Проблема колоректального рака с каждым годом становится более актуальной — за последние 5 лет в России наблюдается явный рост уровня распространенности злокачественных новообразований: заболеваемость злокачественными новообразованиями ободочной кишки выросла с 121,4 до 149,6, злокачественными новообразованиями прямой кишки — с 93,4 до 111,6 на 100 тыс. населения [1]. Своевременное выявление и удаление эпителиальных новообразований толстой кишки при колоноскопии снижает риск развития колоректального рака, с целью канцерпревенции рекомендуется удаление всех новообразований толстой кишки, за исключением мелких (менее 5 мм) плоских образований прямой кишки и ректосигмоидного изгиба, которые с большой долей вероятности являются гиперпластическими [2, 3]. Размер большинства новообразований толстой кишки (85—90%) — меньше 10 мм [4, 5]. Одним из рекомендованных и наиболее распространенных методов эндоскопического удаления плоских новообразований и таковых на широком основании до 10 мм является полипэктомия «холодной петлей» (ХП) [2, 5, 6].
После удаления новообразования направляются на прижизненное патологоанатомическое исследование (ППИ) операционного материала для верификации типа образования, степени дисплазии, выявления очагов карциномы и контроля полного удаления — определения границ резекции [7]. При этом для более точной оценки линий резекции фиксировать иглами на плотной основе в настоящее время рекомендуется только крупные образования [2], тогда как мелкие образования предлагается подавать в патологоанатомическое отделение (ПАО) свободно погруженными в раствор формалина или укладывать их перед фиксацией в растворе формалина на сухую фильтровальную бумагу [7].
Цель исследования — проанализировать результаты полипэктомий методом ХП и оценить влияние фиксации мелких новообразований иглами на качество патологоанатомического исследования.
Материал и методы
Исследование представляет собой ретроспективную оценку данных о 350 удаленных методом ХП новообразованиях толстой кишки у 180 пациентов за период с 01.01.18 по 01.04.20 на базе ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Владивосток»; 80 (44,4%) пациентам полипэктомия выполнена в амбулаторных условиях. Мужчин — 61, женщин — 119 человек, средний возраст пациентов составил 62,9±10,7 года. Эндоскопические манипуляции выполняли на видеоэндоскопических стойках с изображением HD-качества (англ. High Definition, высокое разрешение) с использованием режимов узкого спектра для оценки поверхности образований. В 35% случаев применяли режим двойного фокуса. Для уточнения рисунков поверхности и границ образований делали хромоскопию с 0,4% раствором индигокармина. Полипэктомию выполняли стандартной полипэктомической петлей SnareMaster 10 мм (Olympus, Япония) без использования электрохирургического блока по общепринятой методике: на новообразование накладывалась полипэктомическая петля с захватом 1—2 мм окружающей здоровой слизистой и закрывалась до появления сопротивления; кишка полностью раздувалась для высвобождения лишних подлежащих тканей, после чего новообразование срезалось путем полного закрытия петли и аспирировалось через инструментальный канал после извлечения петли (рис. 1). Для более удобного извлечения использовалась эндоскопическая ловушка. После извлечения образования рану орошали физиологическим раствором и выполняли оценку краев резекции и гемостаза, а также производили фотофиксацию послеоперационной раны.
Рис. 1. Этапы полипэктомии «холодной петлей» (а—в — в режиме узкого спектра; г — в белом свете).
а — наложение полипэктомической петли на новообразование с захватом 1—2 мм здоровых тканей; б — закрытие петли; в — контрольный осмотр раны на предмет резидуальных тканей новообразования; г — препарат извлечен, фиксирован иглами из нержавеющей стали за края к плотной полимерной основе.
Критерии включения в исследование:
— плоское или на широком основании эпителиальное образование размером более 3 мм и до 10 мм включительно (0-Is, 0-IIa, 0-IIa+IIc);
— отсутствие инвазивного рисунка поверхности (Vn типа кишечных ямок по Kudo, и/или 3-го типа поверхности по JNET, и/или 3-го типа по NICE);
— нормальные показатели гемограммы и САСС (гемостазиограммы);
— письменное информированное согласие на медицинское вмешательство и использование данных в научных целях.
Критерии исключения из исследования:
— размеры образования менее 3 мм и более 10 мм, образования на ножке (0-Ip);
— инвазивный рисунок поверхности (Vn тип кишечных ямок по Kudo, и/или 3-й тип поверхности по JNET, и/или 3-й тип по NICE);
— уровень протромбинового индекса <80%;
— отсутствие согласия пациента на вмешательство;
— случаи нарушения технологии подготовки препаратов к ППИ, приведшие к повреждению материала.
