через 4, 6, 12 ч [58]. Сочетание блокады подвздошно-пахового нерва с инфильтрацией позволяет улучшить качество интраоперационного обезболивания [59]. По данным H. Kehlet и E. Aasvang, применение СА при паховом грыжесечении должно быть ограничено в связи с ограничением ранней активизации после операции и риском развития задержки мочи [57].

Ранняя мобилизация

Ранняя активизация является краеугольным камнем всей программы ускоренной реабилитации. Условием для проведения ранней активизации является быстрое восстановление сознания без отсроченной седации, адекватная послеоперационная аналгезия, отсутствие послеоперационной тошноты и рвоты, констипации и вздутия живота. Длительная иммобилизация приводит к нарушению дренажной функции легких с развитием гипостатической пневмонии, снижению силы мышц, пролонгации послеоперационного пареза кишечника и повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. Интенсивная ранняя мобилизация по протоколу также является одним из важнейших факторов, снижающих риск развития послеоперационных осложнений. Считается безопасным проведение щадящей активизации в день операции (присаживание в кровати, гимнастика) с полноценной вертикализацией и мобилизацией с первых послеоперационных суток. У пациентов после СА необходимо соблюдение постельного режима в течение 12 ч после операции с целью профилактики постпункционной головной боли, что ограничивает применение данной методики анестезии в протоколах ПУВ. Наиболее ранняя активизация возможна у пациентов, оперированных по поводу паховых грыж с применением местной инфильтрационной анестезии либо блокады подвздошно-пахового нерва, что позволяет проводить данную операцию в условиях стационара одного дня [18, 56].

Результаты применения программы ускоренного выздоровления в хирургии грыж

Публикаций, отражающих результаты применения ПУВ в хирургии грыж, на сегодняшний момент мало, и некоторые данные весьма противоречивы. Наибольшее внимание уделяется применению протоколов ПУВ в хирургии вентральных послеоперационных грыж (табл. 2) [8, 9, 15, 16, 20, 48, 49, 52, 60, 61]. В исследованиях, выполненных K. Jensen и соавт., A. Majumder и соавт., W. Wilhelm и соавт., продемонстрировано статистически значимое (p<0,05) снижение продолжительности госпитализации в группе ПУВ, причем в работе J. Warren и соавт. — в 2 раза (с 4 до 2 послеоперационных суток) [9, 15, 20, 52]. В то же время в работах J. Colvin и соавт., E. Stearns и соавт., S. Mohapatra и соавт. продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре осталась прежней (5 сут) [8, 16, 49]. Частота внутрибрюшных осложнений у пациентов группы ПУВ сократилась почти в 3 раза, по данным E. Stearns и соавт. [16], в то время как K. Jensen и соавт. отметили ее увеличение [48]. J. Warren и соавт. и C. Harryman и соавт. отметили статистически значимое сокращение общего количества осложнений у пациентов группы ПУВ (34% по сравнению с 13% и 48% по сравнению с 8% соответственно) [52, 60]. Результаты, полученные J. Colvin и соавт. и K. Jensen и соавт., должны быть подвергнуты тщательному анализу, поскольку используемые в этих исследованиях протоколы имеют ряд существенных отличий от применяемых в колоректальной и абдоминальной хирургии схем послеоперационного лечения. Это касается использования больших доз глюкокортикостероидов с целью снижения воспалительного ответа или/и применения оксикодона, Тайленола (парацетамол) и габапентина для послеоперационного обезболивания [8, 9]. В двух метаанализах, посвященных изучению влияния ПУВ на клинические результаты в хирургии вентральных грыж, подтверждено положительное влияние применяемых протоколов на сокращение длительности госпитализации, при этом не подтверждено снижение частоты осложнений [10, 12]. Авторами отмечена высокая гетерогенность и малочисленность включенных в метаанализ исследований, что определяет необходимость дальнейшего накопления опыта по использованию протоколов ПУВ в герниологии. Все сказанное свидетельствует о том, что возможности ПУВ при грыжах передней брюшной стенки еще не изучены и необходимо проведение дополнительных исследований.

