Маев И.В.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Зайратьянц О.В.

кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Кучерявый Ю.А.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Баркалова Е.В.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Москва, Россия

Андреев Д.Н.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Мовтаева П.Р.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Шабуров Р.И.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Овсепян М.А.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Москва, Россия

Клиническое значение функциональных методов исследования у пациентов с пищеводом Барретта

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 41-49

Просмотров : 86

Загрузок : 10

Как цитировать

Маев И. В., Зайратьянц О. В., Кучерявый Ю. А., Баркалова Е. В., Андреев Д. Н., Мовтаева П. Р., Шабуров Р. И., Овсепян М. А. Клиническое значение функциональных методов исследования у пациентов с пищеводом Барретта. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):41-49. https://doi.org/10.17116/dokgastro2020901141

Авторы:

Маев И.В.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Все авторы (8)

Введение

Пищеводные осложнения, вызванные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), включают рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта (ПБ), при этом последний предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода (АКП) [1]. Известно, что ПБ — это предраковое состояние, при котором нормальный неороговевающий многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода замещается специализированным цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками [2, 3]. Появление железистого эпителия в дистальном отделе пищевода принято считать результатом эпителиальной метаплазии, а вопрос об источнике ее возникновения все еще обсуждается. Гистологически выделяют желудочные варианты метаплазии (слизистая оболочка кардиального, кардиального кислотопродуцирующего и фундального типов), при которых риск развития АКП низок, и кишечную метаплазию (причем ее деление на полную или неполную для пищевода признано неинформативным) — предраковое состояние развития АКП (рис. 1)

Рис. 1. Гистологические типы метаплазированной цилиндроклеточной (железистой) слизистой оболочки дистального отдела пищевода. а — кардиальный тип; б — кардиальный кислотопродуцирующий тип; в — фундальный тип; г — кишечная метаплазия. Окраска гематоксилином и эозином, a, в, г — ×200, б — ×120. Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
[2, 3].

Согласно многочисленным популяционным исследованиям, частота встречаемости ПБ среди европейского населения составляет 1,6% [4, 5]. У пациентов с данной патологией риск развития АКП в 30—125 раз выше, чем в общей популяции [6]. Прогноз после постановки диагноза АКП неблагоприятный — 5-летняя выживаемость не превышает 10—20% [7].

К основным факторам риска развития кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода относятся возраст старше 50 лет, мужской пол, европеоидная раса, длительный анамнез симптомов ГЭРБ, высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), избыточная масса тела, курение [8].

За последние несколько лет отмечен ряд важных изменений в изучении ПБ. В частности, созданы четкие рекомендации по диагностике и ведению пациентов с ПБ, как отечественные [9], так и международные: Американской коллегии гастроэнтерологов, Британского гастроэнтерологического общества и Международного консенсуса по изучению пищевода Барретта [10—12]. Эти рекомендации помогают врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам осуществлять своевременное эндоскопическое выявление, мониторинг и лечение пациентов с ПБ на основе доказательной базы.

Основным в диагностике ПБ является эндоскопическое исследование, которое позволяет определить распространенность изменения слизистой оболочки, отношение зоны изменений слизистой оболочки по протяжению к пищеводно-желудочному переходу, а также проксимальную границу по отношению к резцам. Современная диагностика границ и протяженности кишечной метаплазии дистального отдела пищевода основывается на Пражских критериях, согласно которым выделяют короткий и длинный сегменты ПБ [13]. Важнейшим является то, что эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) обеспечивает получение биопсийного материала для морфологического исследования, которое подтверждает наличие кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода.

Функциональные методы диагностики у пациентов с пищеводом Барретта

За последнее десятилетие внедрение новых технологий, с помощью которых можно изучать пищевод с функциональной точки зрения, помогло улучшить наши знания о патофизиологии ГЭРБ в целом, а также об особенностях различных ее фенотипов, в том числе ПБ.