После удаления 160 (45,7%) полипов прикрепляли за края препарата (здоровую слизистую) тонкими иглами из нержавеющей стали (d=0,5 мм) к плотной полимерной основе срезом вниз (рис. 2), погружали для фиксации в 10%-й раствор формалина, после чего передавали в ПАО для дальнейшей подготовки к ППИ; 190 (54,3%) полипов направлены в ПАО для исследования свободно погруженными в 10%-й раствор формалина.
Рис. 2. Эпителиальное образование толстой кишки, фиксированное за края иглами из нержавеющей стали к плотной полимерной основе.
Тип образования оценивали согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий, под полиповидными понимали образования высотой не менее 2,5 мм [8], локализация — согласно анатомическим ориентирам (от купола слепой кишки включительно до селезеночного изгиба — правосторонние образования, от селезеночного изгиба включительно до ректосигмоидного изгиба — левосторонние образования, отдельно — образования прямой кишки). Размер образования определяли относительно раскрытой петли. Клинически значимым кровотечением считали случаи кровотечения из послеоперационной раны, которые привели к снижению уровня артериального давления более чем на 20 мм рт.ст., уровня гемоглобина — более чем на 20 г/л.
Морфологические заключения оформляли согласно классификации Всемирной организации здравоохранения [9] с обязательной оценкой линий резекции: за негативные горизонтальные линии резекции (Rh0) принимали случаи, в которых срез проходил по неизмененным железистым криптам, за негативные вертикальные (Rv0) — случаи, в которых срез проходил по неизмененным тканям с условием захвата в препарат собственной мышечной пластинки на всем протяжении неоплазии. В случаях гиперпластических полипов (ГП) края резекции не оценивали и группу ГП не учитывали в расчетах. По результатам ППИ удаленных образований сравнивали количество подготовленных разными методами для направления в ПАО новообразований, у которых не представлялось возможным определить границы резекции. В качестве факторов, влияющих на возможность оценки линий резекции, рассматривали тип и размер образования, его морфологическое строение и локализацию, а также метод подготовки для передачи в ПАО (фиксированным на плотной основе или свободно погруженным). Кроме того, проведен анализ результатов полипэктомий, выполненных методом ХП. Статистическую значимость различий определяли с использованием критерия χ2 и принимали при p<0,05 при доверительном интервале 95%, сравнение различий средних величин выполняли с использованием дисперсионного анализа (ANOVA test).
Для математического анализа данных использован стандартный пакет Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft, США).
Результаты
За период с 01.01.18 по 01.04.20 выполнено 350 полипэктомий методом ХП, соответствовавших критериям включения в исследование. По локализации образования распределились следующим образом: правосторонних образований было 201 (57,4%), левосторонних — 124 (35,4%), в прямой кишке — 25 (7,2%). Средний размер составил 5,3±1,4 мм (3—10 мм). Полиповидных образований на широком основании (0-Is) было 112 (32%), неполиповидных (0-IIa, 0-IIa+IIc) — 238 (68%). Непосредственных и отсроченных осложнений (клинически значимое кровотечение, перфорация) после полипэктомий методом ХП не наблюдалось. При извлечении фрагментировались 40 (11,4%) новообразований. Анализ факторов риска фрагментации отражен в табл. 1.
Таблица 1. Факторы риска фрагментации образований при извлечении
| Характеристика образований | Фрагментированные (n=40) | Нефрагментированные (n=310) | p |
| Размер, мм | 5,8±1,5 | 5,2±1,3 | 0,01 |
| Тип | |||
| Полиповидный | 8 | 104 | — |
| Неполиповидный | 32 | 206 | 0,12 |
| Локализация | |||
| Правосторонние | 36 | 165 | — |
| Левосторонние | 3 | 121 | — |
| Прямокишечные | 1 | 24 | <0,0001 |
| Морфологическое строение | |||
| Гиперпластические полипы | 3 | 47 | — |
| Зубчатые аденомы | 26 | 138 | — |
| Традиционные аденомы | 7 | 74 | 0,09 |
| Возраст, годы | 60,6±9,6 | 63,3±10,8 | 0,14 |
| Пол | |||
| Мужской | 15 | 118 | — |
| Женский | 25 | 192 | 0,92 |
Как видно из табл. 1, более крупный размер и правосторонняя локализация новообразований статистически значимо повышают риск их фрагментации при извлечении путем аспирации из просвета кишки через канал эндоскопа.
В результате ППИ операционного материала выявлены следующие виды новообразований:
— ГП — 50 (14,3%);
— зубчатые аденомы (ЗА) без цитологической дисплазии — 63 (18%);
— аденомы с дисплазией легкой степени — 162 (46,3%), из них ЗА — 78 (48,1%), традиционных — 53 (32,7%), микроаденом — 31 (19,2%);
— аденомы с дисплазией тяжелой степени — 72 (20,6%), из них ЗА — 49 (68,1%), традиционных — 22 (30,5%), микроаденом — 1 (1,4%);
— интраэпителиальный рак (MI) — 3 (0,8%).
