Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время сохраняет одну из ведущих позиций среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Современные статистические данные свидетельствуют о все большем распространении ГЭРБ по всему миру. Симптомы данного заболевания крайне негативно сказываются на качестве жизни пациентов, а большое количество осложнений, в том числе таких грозных, как стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, подталкивают исследователей к изучению ГЭРБ и поиску новых аспектов патогенеза.

Про рассмотрении ГЭРБ исключительно как классического кислотозависимого заболевания возникает множество трудностей с его лечением. Современная фарминдустрия предлагает огромный ассортимент антисекреторных препаратов, антацидов, прокинетиков, но, несмотря на это, все чаще выявляются рефрактерные формы заболевания. Если все же удается добиться заживления эрозий, по данным отечественных исследований, рецидив наступает в 100% случаев [1]. В связи с этим можно предположить, что заболевание не сводится только к наличию у пациента патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) вне зависимости от его химического состава.

На сегодняшний день имеются немногочисленные данные о значении персистирующей вирусной инфекции в слизистой ЖКТ, а именно вирусов герпетической группы. Эпидемиология и их роль в патогенезе мало изучена, но частые рецидивы эрозий и развитие полиповидных образований пищевода авторы связывают с инфекцией слизистой оболочки пищевода (СОП) [2]. Описанные в литературе острые вирусные эзофагиты, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусом (ЦМВ), проявляются дисфагией, болями при глотании, чувством жжения, загрудинными болями, не связанными с актом глотания, в редких случаях течение заболевания осложняется кровотечением [3, 4]. Эндоскопическая картина вирусного эзофагита неспецифична и характеризуется наличием эрозивно-язвенного поражения СОП. Форма и глубина дефектов различная. Установлено, что вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ) имеет тропность к клеткам эпителия ЖКТ и иммунной системы [5].

Заболевания, вызванные вирусами герпетической группы, очень распространены, но, несмотря на это, достоверных статистических данных об их персистенции в СОП мало. В литературе имеются данные о частоте выявления хронической вирусной инфекции СОП у детей, которая составляет 66,2%. Структура выявленных вирусов у детей, страдающих вирусным эзофагитом, по данным Е.И. Филюшкиной, выглядит следующим образом: ВПГ — 77%, ЦМВ — 34%, ВЭБ — 29%. У 34% пациентов наблюдалось сочетание двух или трех вирусов. [6—8]. Подобных данных для взрослых пациентов в литературе нет. Роль хронической вирусной инфекции СОП в патогенезе ГЭРБ требует изучения.

В исследования были включены 147 пациентов (109 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 18 до 90 лет, у которых при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлен эрозивный эзофагит. В качестве основы для определения степени эрозивного эзофагита использовали классификацию Savary—Miller (табл. 1). У всех пациентов для гистологического исследования были взяты по четыре фрагмента СОП: два — из видимого дефекта слизистой, два — из участка пищевода, находящегося на 2 см выше розетки кардии. Для определения персистенции в СОП ВПГ 1-го и 2-го типов, ЦМВ и ВЭБ, было выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с использованием специфических антител.

Всем 147 пациентам выполнена ЭГДС, результаты эндоскопического исследования представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 1, при классификации по Savary—Miller у больных преобладает I степень эрозивного эзофагита (55,1%). У 21,8% выявлена II степень эрозивного эзофагита, у 14,9% — III степень. Пациенты, страдающие IV степенью эрозивного эзофагита, немногочисленны, и составляют 8,2%. Таким образом, у большинства пациентов имелись нетяжелые формы эрозивного эзофагита.

Клиническая симптоматика эрозивного эзофагита при наличии вирусов в СОП неспецифична и проявляется теми же симптомами, что и при ГЭРБ: изжогой, отрыжкой, тошнотой, болями за грудиной, срыгиванием, дисфагией.

При анализе данных, приведенных в табл. 3, выявлено, что достоверно чаще среди клинических симптомов встречалась изжога (76%). Второе клиническое проявление по частоте встречаемости у данной группы пациентов — отрыжка (32%); боли за грудиной, тошнота, дисфагия и срыгивания наблюдались примерно с одинаковой частотой и составили 18, 18,7, 15,7 и 17% соответственно.

