Клиническое значение функциональных методов исследования у пациентов с пищеводом Барретта

Пищеводные осложнения, вызванные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), включают рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта (ПБ), при этом последний предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода (АКП) [1]. Известно, что ПБ — это предраковое состояние, при котором нормальный неороговевающий многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода замещается специализированным цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками [2, 3]. Появление железистого эпителия в дистальном отделе пищевода принято считать результатом эпителиальной метаплазии, а вопрос об источнике ее возникновения все еще обсуждается. Гистологически выделяют желудочные варианты метаплазии (слизистая оболочка кардиального, кардиального кислотопродуцирующего и фундального типов), при которых риск развития АКП низок, и кишечную метаплазию (причем ее деление на полную или неполную для пищевода признано неинформативным) — предраковое состояние развития АКП (рис. 1)

Согласно многочисленным популяционным исследованиям, частота встречаемости ПБ среди европейского населения составляет 1,6% [4, 5]. У пациентов с данной патологией риск развития АКП в 30—125 раз выше, чем в общей популяции [6]. Прогноз после постановки диагноза АКП неблагоприятный — 5-летняя выживаемость не превышает 10—20% [7].

К основным факторам риска развития кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода относятся возраст старше 50 лет, мужской пол, европеоидная раса, длительный анамнез симптомов ГЭРБ, высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), избыточная масса тела, курение [8].

За последние несколько лет отмечен ряд важных изменений в изучении ПБ. В частности, созданы четкие рекомендации по диагностике и ведению пациентов с ПБ, как отечественные [9], так и международные: Американской коллегии гастроэнтерологов, Британского гастроэнтерологического общества и Международного консенсуса по изучению пищевода Барретта [10—12]. Эти рекомендации помогают врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам осуществлять своевременное эндоскопическое выявление, мониторинг и лечение пациентов с ПБ на основе доказательной базы.

Основным в диагностике ПБ является эндоскопическое исследование, которое позволяет определить распространенность изменения слизистой оболочки, отношение зоны изменений слизистой оболочки по протяжению к пищеводно-желудочному переходу, а также проксимальную границу по отношению к резцам. Современная диагностика границ и протяженности кишечной метаплазии дистального отдела пищевода основывается на Пражских критериях, согласно которым выделяют короткий и длинный сегменты ПБ [13]. Важнейшим является то, что эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) обеспечивает получение биопсийного материала для морфологического исследования, которое подтверждает наличие кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода.

За последнее десятилетие внедрение новых технологий, с помощью которых можно изучать пищевод с функциональной точки зрения, помогло улучшить наши знания о патофизиологии ГЭРБ в целом, а также об особенностях различных ее фенотипов, в том числе ПБ.

Cложный комплекс механизмов, лежащих в основе ГЭРБ и ее осложнений, зависит от общих характеристик и состава рефлюктата, включает в себя дисфункцию антирефлюксного барьера, нарушение защитных свойств слизистой оболочки пищевода, расстройство висцеральной моторики и снижение пищеводного клиренса [14].

На сегодняшний день хорошо известно, что рефлюктат может содержать различные концентрации кислоты, пепсина или дуоденального содержимого (желчные кислоты, панкреатические ферменты), что обусловливает развитие повреждения слизистой оболочки пищевода [15, 16].

Сочетание мониторинга рН и многоканального внутрипросветного импеданса (рН-импедансометрия) обеспечивает комплексную характеристику эпизодов рефлюкса в течение 24-часового периода, выявляя как их химические свойства (кислые, слабокислые или слабощелочные), так и физические параметры (жидкость и/или газ, проксимальное распространение) [17].

Известно, что в развитии ПБ играют роль как кислые рефлюксы, так и некислые (слабокислые, слабощелочные, щелочные) (рис. 2)

В ряде исследований, основанных на анализе рН-данных, показано, что усугубление кислого воздействия на слизистую оболочку пищевода обусловливает развитие более тяжелых форм ГЭРБ — от неэрозивной ее формы (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ) через эрозивную (эрозивная рефлюксная болезнь, ЭРБ) до ПБ [20—22].