Таблица 2. Результаты применения программы ускоренного выздоровления в хирургии грыж

Автор, год

Тип грыжи/вмешательство

N

Осложнения, все, %

Внутрибрюшные осложнения, %

Экстренные вмешательства

Повторная госпитализация, %

ПОД, дни

ТВ

ПУВ

ТВ

ПУВ

ТВ

ПУВ

ТВ

ПУВ

ТВ

ПУВ

ТВ

ПУВ

W. Wilhelm и соавт., 2008 [20]

GH/LS

60

60

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

4,2*

3,3*

A. Majumder и соавт., 2016 [15]

VH/OP

100

100

НД

НД

НД

НД

НД

НД

16

4

6,1*

4,0*

K. Jensen и соавт., 2016 [9]

VH/OP

16

16

4

7

НД

2

НД

НД

2

5

5,5*

3*

E. Stearns и соавт., 2018 [16]

VH/OP

125

46

НД

НД

32*

11*

НД

НД

15

13

5

5

K. Jensen и соавт., 2019 [48]

MG/LS

96

94

28

32

13*

24*

10

10

13

16

5*

4*

C. Harryman и соавт., 2020 [60]

MG/OP

127

51

42*

8*

НД

НД

НД

НД

19

6

5

4

S. Mohapatra и соавт., 2019 [49]

VH/OP

100

100

НД

НД

НД

НД

НД

НД

28

34

5

5

J. Warren и соавт. 2019 [52]

VH/LS

174

74

34*

13*

НД

НД

НД

НД

НД

НД

4*

2*

J. Colvin и соавт., 2019 [8]

MG/OP

100

100

30

36

НД

НД

НД

НД

9

12

5

5

W. Ueland и соавт., 2020 [61]

VH/OP

109

125

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

5,4

5,4

Примечание. N — число пациентов; ПОД — количество послеоперационных койко-дней; GH — паховая грыжа; VH — вентральная грыжа; MG — смешанные грыжи передней брюшной стенки; LS — лапароскопическая операция; OP — открытая операция; ТВ — традиционное ведение; ПУВ — программа ускоренного выздоровления; НД — нет данных; * — получена статистически значимая разница в результатах (p<0,05).

Заключение

Применение принципов программы ускоренного выздоровления у больных, нуждающихся в проведении операций при грыжах передней брюшной стенки, становится все более распространенным. С учетом различных вариантов локализации грыж и принципов их хирургического лечения протоколы следует модифицировать, обеспечивая реализацию основных целей данной программы: уменьшение стрессовой реакции в ответ на операцию, снижение частоты развития осложнений и создание условий для наиболее быстрой послеоперационной реабилитации пациентов. Вероятно, не имеет смысла подтверждать эффективность именно для герниологии отдельно взятых компонентов программы, оказавшихся эффективными и имеющих высокий уровень доказательности в абдоминальной хирургии в целом. В то же время некоторые специфические элементы, например длительность антибиотикопрофилактики, использование дренажей, длительность предоперационной подготовки, эрадикация S. aureus, использование различных вариантов хирургической операции и методик анестезии, а также применение самой программы ускоренного выздоровления при различных вариантах грыж передней брюшной стенки должны быть изучены в дальнейшем.

Выводы

Применение принципов ускоренного выздоровления в хирургии грыж передней брюшной стенки может оказать положительное влияние на клинические исходы, в первую очередь на длительность госпитализации. При этом отдельные компоненты протоколов периоперационного ведения больных с грыжами передней брюшной стенки должны быть дополнительно оценены с точки зрения доказательной медицины, а результаты применения всей программы оценены в хорошо организованных мультицентровых исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Литература / References:

  1. Gustafsson U, Scott M, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught C, Macfie J, Liberman A, Soop M. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition. 2012;31(6):783-800.  https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y
  2. Kleppe KL, Greenberg JA. Enhanced recovery after surgery protocols: rationale and components. Surgical Clinics. 2018;98(3):499-509.  https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.01.006
  3. Scott MJ, Baldini G, Fearon KC, Feldheiser A, Feldman LS, Gan TJ, Ljungqvist O, Lobo DN, Rockall TA, Schricker T, Carli F. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015;59(10):1212-1231. https://doi.org/10.1111/aas.12601
  4. Thanh NX, Chuck AW, Wasylak T, Lawrence J, Faris P, Ljungqvist O, Nelson G, Gramlich LM. An economic evaluation of the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) multisite implementation program for colorectal surgery in Alberta. Canadian Journal of Surgery. 2016;59(6):415-421.  https://doi.org/10.1503/cjs.006716
  5. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных: Fast track. Коллективная монография. Под ред. Затевахина И.И. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»; 2017.
  6. Cerantola Y, Valerio M, Persson B, Jichlinski P, Ljungqvist O, Hubner M, Kassouf W, Muller S, Baldini G, Carli F, Naesheimh T, Ytrebo L, Revhaug A, Lassen K, Knutsen T, Aarsether E, Wiklund P, Patel HR. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS (R)) society recommendations. Clinical Nutrition. 2013;32(6):879-887.  https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.09.014
  7. Feldman LS, Delaney CP, Ljungqvist O, Carli F, eds. The SAGES/ERAS Society Manual of Enhanced Recovery Programs for Gastrointestinal Surgery. Springer; 2015. https://doi.org/10.1007/978-3-319-20364-5
  8. Colvin J, Rosen M, Prabhu A, Rosenblatt S, Petro C, Zolin S, Krpata D. Enhanced recovery after surgery pathway for patients undergoing abdominal wall reconstruction. Surgery. 2019;166(5): 849-853.  https://doi.org/10.1016/j.surg.2019.05.023
  9. Jensen KK, Brondum TL, Harling H, Kehlet H, Jorgensen LN. Enhanced recovery after giant ventral hernia repair. Hernia. 2016; 20(2):249-256.  https://doi.org/10.1007/s10029-016-1471-0
  10. Lode L, Oma E, Henriksen NA, Jensen KK. Enhanced recovery after abdominal wall reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy. 2021;35(2):514-523.  https://doi.org/10.1007/s00464-020-07995-6
  11. Orenstein SB, Martindale RG. Enhanced Recovery Pathway for Complex Abdominal Wall Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 2018;142(3 S):133-141.  https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000004869
  12. Slim K, Standaert D. Enhanced recovery after surgical repair of incisional hernias. Hernia. 2020;24(1):3-8.  https://doi.org/10.1007/s10029-019-01992-y
  13. Малиновский А.В., Галимон М.М., Бадион С.Ю. Мини-лапароскопические операции в сочетании с fast-track протоколом при желчнокаменной болезни и грыжах. Хирургия Украины. 2019;3(71):30-37.  https://doi.org/10.30978/SU2019-3-30
  14. Macedo F, Mittal V. Does enhanced recovery pathways affect outcomes in ventral hernia repair? Hernia. 2017;21(5):817-818.  https://doi.org/10.1007/s10029-016-1553-z
  15. Majumder A, Fayezizadeh M, Neupane R, Elliott HL, Novitsky YW. Benefits of multimodal enhanced recovery pathway in patients undergoing open ventral hernia repair. Journal of the American College of Surgeons. 2016;222(6):1106-1115. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.02.015
  16. Stearns E, Plymale MA, Davenport DL, Totten C, Carmichael SP, Tancula CS, Roth JS. Early outcomes of an enhanced recovery protocol for open repair of ventral hernia. Surgical Endoscopy. 2018;32(6):2914-2922. https://doi.org/10.1007/s00464-017-6004-0
  17. Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Ачкасов С.И., Губайдуллин Р.Р., Лядов К.В., Проценко Д.Н., Шелыгин Ю.А., Цициашвили М.Ш. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке. Доктор.Ру. 2016;129(12-1):8-21. 
  18. Lorenz R. Ambulatory Hernia Surgery. In: Campanelli G, eds. The Art of Hernia Surgery. Springer; 2018. https://doi.org/10.1007/978-3-319-72626-7_18
  19. Kirkpatrick A, Nickerson D, Roberts D, Rosen M, McBeth P, Petro C, Berrevoet F, Sugrue M, Xiao J, Ball C. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome after abdominal wall reconstruction: quaternary syndromes? Scandinavian Journal of Surgery. 2017;106(2):97-106.  https://doi.org/10.1177/1457496916660036
  20. Wilhelm W, Vassiliadis N, Röhrig S, Eberhart L, Görtz G. Optimization of perioperative management in laparoscopic hernioplasty. Der Anaesthesist. 2008;57(9):915-925.  https://doi.org/10.1007/s00101-008-1402-2
  21. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schafer M, Mariette C, Braga M, Carli F, Demartines N, Griffin SM, Lassen K. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. British Journal of Surgery. 2014;101(10):1209-1229. https://doi.org/10.1002/bjs.9582
