В структуре смертности от злокачественных опухолей колоректальный рак занимает третье место. В настоящее время рост заболеваемости отмечается в странах, где исторически смертность была ниже, например в Российской Федерации [1], а там, где заболеваемость была высокой, наоборот, отмечается ее стабилизация (Западная Европа) или снижение (США, Канада). Вероятно, это является следствием внедрения скрининговых программ, выявления и своевременного лечения предраковых состояний толстой кишки [2].

Различают два макроскопических типа эпителиальных новообразований толстой кишки — полиповидные и неполиповидные. Их морфологическое строение, размеры, форма основания определяют тактику клинического ведения пациентов. Актуальные классификации подразделяют эпителиальные новообразования толстой кишки на несколько морфологических типов: гиперпластические, аденоматозные с различной степенью выраженности диспластических изменений эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, характеризующиеся высокой склонностью к злокачественной трансформации или уже трансформировавшиеся в злокачественную опухоль, подлежат удалению тем или иным (эндоскопическим в разных вариантах или хирургическим) способом.

Впервые описанные в 1970 г. H. Goldman, S. Ming и D. Hickock так называемые «зубчатые аденомы» длительное время, а в подавляющем большинстве регионов России и по сей день, у морфологов ассоциируются с гиперпластическими полипами, вследствие чего удалению не подлежат [3].

Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 до 1,8% [4]. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно. Это связано с объективными трудностями эндоскопической и морфологической дифференциальной диагностики этих новообразований от гиперпластических полипов.

До обнаружения и описания феномена зубчатых неоплазий существовала единая концепция механизма развития колоректального рака путем трансформации аденомы: «аденома→карцинома». В 1983 г. J. Jass, не отвергая это устоявшееся представление, предложил революционную концепцию, обосновывающую иной механизм колоректального канцерогенеза путем трансформации гиперпластических полипов: «гиперплазия→карцинома» [5]. Изучение молекулярного механизма трансформации зубчатого полипа в рак позволило отойти от абсолютизации концепции «аденома→рак», сделав предположение, что зубчатый полип являет собой альтернативный «зубчатый механизм трансформации в рак» [6]. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37% [7]. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5% из всех колоректальных раков и 17,5% от числа карцином, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки [8].

Все вышеизложенное изменило отношение специалистов к зубчатым неоплазиям, подлежащим, в отличие от гиперпластических полипов, не динамическому наблюдению, а исключительно удалению, и заставило врачей эндоскопистов и морфологов выделять их из группы гиперпластических полипов. Зубчатые неоплазии представлены двумя разными типами: «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и традиционная зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).

«Сидячая» зубчатая аденома (SSA), описанная E. Torlakovic и соавт. в 2003 г., — наиболее распространенный тип зубчатых новообразований [9]. С учетом особенностей морфологического строения она занимает промежуточное положение между «традиционной» зубчатой аденомой (TSA) и обычным гиперпластическим полипом. SSA признана в качестве прекурсора дисплазии в развитии аденокарциномы и считается наиболее агрессивным (в смысле злокачественных потенций) поражением среди всех зубчатых новообразований [10]. Традиционные зубчатые аденомы (TSA) тоже неоднородны по морфологическому строению и могут обладать как низкой, так и высокой склонностью к развитию эпителиальной дисплазии, но встречаются достаточно редко и составляют менее 1% всех полиповидных новообразований толстой кишки [11].

Макроскопически SSA чаще всего плоские, локализуются в правых отделах толстой кишки, по визуальным признакам имеют завидное сходство с гиперпластическими полипами, поэтому сложны для визуальной эндоскопической идентификации [12]. В отличие от SSA, «традиционные» зубчатые аденомы, как правило, обладают в разной степени выраженной ножкой, локализуются преимущественно в левых отделах толстой кишки, по визуальной эндоскопической картине напоминают аденоматозные полипы. Определенные диагностические затруднения зубчатые неоплазии доставляют морфологам, так как имеют схожие с «представителями» различных групп эпителиальных новообразований морфологические характеристики, тем не менее, существует устоявшееся мнение, что идентификация эпителиального образования как зубчатой неоплазии возможна исключительно на основании морфологической оценки колонобиоптатов или операционного материала [13].

Заболеваемость и смертность от колоректального рака до сих пор значительная. В какой-то степени это может быть связано с несовершенной диагностикой обладающих высоким злокачественным потенциалом плоских эпителиальных новообразований толстой и прямой кишок, каковыми в большинстве случаев являются сидячие зубчатые аденомы, недопониманием их клинико-эндоскопических и морфологических характеристик, а также отсутствием определенности в отношении рациональной тактики клинического ведения пациентов с данной патологией.

В диагностике зубчатых новообразований толстой кишки приоритетная роль отведена колоноскопии. Использование современных видеоэндоскопов высокой четкости изображения, применение технологий узкоспектральной, увеличительной и хромоэндоскопии в сочетании с надлежащей подготовкой кишечника к эндоскопическому исследованию должно способствовать повышению качества уточняющей диагностики различных патологических состояний толстой кишки в целом и зубчатых неоплазий в частности [14].

В 2013—2014 гг. в отделении эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (ныне отделение является 2-й клинической базой кафедры эндоскопии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России) было выполнено 1860 эндоскопических вмешательств по удалению эпителиальных новообразований толстой кишки у 1815 пациентов (917 мужчин и 898 женщин в возрасте от 23 до 82 лет). Во время этих вмешательств было удалено в общей сложности 4696 новообразований различной анатомической формы и величины (табл. 1). Большинство (n=3385; 78,1%) удаленных образований были небольшими (0,3—1,0 см), размеры 1311 (21,9%) превышали 1,0 см (394 из числа последних были больше 2,0 см). Из правых отделов ободочной кишки удалены 1459 (31%) полипов, из левых отделов — 2226 (47%), из прямой кишки — 1011 (22%).

После удаления были извлечены и направлены для морфологического исследования 1451 новообразование (31% от общего числа удаленных): 1128 (77,5%) имели строение аденоматозных, 89 (6%) — гиперпластических полипов, 108 (7,5%) — зубчатых неоплазий, 126 (9%) образований имели иное строение (табл. 2).

Таким образом, представительство зубчатых неоплазий в нашем клиническом материале (7,5%) продемонстрировало значительную частоту существования подобных новообразований толстой кишки в популяции.

На предшествующем удалению новообразований этапе эндоскопической диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения. Осмотр производился как в обычном режиме (в белом свете), так и в узком спектре света (режимы NBI и i-Scan), применялась хромоэндоскопия и, в отдельных случаях, щипцовая биопсия.

Предыдущий опыт уточняющей диагностики и эндоскопического лечения больных с плоскими новообразованиями толстой кишки позволил нам изменить свое отношение к ранее широко выполняемой щипцовой биопсии плоских новообразований: мы перестали быть сторонниками последней, особенно в тех случаях, когда обнаруженные плоские новообразования подлежат эндоскопическому удалению. Технология эндоскопического удаления неоплазий такого типа предполагает предварительное создание (путем инъекции) в подслизистом слое под новообразованием жидкостной «подушки», обеспечивающей безопасность выполнения резекционного вмешательства. После щипцовой биопсии плоских эпителиальных образований развивается распространяющийся на подслизистый слой стенки кишки и ограничивающий возможность их безопасного эндоскопического удаления фиброз тканей. В результате вновь образованная фиброзная ткань препятствует созданию защитной жидкостной «подушки» и приподниманию плоского образования над подлежащими тканями. Полное, а не фрагментарное (как при щипцовой биопсии), иссечение плоского новообразования в пределах неизмененных тканей рассматривается нами на этом этапе не как метод эндоскопического лечения, а как способ «тотальной» биопсии, по результату которой возможно планирование рациональной тактики лечения. Морфологическое исследование полностью удаленного новообразования позволяет морфологам выражать объективное суждение по результатам исследования всего объема ткани новообразования и оптимизировать диагностический вывод. В случаях же исследования образцов ткани, полученных путем щипцовой биопсии, результат морфологического исследования отображает лишь морфологические особенности исследованных фрагментов, а не новообразования в целом. Преимущества «тотальной» биопсии перед щипцовой заключаются в следующем.

1. Отсутствие морфологических признаков злокачественности и свидетельств принадлежности образования предраковому состоянию слизистой оболочки. Наличие «негативных» краев резекции позволяют рассматривать выполненное с целью тотальной биопсии удаление новообразования в качестве адекватного способа лечения пациента, а клинический случай — в качестве завершенного.

2. Наличие морфологических признаков предраковых изменений при исследовании всего объема ткани новообразования при «негативных» краях резекции слизистой свидетельствует об адекватно выполненном эндоскопическом удалении последнего, адекватно реализованном способе вторичной профилактики рака толстой кишки; в дальнейшем осуществляется динамическое наблюдение за больным.

3. В случаях «позитивных» краев резекции при морфологической картине рака или предраковых изменений в ткани удаленного плоского новообразования, выполненное эндоскопическое вмешательство продолжает рассматриваться лишь как способ тотальной биопсии, а тактика клинического ведения вырабатывается индивидуально с учетом особенностей конкретного клинического наблюдения.

Для того, чтобы мотивы невыполнения щипцовой биопсии были понятными и не вызывали двойного толкования у всех исполнителей лечебно-диагностического алгоритма, протокол эндоскопического исследования завершается соответствующим дополнением: «…щипцовая биопсия плоского новообразования не выполнялась намеренно, чтобы не усложнить условия для его последующего полного эндоскопического удаления с целью «тотальной» биопсии».

При эндоскопическом исследовании в белом свете сидячие зубчатые аденомы как правило представляют собой плоские или слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, зачастую покрытые слизью желтоватого цвета, окаймленные венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого обнаруживается ровный либо фестончатый край неоплазии (рис. 1).

Важным условием качественной эндоскопической диагностики новообразований толстой кишки является хорошая подготовка кишечника к исследованию, так как любое плотное или жидкое содержимое, находящееся на поверхности слизистой оболочки толстой кишки, может скрывать мелкие неполиповидные поражения. Надежным способом контроля подобных артефактов во время колоноскопии является струйное отмывание поверхности слизистой оболочки водой с помощью специальной помпы и последующая тщательная аспирация промывной жидкости (рис. 2).

Главной целью, позволяющей распознавать плоские, в том числе и сидячие, зубчатые новообразования в условиях стандартной эндоскопической визуализации (исследование в белом свете без использования специальных технологий обработки эндоскопического изображения и без хромоскопии), является выявление участков слизистой оболочки толстой кишки с аномальным строением поверхности по наличию любого из перечисленных элементов, либо их сочетаний: явной приподнятости или депрессии, изменения цвета слизистой оболочки, обрыва сети поверхностных капилляров, слизи на поверхности и окаймляющего измененный участок венчика кишечного содержимого. Любое небольшое «пятно» с обрывом сети капилляров, замеченное на расстоянии, при ближайшем рассмотрении может оказаться сидячей зубчатой аденомой (рис. 3).

«Традиционные» зубчатые аденомы (TSA), в отличие от «сидячих» (SSA), не плоские, а полиповидные образования на узких основаниях или на ножке, с крупно-дольчатой структурой поверхности, ветвящиеся, ярко-розового цвета, обладающие внешним сходством с аденоматозными или ювенильными полипами, но, в отличие от последних (не покрытых слизью) и от покрытых вязкой желтой слизью SSA, обильно покрыты светлой слизью (рис. 4).

В общей сложности в течение 2-летнего исследования у 123 (6,8%) пациентов были выявлены и получили морфологическое подтверждение 142 зубчатые аденомы. Принадлежность каждого из этих новообразований зубчатым аденомам была подтверждена данными щипцовой биопсии — в 34 (23,9%) из 142; результатами гистологического исследования удаленных и извлеченных новообразований — в 108 (76,1%) наблюдениях. К неполиповидным (плоским или уплощенным) образованиям было отнесено 95 (67%) из 142 неоплазий, 47 (33%) — к полиповидным, более чем на 4 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (n=29), узкое основание (n=12) или ножку (n=6).

В правых отделах ободочной кишки были выявлены 87 (61,2%) из 142, в том числе 67 плоских и 20 полиповидных зубчатых новообразований, в левых отделах — 43 (30,3%), в том числе 24 и 19 плоских и полиповидных новообразований соответственно, в прямой кишке — 12 (8,5%), в том числе 4 и 8 соответственно.

Таким образом, для зубчатых аденом наиболее характерны уплощенная форма, преимущественная локализация в правых отделах толстой кишки (табл. 3).

Большинство зубчатых 117 (82,4%) аденом имели небольшие размеры:

а) менее 1,0 см — 61 (43%) новообразование (в том числе 40 уплощенных и 21 полиповидное);

б) от 1,1 до 2,0 см — 56 (39,4%) новообразований (в том числе 43 и 13 соответственно).