Cложный комплекс механизмов, лежащих в основе ГЭРБ и ее осложнений, зависит от общих характеристик и состава рефлюктата, включает в себя дисфункцию антирефлюксного барьера, нарушение защитных свойств слизистой оболочки пищевода, расстройство висцеральной моторики и снижение пищеводного клиренса [14].

На сегодняшний день хорошо известно, что рефлюктат может содержать различные концентрации кислоты, пепсина или дуоденального содержимого (желчные кислоты, панкреатические ферменты), что обусловливает развитие повреждения слизистой оболочки пищевода [15, 16].

Сочетание мониторинга рН и многоканального внутрипросветного импеданса (рН-импедансометрия) обеспечивает комплексную характеристику эпизодов рефлюкса в течение 24-часового периода, выявляя как их химические свойства (кислые, слабокислые или слабощелочные), так и физические параметры (жидкость и/или газ, проксимальное распространение) [17].

Известно, что в развитии ПБ играют роль как кислые рефлюксы, так и некислые (слабокислые, слабощелочные, щелочные) (рис. 2)

Рис. 2. рН-импедансометрия. Z1—Z6 — датчики импеданса; рН1 — датчик рН пищевода (на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера); рН2 — датчик рН желудка. а — кислый рефлюкс: 1 — антеградное изменение импедансных кривых (глоток); 2 — ретроградное изменение импедансных кривых (рефлюкс); 3 — рН рефлюктата — 1,7 (рН<4 — кислый рефлюкс); б — некислый рефлюкс: 1 — ретроградное изменение импедансных кривых (рефлюкс); 2 — рН рефлюктата — 5,3 (4<рН<7 — слабокислый рефлюкс).Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
. Установлено, что кислота и дуоденальное содержимое одновременно присутствуют в большинстве эпизодов рефлюкса, и рефлюкс желчи может играть синергическую роль в повреждении пищевода [18, 19].

В ряде исследований, основанных на анализе рН-данных, показано, что усугубление кислого воздействия на слизистую оболочку пищевода обусловливает развитие более тяжелых форм ГЭРБ — от неэрозивной ее формы (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ) через эрозивную (эрозивная рефлюксная болезнь, ЭРБ) до ПБ [20—22].

В работе C.A. Gutschow и соавт. 92 пациента комплексно обследованы в следующем объеме: ЭГДС, манометрия пищевода, рентгенография с пассажем бария и рН-импедансометрия, а затем разделены на три группы: НЭРБ (n=28), ЭРБ (n=52) и ПБ (n=12). Патологические кислые рефлюксы, по данным рН-метрии, обнаружены у 35,7%, 63,5% и 75,0% пациентов с НЭРБ, ЭРБ и ПБ соответственно (р=0,022) как в вертикальном, так и в горизонтальном положении [23]. Кроме того, результаты импедансометрии показали, что у пациентов с ПБ наблюдается статистически значимо больше случаев некислого рефлюкса, чем у пациентов с НЭРБ и ЭРБ [23]. Эти данные согласуются с другими исследованиями, в которых количество как кислых, так и некислых эпизодов рефлюкса увеличено у пациентов с ПБ [24, 25].

Однако есть работы, в которых обращается внимание на то, что в случаях короткого сегмента ПБ с помощью мониторинга pH время воздействия кислоты (экспозиция кислоты) на слизистую оболочку пищевода может быть аналогично тому, что обнаруживается у пациентов с НЭРБ, и даже быть нормальным [26]. M. Frazzoni и соавт. оценивали параметры рефлюкса у пациентов с коротким сегментом ПБ с помощью комбинации суточной рН-метрии и импеданса и обнаружили, что, несмотря на нормальную экспозицию кислоты, более чем у половины пациентов отмечалось повышенное количество некислых рефлюксов [27].

Более того, в исследовании E. Savarino и соавт. по результатам рН-импедансометрии обнаружена более высокая частота эпизодов «повторного рефлюкса» у пациентов с ПБ, чем у пациентов с ЭРБ [25]. Эпизоды «повторного рефлюкса» представляют собой идущие друг за другом рефлюксы, фиксируемые импеданс-датчиками, когда базальный рН пищевода уже ниже 4. В этом отношении комбинация рН и импеданса показывает диагностическое преимущество перед традиционной рН-метрией.