В работе C.A. Gutschow и соавт. 92 пациента комплексно обследованы в следующем объеме: ЭГДС, манометрия пищевода, рентгенография с пассажем бария и рН-импедансометрия, а затем разделены на три группы: НЭРБ (n=28), ЭРБ (n=52) и ПБ (n=12). Патологические кислые рефлюксы, по данным рН-метрии, обнаружены у 35,7%, 63,5% и 75,0% пациентов с НЭРБ, ЭРБ и ПБ соответственно (р=0,022) как в вертикальном, так и в горизонтальном положении [23]. Кроме того, результаты импедансометрии показали, что у пациентов с ПБ наблюдается статистически значимо больше случаев некислого рефлюкса, чем у пациентов с НЭРБ и ЭРБ [23]. Эти данные согласуются с другими исследованиями, в которых количество как кислых, так и некислых эпизодов рефлюкса увеличено у пациентов с ПБ [24, 25].

Однако есть работы, в которых обращается внимание на то, что в случаях короткого сегмента ПБ с помощью мониторинга pH время воздействия кислоты (экспозиция кислоты) на слизистую оболочку пищевода может быть аналогично тому, что обнаруживается у пациентов с НЭРБ, и даже быть нормальным [26]. M. Frazzoni и соавт. оценивали параметры рефлюкса у пациентов с коротким сегментом ПБ с помощью комбинации суточной рН-метрии и импеданса и обнаружили, что, несмотря на нормальную экспозицию кислоты, более чем у половины пациентов отмечалось повышенное количество некислых рефлюксов [27].

Более того, в исследовании E. Savarino и соавт. по результатам рН-импедансометрии обнаружена более высокая частота эпизодов «повторного рефлюкса» у пациентов с ПБ, чем у пациентов с ЭРБ [25]. Эпизоды «повторного рефлюкса» представляют собой идущие друг за другом рефлюксы, фиксируемые импеданс-датчиками, когда базальный рН пищевода уже ниже 4. В этом отношении комбинация рН и импеданса показывает диагностическое преимущество перед традиционной рН-метрией.

По данным A.J. Bredenoord и соавт., у пациентов с ПБ лишь несколько эпизодов рефлюкса достигали проксимального отдела пищевода, который, по-видимому, более чувствителен к рефлюктату [24]. Вероятно, это может отчасти объяснять, почему у пациентов с ПБ симптоматика менее выражена, чем у пациентов с НЭРБ, а зачастую вообще отсутствует [9, 28].

В собственном проспективном исследовании обследовано 69 пациентов. Среди них 19 пациентов с НЭРБ, 16 пациентов с ЭРБ, 14 пациентов с ПБ, а также 20 здоровых лиц, которые составили контрольную группу. По результатам суточного рН-импеданс мониторирования нами выявлены статистически значимо более высокие показатели эзофагеальной ацидификации, а также увеличение времени химического клиренса у пациентов с ГЭРБ и ПБ по сравнению с исследуемыми контрольной группы. При этом значения этих показателей усугубляются по мере возрастания тяжести ГЭРБ — от НЭРБ к ЭРБ и ПБ, что отражает взаимосвязь между более длительным воздействием кислого рефлюктата и степенью повреждения слизистой оболочки пищевода [29].

Крупным достижением в изучении особенностей моторики пищевода у пациентов с ГЭРБ явилось недавнее внедрение в клиническую и исследовательскую практику манометрии пищевода высокого разрешения, которая позволяет оценить функциональное состояние антирефлюксного барьера и выявить двигательные нарушения грудного отдела пищевода [30, 31].

Антирефлюксный барьер представлен нижним пищеводным сфинктером (НПС) и ножками диафрагмы, которые составляют единый запирательный механизм. Нарушение структуры антирефлюксного барьера при наличии ГПОД, а также его функции в виде снижения уровня давления НПС способствует возникновению рефлюксов (рис. 3)

В исследовании E. Savarino и соавт. наблюдалось увеличение частоты обнаружения ГПОД и гипотонии НПС у пациентов с ЭРБ и ПБ по сравнению с пациентами с НЭРБ, однако данные расстройства преобладали у пациентов с ПБ [32].

В работе C. Bazin и соавт. обследовано 65 пациентов с ГЭРБ (НЭРБ и ЭРБ) и 38 пациентов с ПБ. Отмечено, что ГПОД и гипотония НПС статистически значимо чаще выявлялись у пациентов с ПБ по сравнению с пациентами группы ГЭРБ, они признаны независимыми факторами риска развития ПБ [33].

В ряде исследований показано, что нарушения моторики пищевода становятся все более распространенными с увеличением тяжести течения ГЭРБ [34, 35]. В частности, E. Savarino и соавт. обследовали 755 пациентов с ГЭРБ и обнаружили, что количество случаев неэффективной моторики пищевода (≥50% глотков со слабой перистальтикой) постепенно увеличивалось в спектре от контрольной группы и пациентов с функциональной изжогой до групп пациентов с НЭРБ, ЭРБ и ПБ (рис. 4)

Кроме того, считается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь играет важную роль в развитии каскада гистологических изменений, ведущих к аденокарциноме пищевода [36].

В исследовании C. Bazin и соавт. также отмечено, что моторные расстройства грудного отдела пищевода статистически значимо чаще выявлялись у пациентов группы ПБ по сравнению с пациентами группы ГЭРБ [33].

Нами также исследована моторная функция грудного отдела пищевода у пациентов с разными формами ГЭРБ по сравнению с пациентами группы контроля. У пациентов с ЭРБ и ПБ расстройства двигательной функции грудного отдела пищевода встречались значительно чаще, чем у здоровых лиц и пациентов с НЭРБ, и преимущественно представлены неэффективной перистальтикой — у 75 и 50% пациентов соответственно (см. рис. 4). Кроме того, у 21% пациентов с ПБ наблюдались тяжелые расстройства моторной функции в виде отсутствия сократимости грудного отдела пищевода (рис. 5)

Нет сомнений, что совершенствование диагностических методов исследования пищевода дает возможность лучше понимать различные аспекты патофизиологии ГЭРБ и ее осложнений, в частности ПБ. С клинической точки зрения, функциональные методы исследования играют важную роль в дифференцированном подходе к ведению этих пациентов. Суточная рН-импедансометрия у пациентов с ПБ главным образом помогает оценить эффективность антисекреторной терапии, являющейся базовой в лечении ГЭРБ. Манометрия пищевода высокого разрешения незаменима в случае решения вопроса о проведении антирефлюксного хирургического лечения, когда необходимо оценить степень нарушения моторной функции пищевода с целью оценки риска развития послеоперационных осложнений и выбора оптимального объема вмешательства.

Пищевод Барретта — это предраковое состояние. Пациенты с пищеводом Барретта имеют повышенный риск развития аденокарциномы пищевода путем последовательного перехода от метапластического эпителия без дисплазии к дисплазии низкой и высокой степени и в конечном итоге к аденокарциноме пищевода. Считается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь играет важную роль в развитии этих гистологических изменений. В соответствии со спектральной моделью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни тяжесть кислого воздействия, присутствие в рефлюктате дуоденального содержимого, нарушения структуры и функции пищеводно-желудочного перехода, расстройства моторики грудного отдела пищевода преобладают по мере усугубления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, начиная с неэрозивной рефлюксной болезни, через эрозивную рефлюксную болезнь до пищевода Барретта.

За последнее десятилетие внедрение новых технологий, таких как рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения, позволило повысить общую диагностическую эффективность не только в отношении лучшего понимания патофизиологических аспектов, но и в свете дифференцированного подхода к ведению пациентов с пищеводом Барретта для минимизации прогрессирования его в аденокарциному пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Маев И.В. — https://orcid.org/0000-0001-6114-564X

Зайратьянц О.В. — https://orcid.org/0000-0003-3606-3823

Кучерявый Ю.А. — https://orcid.org/0000-0001-7760-2091

Баркалова Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-5882-9397

Андреев Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4007-7112

Мовтаева П.Р. — https://orcid.org/0000-0002-2716-625X

Шабуров Р.И. — https://orcid.org/0000-0001-9741-0150

Овсепян М.А. — https://orcid.org/0000-0003-4511-6704

Автор, ответственный за переписку: Зайратьянц О.В. — e-mail: ovzair@mail.ru