Размеры лишь 25 (17,6%) зубчатых аденом превышали 2,0 см (13 уплощенных и 12 полиповидных) (табл. 4).

При морфологическом исследовании биоптатов, полученных путем щипцовой биопсии, и ткани полностью удаленных с целью тотальной биопсии образований, 6 (4,2%) из 144 новообразований трактовались как «традиционные зубчатые аденомы», 136 (95,8%) — как «сидячие зубчатые аденомы» без- или с дисплазией эпителия желез, которая в подавляющем числе наблюдений была небольшой или умеренной. Дисплазия тяжелой степени выявлена только в 9 (6,5%) образованиях, в том числе в 5 из них — с фокусами внутрислизистого рака.

При морфологическом исследовании 95 уплощенных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (2%) новообразованиях, тогда как среди 47 возвышающихся — в 7 (15%). При этом в 5 из 7 возвышающихся зубчатых аденом с тяжелой дисплазией эпителия были обнаружены фокусы «carcinoma in situ» (табл. 5).

Тяжелая дисплазия эпителия:

1) не выявлена ни в одной из 61 зубчатой аденомы размерами менее 1,0 см;

2) выявлена в 2 (3,5%) из 56 зубчатых аденом размерами 1,1—2,0 см и в 7 (28%) из 25 зубчатых аденом размерами более 2,0 см (табл. 6).

Таким образом, частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах, по нашим данным, составила 6,5%, значительно возрастая (до 28%) в новообразованиях возвышающейся формы, размеры которых превышают 2,0 см.

У 2 больных с тяжелой дисплазией эпителия зубчатых аденом выполнены лапароскопические резекции соответствующего сегмента ободочной кишки с новообразованием, 24 пациента отказались от предложенной им полипэктомии, еще у 97 больных — при колоноскопии были удалены 116 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство — 107 (75,4%) из 142 зубчатых аденом — были удалены единым блоком, в том числе 26 — с использованием методики одномоментной петлевой электроэксцизии (рис. 5, 6), 81 — с использованием методики одномоментной петлевой мукозэктомии после предварительного введения в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (рис. 7). Путем фрагментарной мукозэктомии полностью удалены посредством колоноскопа 8 возвышающихся зубчатых образований, 7 из которых были диаметром более 2,0 см и на широком основании. В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см была применена аргоно-плазменная коагуляция.

После удаления образований по методике одномоментной или фрагментарной мукозэктомии размеры образующейся раневой поверхности могут превышать площадь основания неоплазий, так как резецируемый участок включает в себя краевой ободок визуально неизмененной слизистой оболочки вокруг удаляемого новообразования для гарантированного обеспечения радикализма оперативного вмешательства. В большинстве случаев эндоскопическое резекционное вмешательство удается завершить сведением краев раневой поверхности путем их клипирования.

Эндоскопическое удаление зубчатых аденом осложнилось развитием кровотечений непосредственно в ходе операции у 4 больных, а в отдаленном периоде (отсроченные кровотечения) — у 2 пациентов. Все кровотечения были своевременно выявлены и успешно остановлены эндоскопическим способом: клипированием или аргоно-плазменной коагуляцией (рис. 8). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.

1. Зубчатые аденомы, составившие в нашем клиническом материале 7,5% от числа выявленных плоских и полиповидных новообразований толстой кишки, представляются перспективным объектом для дальнейшего изучения, так как в отличие от схожих с ними и трудно отличимых от них гиперпластических полипов подлежат эндоскопическому удалению из-за риска злокачественной трансформации.

2. Частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах толстой кишки прямо коррелирует с размерами и формой новообразований: обнаруживаясь, по нашим данным, в 6,5% зубчатых новообразований, она значительно (до 28%) возрастает в опухолях возвышающейся полиповидной формы размерами более 2,0 см.

3. Ведущая роль в обнаружении, уточняющей диагностике и лечении больных с плоскими новообразованиями толстой кишки принадлежит видеоколоноскопии с использованием современных визуализирующих технологий. Точность дифференциальной диагностики схожих по визуальной эндоскопической картине «сидячих» зубчатых неоплазий и гиперпластических полипов, влияющая на особенности тактики лечения, обеспечивается знанием характерной эндоскопической семиотики и опытом использования современных визуализирующих технологий.

4. Основными, характеризующимися невысокой частотой осложнений, способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются одномоментная петлевая электроэксцизия и мукозэктомия единым блоком.