По данным A.J. Bredenoord и соавт., у пациентов с ПБ лишь несколько эпизодов рефлюкса достигали проксимального отдела пищевода, который, по-видимому, более чувствителен к рефлюктату [24]. Вероятно, это может отчасти объяснять, почему у пациентов с ПБ симптоматика менее выражена, чем у пациентов с НЭРБ, а зачастую вообще отсутствует [9, 28].

В собственном проспективном исследовании обследовано 69 пациентов. Среди них 19 пациентов с НЭРБ, 16 пациентов с ЭРБ, 14 пациентов с ПБ, а также 20 здоровых лиц, которые составили контрольную группу. По результатам суточного рН-импеданс мониторирования нами выявлены статистически значимо более высокие показатели эзофагеальной ацидификации, а также увеличение времени химического клиренса у пациентов с ГЭРБ и ПБ по сравнению с исследуемыми контрольной группы. При этом значения этих показателей усугубляются по мере возрастания тяжести ГЭРБ — от НЭРБ к ЭРБ и ПБ, что отражает взаимосвязь между более длительным воздействием кислого рефлюктата и степенью повреждения слизистой оболочки пищевода [29].

Крупным достижением в изучении особенностей моторики пищевода у пациентов с ГЭРБ явилось недавнее внедрение в клиническую и исследовательскую практику манометрии пищевода высокого разрешения, которая позволяет оценить функциональное состояние антирефлюксного барьера и выявить двигательные нарушения грудного отдела пищевода [30, 31].

Антирефлюксный барьер представлен нижним пищеводным сфинктером (НПС) и ножками диафрагмы, которые составляют единый запирательный механизм. Нарушение структуры антирефлюксного барьера при наличии ГПОД, а также его функции в виде снижения уровня давления НПС способствует возникновению рефлюксов (рис. 3)

Рис. 3. Манометрия пищевода высокого разрешения. а — нормальный антирефлюксный барьер: НПС и НД составляют единую зону давления 43 мм рт.ст. (норма 10—45 мм рт.ст.); б — нарушение структуры антирефлюксного барьера и гипотония НПС: НПС и НД представлены двумя зонами давления (ГПОД), давление НПС — 9 мм рт.ст. (норма 10—45 мм рт.ст.). ВПС — верхний пищеводный сфинктер; НПС — нижний пищеводный сфинктер; НД — ножки диафрагмы; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
.

В исследовании E. Savarino и соавт. наблюдалось увеличение частоты обнаружения ГПОД и гипотонии НПС у пациентов с ЭРБ и ПБ по сравнению с пациентами с НЭРБ, однако данные расстройства преобладали у пациентов с ПБ [32].

В работе C. Bazin и соавт. обследовано 65 пациентов с ГЭРБ (НЭРБ и ЭРБ) и 38 пациентов с ПБ. Отмечено, что ГПОД и гипотония НПС статистически значимо чаще выявлялись у пациентов с ПБ по сравнению с пациентами группы ГЭРБ, они признаны независимыми факторами риска развития ПБ [33].

В ряде исследований показано, что нарушения моторики пищевода становятся все более распространенными с увеличением тяжести течения ГЭРБ [34, 35]. В частности, E. Savarino и соавт. обследовали 755 пациентов с ГЭРБ и обнаружили, что количество случаев неэффективной моторики пищевода (≥50% глотков со слабой перистальтикой) постепенно увеличивалось в спектре от контрольной группы и пациентов с функциональной изжогой до групп пациентов с НЭРБ, ЭРБ и ПБ (рис. 4)

Рис. 4. Манометрия пищевода высокого разрешения. Неэффективная моторика. ВПС — верхний пищеводный сфинктер; НПС — нижний пищеводный сфинктер; ИСДС — интегральная сократимость дистального сегмента — 296 мм рт.ст.×см×сек (норма 450—8000 мм рт.ст.×см×сек) — ослабленная перистальтика. Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
[32].