По данным ППИ, в 229 (76,3%) случаях из 300 аденом линии резекции удалось оценить точно (рис. 3): линии резекции были отрицательными (R0) в 217 (72,3%) случаях, положительными (R1) — в 12 (4% от всех полипэктомий) случаях. В 71 (23,6%) случае определить края резекции не удалось (Rx): в 35 случаях — по причине фрагментации препарата в момент извлечения из просвета кишки, в 18 случаях — по причине неверной ориентации и тангенциального характера среза (рис. 4), в 17 случаях — по причине фрагментации образования на этапе вырезки материала, в одном случае — по причине сегментарного отсутствия мышечной пластинки слизистой в препарате. Частота Rx для не фрагментированных при извлечении новообразований, подготовленных для направления в ПАО разными способами, не различалась (17 случаев фиксированных иглами образований и 18 — свободно погруженных в раствор формалина, p=1). Анализ причин неверной ориентации и фрагментации материала при вырезке как главных факторов невозможности адекватной оценки границ резекции представлен в табл. 2.
Рис. 3. Микропрепарат, полученный из фиксированного иглами материала: зубчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией низкой степени.
Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×4. Горизонтальные и вертикальные линии резекции негативны (Rh0, Rv0).
Рис. 4. Микропрепарат, полученный из материала, свободно погруженного в формалин: зубчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией низкой степени.
Новообразование деформировалось, перекручено, достоверно оценить края резекции невозможно (Rx). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×4.
Таблица 2. Анализ причин невозможности адекватной оценки линий резекции
| Характеристика образований | Неверная ориентация | p | Фрагментация при вырезке | p | ||
| да | нет | да | нет | |||
| Фиксация иглами | ||||||
| Да | 2 | 141 | — | 14 | 129 | — |
| Нет | 16 | 151 | 0,0047 | 2 | 165 | 0,0016 |
| Тип | ||||||
| Полиповидный | 7 | 97 | — | 2 | 102 | — |
| Неполиповидный | 11 | 195 | 0,8 | 14 | 192 | 0,1 |
| Средний размер, мм | 5,2±1,6 | 5,24±1,3 | 1 | 4,8±1,3 | 5,2±1,3 | 0,19 |
| Морфология | ||||||
| Зубчатые аденомы | 7 | 155 | — | 13 | 149 | — |
| Традиционные аденомы | 11 | 90 | 0,07 | 3 | 98 | 0,16 |
Как показано в табл. 2, фиксация операционного материала иглами на плотной основе позволяет статистически значимо чаще правильно ориентировать материал при укладке в кассету, но в то же время такой материал чаще фрагментируется при вырезке.
При дальнейшем анализе групп сравнения (приколотые образования и свободно погруженные в формалин) выявилась неоднородность групп по морфологическому строению образований (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение групп по морфологическому строению новообразований
| Характеристика образований | Приколотые | Неприколотые | p |
| Морфология | |||
| Гиперпластические полипы | 12 | 38 | — |
| Зубчатые аденомы | 103 | 87 | — |
| Традиционные аденомы | 45 | 65 | 0,0003 |
| Степень дисплазии (для аденом) | |||
| Легкая | 101 | 124 | — |
| Тяжелая | 45 | 27 | 0,013 |
Таким образом, среди фиксированных иглами образований было статистически значимо больше ЗА и меньше ГП, а также чаще встречались образования с интраэпителиальной неоплазией высокой степени.
Обсуждение
Полипэктомия «холодной петлей» является эффективным и безопасным методом удаления мелких новообразований толстой кишки и рекомендована Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) для удаления образований менее 10 мм [2]. Согласно данным недавних метаанализов, уровень полной резекции новообразования при полипэктомии методом ХП составляет 77,3—98,2%, а уровень неполной резекции в среднем достигает 4,7% [5, 10, 11]. Однако имеются отдельные сообщения об уровнях полной резекции 53%, 47,3% и даже 46% [12—14]. По нашим данным, уровень полной резекции с отрицательными краями в препарате (R0) достигал 72,3%, что несколько ниже данных метаанализов. В своей работе мы использовали стандартную, а не специализированную петлю, что могло ухудшить результаты: A. Horiuchi и соавт. сообщали, что использование специализированной петли для полипэктомии статистически значимо повышает уровень полных резекций образований до 10 мм с 79 до 91% [15]. Кроме того, это можно объяснить большим количеством случаев, когда линии резекции оценить не удалось (Rx) ввиду различных причин, тогда как статистически значимо срез проходил по образованию (R1) лишь в 4% случаев.
Наиболее часто встречающаяся причина невозможности оценки линий резекции, не считая случаев утери образования, — фрагментация новообразования
при извлечении. Об этой проблеме сообщалось ранее: так, Y. Shimodate и соавт. описали фрагментацию образований при извлечении в 8,5% случаев [16]. В нашем материале этот уровень достигал 11,4%. Вероятно, такая разница может быть объяснена тем, что средний размер удаляемых образований у нас несколько выше (4,9 мм по сравнению с 5,3 мм в нашем материале). Тем более дальнейший анализ наших данных показал, что риск фрагментации при извлечении возрастает с увеличением размера образования. Кроме того, правосторонние образования фрагментировались статистически значимо чаще левосторонних и прямокишечных, однако авторы затрудняются объяснить данный факт. Возможно, имеет место статистическая погрешность по причине неравномерности групп сравнения (149 правосторонних образований по сравнению с 85 левосторонними и 13 прямокишечными).
Две другие причины невозможности оценить линии резекции — неверная ориентировка материала в блоке, что приводит к выполнению тангенциальных срезов, и фрагментация образования на этапе вырезки материала в ПАО. Прикалывание препарата статистически значимо снижает риск неверной ориентировки материала, но вместе с тем риск фрагментации при вырезке повышается именно для приколотых образований. Поэтому статистически значимого улучшения оценки линий резекции при прикалывании операционного материала продемонстрировать не удалось.
Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что группы сравнения имеют статистически значимые различия как по морфологическому типу образований (в группе приколотых статистически значимо меньше ГП и больше ЗА), так и по степени дисплазии (30,8% в группе приколотых по сравнению с 17,9% в группе неприколотых). Увеличение количества ЗА можно объяснить тем, что прикалывание позволяет выполнить строго сагиттальные срезы, после чего становится возможной адекватная оценка базальных отделов железистых крипт и выявление (при наличии) L- и T-деформаций, характерных для ЗА. В свою очередь, увеличение количества аденом с тяжелой дисплазией, вероятно, является следствием травматизации новообразования при прикалывании. Такой механизм гипердиагностики тяжелой степени дисплазии описан ранее P. Quirke и соавт. [17]. Кроме того, L. Reggiani Bonetti и соавт. сообщали о наличии артефактов, возникших в результате повреждения образования, в 77% случаев приколотых образований после эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) [18]. В пользу гипердиагностики говорит также крайне высокий уровень аденом с тяжелой дисплазией в нашем материале — 20,6%, тогда как другие авторы сообщали об уровне аденом с дисплазией тяжелой степени 4,5—11% для образований до 10 мм [13, 16, 19, 20].
Тем не менее клиническая значимость оценки краев резекции для мелких образований остается дискутабельной. D. Maruoka и соавт. сообщали о 0,98%-м уровне рецидива после полипэктомий методом ХП, тогда как уровень морфологически верифицированных полных резекций (R0) составлял всего 32,4% [20]. В свою очередь, T. Murakami и соавт. сообщали о 13,7% общего количества рецидивов в случаях полипэктомий с положительной линией резекции, причем для образований до 5 мм уровень рецидивов составил 20%, для образований 5—10 мм — 10,5%; и был только один (0,9%) случай рецидива, когда линию резекции оценить не удалось (Rx) [19].
У данного исследования есть несколько недостатков. Материал имеет ретроспективный нерандомизированный характер, что несколько снижает степень убедительности. Для оценки влияния вида подачи операционного материала в ПАО не включен в исследование метод выбора — укладка удаленного образования на фильтровальную/адгезивную бумагу. Не оценено клиническое значение нерадикальных (Rx, R1) полипэктомий, их влияние на частоту развития рецидивов. Наконец, неоднородность групп по локализации могла обусловить статистическую погрешность при оценке факторов риска фрагментации. Таким образом, требуются дальнейшие рандомизированные проспективные исследования для получения статистически значимых данных.
Заключение
Полипэктомия методом «холодной петли» является эффективной и безопасной манипуляцией. Однако следует помнить, что у более крупных новообразований есть риск фрагментирования при извлечении путем аспирации через инструментальный канал, поэтому имеет смысл рассмотреть другие методы извлечения удаленных образований. Прикалывание мелких новообразований позволяет исключить неверную ориентацию материала в парафиновом блоке, что способствует более точной диагностике зубчатых аденом. В то же время прикалывание, вероятно, приводит к выраженному повреждению препарата, в результате чего нельзя исключить гипердиагностику аденом с тяжелой дисплазией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Халин К.Д., Агапов М.Ю.
Сбор и обработка материала — Халин К.Д., Огурченок Н.Е.
Статистический анализ данных — Халин К.Д.
Написание текста — Халин К.Д., Огурченок Н.Е., Агапов М.Ю.
Редактирование — Зверева Л.В., Стегний К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.