  22. Kubasiak JC, Landin M, Schimpke S, Poirier J, Myers JA, Millikan KW, Luu MB. The effect of tobacco use on outcomes of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a review of the NSQIP dataset. Surgical Endoscopy. 2017;31(6):2661-2666. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5280-4
  23. Lovecchio F, Farmer R, Souza J, Khavanin N, Dumanian GA, Kim JY. Risk factors for 30-day readmission in patients undergoing ventral hernia repair. Surgery. 2014;155(4):702-710.  https://doi.org/10.1016/j.surg.2013.12.021
  24. Liang M, Holihan J, Itani K, Alawadi Z, Gonzalez JR, Askenasy E, Ballecer C, Chong H, Goldblatt M, Greenberg J. Ventral Hernia Management: Expert Consensus Guided by Systematic Review. Annals of Surgery. 2017:265(1):80-89.  https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001701
  25. Newcomb W, Polhill J, Chen A, Kuwada T, Gersin K, Getz S, Kercher K, Heniford B. Staged hernia repair preceded by gastric bypass for the treatment of morbidly obese patients with complex ventral hernias. Hernia. 2008;12(5):465-469.  https://doi.org/10.1007/s10029-008-0381-1
  26. Lazzati A, Nassif GB, Paolino L. Concomitant ventral hernia repair and bariatric surgery: a systematic review. Obesity Surgery. 2018;28(9):2949-2955. https://doi.org/10.1007/s11695-018-3366-x
  27. Anderin C, Gustafsson UO, Heijbel N, Thorell A. Weight loss before bariatric surgery and postoperative complications: data from the Scandinavian Obesity Registry (SOReg). Annals of Surgery. 2015;261(5):909-913.  https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000839
  28. Gerber P, Anderin C, Thorell A. Weight loss prior to bariatric surgery: an updated review of the literature. Scandinavian Journal of Surgery. 2015;104(1):33-39.  https://doi.org/10.1177/1457496914553149
  29. Liang MK, Bernardi K, Holihan JL, Cherla DV, Escamilla R, Lew DF, Berger DH, Ko TC, Kao LS. Modifying Risks in Ventral Hernia Patients With Prehabilitation: A Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 2018;268(4):674-680.  https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002961
  30. Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Неймарк М.И., Дунц П.В. Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:41-51. 
  31. Martindale RG, Deveney CW. Preoperative risk reduction: strategies to optimize outcomes. Surgical Clinics. 2013;93(5):1041-1055. https://doi.org/10.1016/j.suc.2013.06.015
  32. van Veenendaal N, Simons M, Hope W, Tumtavitikul S, Bonjer J. Consensus on international guidelines for management of groin hernias. Surgical Endoscopy. 2020;34(6):2359-2377. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07516-5
  33. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical Infections. 2013;14(1):73-156.  https://doi.org/10.2146/ajhp120568
  34. McCoubrey AS. The use of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery. The Ulster Medical Journal. 2007;76(3):127-130. 
  35. Elnahas A, Urbach D, Lebovic G, Mamdani M, Okrainec A, Quereshy FA, Jackson TD. The effect of mechanical bowel preparation on anastomotic leaks in elective left-sided colorectal resections. The American Journal of Surgery. 2015;210(5):793-798.  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2015.03.030
  36. Krpata DM, Prabhu AS, Carbonell AM, Haskins IN, Phillips S, Poulose BK, Rosen MJ. Drain placement does not increase infectious complications after retromuscular ventral hernia repair with synthetic mesh: an AHSQC analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;21(12):2083-2089. https://doi.org/10.1007/s11605-017-3601-0
  37. Gustafsson UO, Tiefenthal M, Thorell A, Ljungqvist O, Nygrens J. Laparoscopic-assisted and open high anterior resection within an ERAS protocol. World Journal of Surgery. 2012;36(5):1154-1161. https://doi.org/10.1007/s00268-012-1519-y
  38. Venclauskas L, Maleckas A, Arcelus JI. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery in the obese patient. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 2018;35(2):147-153.  https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000703
  39. Venclauskas L, Llau JV, Jenny JY, Kjaersgaard-Andersen P, Jans Ø. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: day surgery and fast-track surgery. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 2018;35(2):134-138.  https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000706
  40. Weiss E, McClelland P, Krupp J, Karadsheh M, Brady MS. Use of Prolonged Prophylactic Antibiotics with Closed Suction Drains in Ventral Abdominal Hernia Repair. The American Surgeon. 2019;85(4):403-408.  https://doi.org/10.1177/000313481908500432
  41. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Ломидзе С.В., Мазурок В.А., Нехаев И.В., Николаенко Э.М., Николенко А.В., Поляков И.В., Сытов А.В., Ярошецкий А.И. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;3:5-21.  https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-3-5-21
  42. Ljungqvist O. Preoperative carbohydrates to prepare metabolism for surgery. Acta Anaesthesiologica Belgica. 2004;55(suppl):61-63. 
  43. Mathur S, Plank LD, McCall JL, Shapkov P, McIlroy K, Gillanders LK, Merrie AE, Torrie JJ, Pugh F, Koea JB, Bissett IP, Parry BR. Randomized controlled trial of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery. British Journal of Surgery. 2010;97(4):485-494.  https://doi.org/10.1002/bjs.7026
  44. Grant A. Laparoscopic versus open groin hernia repair: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data. Hernia. 2002;6(1):2-10.  https://doi.org/10.1007/s10029-002-0050-8
  45. Rosen M, Garcia-Ruiz A, Malm J, Mayes JT, Steiger E, Ponsky J. Laparoscopic hernia repair enhances early return of physical work capacity. Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2001;11(1):28-33.  https://doi.org/10.1097/00129689-200102000-00007
  46. Kitching AJ, O’neill SS. Fast-track surgery and anaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. 2009; 9(2):39-43.  https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkp006
  47. Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. Postoperative pain — from mechanisms to treatment. Pain Reports. 2017;2(32):e588. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000588
  48. Jensen KK, Dressler J, Baastrup NN, Kehlet H, Jørgensen LN. Enhanced recovery after abdominal wall reconstruction reduces length of postoperative stay: An observational cohort study. Surgery. 2019;165(2):393-397.  https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.07.035
  49. Mohapatra SK, Balaji M, Ganapathi R. Application of enhanced recovery pathway in abdominal wall reconstruction surgery in a tertiary care hospital in Andhra Pradesh. International Journal of Surgery. 2019;3(4):141-143.  https://doi.org/10.33545/surgery.2019.v3.i4c.231
  50. Bojaxhi E, Lee J, Bowers S, Frank R, Pak S, Rosales A, Padron S, Greengrass R. Paravertebral blocks reduce the risk of postoperative urinary retention in inguinal hernia repair. Hernia. 2018;22(5):871-879.  https://doi.org/10.1007/s10029-018-1792-2
  51. Carli F, Kehlet H, Baldini G, Steel A, McRae K, Slinger P, Neal JM. Evidence Basis for Regional Anesthesia in Multidisciplinary Fast-Track Surgical Care Pathways. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2011;36(1):63-72.  https://doi.org/10.1097/AAP.0b013e31820307f7
  52. Warren JA, Carbonell AM, Jones LK, Mcguire A, Hand WR, Cancellaro VA, Ewing JA, Cobb WS. Length of stay and opioid dose requirement with transversus abdominis plane block vs epidural analgesia for ventral hernia repair. Journal of the American College of Surgeons. 2019;228(4):680-686.  https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2018.12.017
  53. Shao JM, Deerenberg EB, Prasad T, Dunphy C, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. Adoption of enhanced recovery after surgery and intraoperative transverse abdominis plane block decreases opioid use and length of stay in very large open ventral hernia repairs. American Journal of Surgery. 2021;222(4):806-812.  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2021.02.025
  54. Doble J, Winder J, Witte S, Pauli E. Direct visualization transversus abdominis plane blocks offer superior pain control compared to ultrasound guided blocks following open posterior component separation hernia repairs. Hernia. 2018;22(4):627-635.  https://doi.org/10.1007/s10029-018-1775-3
  55. Li L, Pang Y, Wang Y, Li Q, Meng X. Comparison of spinal anesthesia and general anesthesia in inguinal hernia repair in adult: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiology. 2020; 20(1):1-12.  https://doi.org/10.1186/s12871-020-00980-5
  56. White PF. Optimizing anesthesia for inguinal herniorrhaphy: general, regional, or local anesthesia? Anesthesia and Analgesia. 2001;93(6):1367-1369. https://doi.org/10.1097/00000539-200112000-00001
  57. Kehlet H, Aasvang E. Groin hernia repair: anesthesia. World Journal of Surgery. 2005;29(8):1058-1061. https://doi.org/10.1007/s00268-005-7969-8
  58. Akcaboy E, Akcaboy Z, Gogus N. Ambulatory inguinal herniorrhaphy: paravertebral block versus spinal anesthesia. Minerva Anestesiologica. 2009;75(12):684-691. 
  59. Andersen F, Nielsen K, Kehlet H. Combined ilioinguinal blockade and local infiltration anaesthesia for groin hernia repair — a double-blind randomized study. British Journal of Anaesthesia. 2005;94(4):520-523.  https://doi.org/10.1093/bja/aei083
  60. Harryman C, Plymale MA, Stearns E, Davenport DL, Chang W, Roth JS. Enhanced value with implementation of an ERAS protocol for ventral hernia repair. Surgical Endoscopy. 2020;34(9):3949-3955. https://doi.org/10.1007/s00464-019-07166-2
  61. Ueland W, Walsh-Blackmore S, Nisiewicz M, Davenport DL, Plymale MA, Plymale M, Roth JS. The contribution of specific enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol elements to reduced length of hospital stay after ventral hernia repair. Surgical Endoscopy. 2020;34(10):4638-4644. https://doi.org/10.1007/s00464-019-07233-8

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.