В ходе исследования у каждого пациента проведена биопсия. Всего были взяты четыре фрагмента: первый — из центра эрозии или язвы, второй — из края эрозии или язвы. Это объясняется тем, что цитопатические эффекты ВПГ лучше идентифицируются в крае язвы, нежели на месте грануляции в основании эрозии или язвы. А ЦМВ чаще поражает фибробласты подслизистого слоя и клетки эндотелия сосудов, а также клетки гладкой мускулатуры, поэтому биопсию необходимо выполнять из центра эрозии или язвы. Другие два фрагмента были взяты из СОП на 2 см выше розетки кардии. При гистологическом исследовании у всех обследованных подтвержден эрозивный эзофагит. Признаки воспаления, такие как лимфоплазмоцитарная инфильтрация, повышенное количество межэпителиальных лимфоцитов и нейтрофильная инфильтрация являются характерными для эрозивного эзофагита (рис. 1).

Кроме признаков воспаления, у 54 (36,6%) больных выявлены очаговые изменения дистальной части пищевода (табл. 4).

В результате гистологического исследования у 19% пациентов выявлена очаговая гиперплазия СОП, у 15,6% — желудочная метаплазия, у 2% — кишечная метаплазия.

Всем пациентам выполнено ИГХ-исследование биоптатов с использованием специфических моноклональных антител к соответствующим вирусам, которое является наиболее точным методом для выявления персистенции вирусов в СОП. Частота выявления вирусов с помощью ИГХ-исследования представлена на рис. 2.

По результатам ИГХ-исследования, у 68 (46,3%) пациентов выявлена персистенция вирусов герпетической группы в 109 случаях. Наиболее часто выявляли ВПГ: так, эта группа вирусов была определена у 47 (69,1%) пациентов. У 40 (58,2%) больных был выявлен ЦМВ, а ВЭБ — у 25 (36,8)%. У 24 (35,3%) пациентов имелось сочетание вирусной инфекции (два или три вида вирусов).

Инфекция, вызванная ВПГ, характеризуется наличием в ядрах клеток крупных телец Кодри типа, А — эозинофильных включений, занимающих порой до половины ядерного объема (рис. 3).

При ЦМВ-инфекции чаще поражаются фибробласты подслизистого слоя и клетки эндотелия сосудов. Основным признаком является образование цитомегалических клеток и интерстициальная лимфогистоцитарная инфильтрация. Цитомегалические клетки в 2—4 раза крупнее окружающих клеток и достигают размера 28—30 мкм (рис. 4).

На рис. 5 представлена экспрессия ВЭБ.

На сегодняшний день ГЭР является основной причиной развития эрозивного эзофагита. Часто, несмотря на лечение эрозивного эзофагита, симптоматика ГЭРБ и эндоскопические признаки эрозивно-язвенного поражения пищевода не исчезают. А если и исчезают, то при отмене препаратов быстро возвращаются вновь. По-видимому, имеются и другие механизмы развития заболевания. Возможно, еще одной из причин эрозивного эзофагита следует считать персистенцию вирусов герпетической группы. Вероятно, в этом случае развивается хроническое рецидивирующее течение эрозивного эзофагита. В последнее время в клинической практике все чаще обсуждается роль вирусов в поражении СОП. Этот вопрос наиболее изучен у детей. Согласно немногочисленным данным литературы, ВПГ — самая распространенная вирусная инфекция пищевода. Второй по распространенности вирусной инфекцией пищевода является ЦМВ. ВПГ и ЦМВ могут сосуществовать вместе или с кандидозом.

Клиническая симптоматика эрозивного эзофагита при наличии персистенции вирусов в СОП неспецифична и проявляется теми же симптомами, что и при ГЭРБ: изжогой, болями за грудиной, отрыжкой воздухом и тошнотой.

В нашем исследовании у взрослых пациентов, страдающих эрозивной формой ГЭРБ, по результатам ИГХ-исследования персистенция вирусов герпетической группы выявлена у 46,3%, что ниже, чем у детей. ВПГ встречается у 69,1% больных, ЦМВ — у 58,2%, ВЭБ — у 36,8%. Сочетание двух или трех вирусов имеют 35,3% пациентов.

У всех пациентов вне зависимости от наличия вирусов в СОП морфологически выявлены признаки воспаления; желудочная метаплазия выявлена у 15,6%, кишечная метаплазия — у 2%, гиперплазия слизистой — у 19% больных.

Результаты проведенного нами исследования показали, что у 46,3% пациентов с эрозивным эзофагитом выявлены ВПГ 1-го и 2-го типов, ЦМВ и ВЭБ. При этом чаще выявляется ВПГ 1-го и 2-го типов. У 35,2% пациентов обнаружено сочетание двух или трех видов вируса. Клиническая симптоматика эрозивного эзофагита при наличии персистенции вирусов в СОП неспецифична. Возможно, дифференциальная диагностика герпес-вирусной инфекции пищевода будет способствовать оптимизации методов лечения рефрактерных форм ГЭРБ.

Конфликт интересов отсутствует.