Кроме того, считается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь играет важную роль в развитии каскада гистологических изменений, ведущих к аденокарциноме пищевода [36].

В исследовании C. Bazin и соавт. также отмечено, что моторные расстройства грудного отдела пищевода статистически значимо чаще выявлялись у пациентов группы ПБ по сравнению с пациентами группы ГЭРБ [33].

Нами также исследована моторная функция грудного отдела пищевода у пациентов с разными формами ГЭРБ по сравнению с пациентами группы контроля. У пациентов с ЭРБ и ПБ расстройства двигательной функции грудного отдела пищевода встречались значительно чаще, чем у здоровых лиц и пациентов с НЭРБ, и преимущественно представлены неэффективной перистальтикой — у 75 и 50% пациентов соответственно (см. рис. 4). Кроме того, у 21% пациентов с ПБ наблюдались тяжелые расстройства моторной функции в виде отсутствия сократимости грудного отдела пищевода (рис. 5)

Рис. 5. Манометрия пищевода высокого разрешения. Отсутствие сократимости. ВПС — верхний пищеводный сфинктер; НПС — нижний пищеводный сфинктер; ИСДС — интегральная сократимость дистального сегмента — 2 мм рт.ст.×см×сек (норма 450—8000 мм рт.ст.×см×сек) — неудавшееся сокращение. Собственные данные лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
[29].

Нет сомнений, что совершенствование диагностических методов исследования пищевода дает возможность лучше понимать различные аспекты патофизиологии ГЭРБ и ее осложнений, в частности ПБ. С клинической точки зрения, функциональные методы исследования играют важную роль в дифференцированном подходе к ведению этих пациентов. Суточная рН-импедансометрия у пациентов с ПБ главным образом помогает оценить эффективность антисекреторной терапии, являющейся базовой в лечении ГЭРБ. Манометрия пищевода высокого разрешения незаменима в случае решения вопроса о проведении антирефлюксного хирургического лечения, когда необходимо оценить степень нарушения моторной функции пищевода с целью оценки риска развития послеоперационных осложнений и выбора оптимального объема вмешательства.

Заключение

Пищевод Барретта — это предраковое состояние. Пациенты с пищеводом Барретта имеют повышенный риск развития аденокарциномы пищевода путем последовательного перехода от метапластического эпителия без дисплазии к дисплазии низкой и высокой степени и в конечном итоге к аденокарциноме пищевода. Считается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь играет важную роль в развитии этих гистологических изменений. В соответствии со спектральной моделью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни тяжесть кислого воздействия, присутствие в рефлюктате дуоденального содержимого, нарушения структуры и функции пищеводно-желудочного перехода, расстройства моторики грудного отдела пищевода преобладают по мере усугубления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, начиная с неэрозивной рефлюксной болезни, через эрозивную рефлюксную болезнь до пищевода Барретта.

За последнее десятилетие внедрение новых технологий, таких как рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения, позволило повысить общую диагностическую эффективность не только в отношении лучшего понимания патофизиологических аспектов, но и в свете дифференцированного подхода к ведению пациентов с пищеводом Барретта для минимизации прогрессирования его в аденокарциному пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Маев И.В. — https://orcid.org/0000-0001-6114-564X

Зайратьянц О.В. — https://orcid.org/0000-0003-3606-3823

Кучерявый Ю.А. — https://orcid.org/0000-0001-7760-2091

Баркалова Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-5882-9397

Андреев Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4007-7112

Мовтаева П.Р. — https://orcid.org/0000-0002-2716-625X

Шабуров Р.И. — https://orcid.org/0000-0001-9741-0150

Овсепян М.А. — https://orcid.org/0000-0003-4511-6704

Автор, ответственный за переписку: Зайратьянц О.В. — e-mail: ovzair@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail