Злокачественные опухоли почки широко распространены во всем мире. Так, в 2020 г. было выявлено 431 288 новых случаев рака почки (16-е место в структуре злокачественных новообразований) [1], что составляет около 4,4 случая на 100 тыс. населения, из них 11 922 случая в России (14,59 на 100 тыс. населения) [2]. Несмотря на успехи в диагностике и лечении, смертность от рака остается высокой. Только за 2020 г. в мире от рака почки умерли 179 368 человек (17,0 на 100 тыс. населения) [1], из них 5262 человека в России (5,77 случая на 100 тыс. населения) [2].

Классификация опухолей почек Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) постоянно претерпевает изменения в связи с новыми открытиями в молекулярной биологии и данными о генетически обусловленном патогенезе этих новообразований. При этом остаются опухоли, в которых ключевыми диагностическими признаками являются видимые на светооптическом уровне изменения архитектоники и цитологии. Безусловно, к таким опухолям относятся папиллярные опухоли почки. В 5-м издании Классификации ВОЗ 2022 г. значительные изменения затронули раздел папиллярных почечно-клеточных карцином. Так, в новой редакции классификации отсутствует разделение этих опухолей на 1-й и 2-й подтипы, при этом папиллярная почечно-клеточная карцинома 1-го типа в данной классификации обозначена как «классическая папиллярная почечно-клеточная карцинома» [3, 4]. Карцинома почек, ранее обозначавшаяся как папиллярная почечно-клеточная карцинома 2-го типа, обладает значительной морфологической изменчивостью и широким спектром клинических проявлений. Важно отметить, что многие опухоли с выраженной папиллярной архитектурой в настоящее время выделены в отдельную группу, включающую спорадические почечно-клеточные карциномы с дефицитом FH, почечно-клеточные карциномы с транслокацией гена семейства MiTF, почечно-клеточные карциномы с перестройкой ALK, почечно-клеточные карциномы, ассоциированные с приобретенным кистозным заболеванием, и эозинофильные солидные и кистозные почечно-клеточные карциномы [5]. Морфологический спектр папиллярных почечно-клеточных карцином также был расширен, в него было включено несколько недавно описанных форм, например, двухфазная (альвеолярная /плоскоклеточная) папиллярная почечно-клеточная карцинома, папиллярная почечно-клеточная опухоль почки с реверсивной полярностью ядер, а также Уортиноподобная папиллярная почечно-клеточная карцинома, похожая на опухоль Уортина слюнной железы [3, 4].

Папиллярная опухоль почки с реверсивной полярностью ядер, упоминание о которой в литературе появилось не так давно, является одной из самых редких среди новообразований почек. В 2003 г. Y. Allory и соавт. [6] обнаружили, что некоторые папиллярные почечно-клеточные карциномы имеют чрезвычайно благоприятный прогноз, и объединили такие образования в группу «папиллярные почечно-клеточные карциномы онкоцитарного типа». M. Lefèvre и соавт. [7] ввели термин «онкоцитарная папиллярная почечно-клеточная карцинома», который широко использовался с 2005 г. В 2017 г. R.M. Saleeb и соавт. [8], основываясь на иммуногистохимических и молекулярно-биологических особенностях, разделили группу папиллярных почечно-клеточных карцином на 4 типа и предложили термин «эозинофильная папиллярная почечно-клеточная карцинома низкой степени злокачественности, тип 4». Однако только в 2019 г. K.I. Al-Obaidy, обследовав небольшую выборку из 18 наблюдений, впервые описал морфологические характеристики данной опухоли: наличие папиллярных или тубулярных структур, однорядного эпителия с обильной эозинофильной цитоплазмой и апикальным расположением некрупных мономорфных ядер с незаметными ядрышками, отсутствие пенистых макрофагов и псаммомных телец, а также митотической активности и участков некроза. Именно K.I. Al-Obaidy впервые предложил название «папиллярная опухоль почки с реверсивной полярностью ядер» и показал, что она имеет отличительные иммунофенотипические (клетки опухоли экспрессируют AE1/AE3, EMA, MUC1, CD10, Gata-33 и L1CAM) и генетические характеристики (в этих опухолях чаще выявляется мутация KRAS, чем MET) [9]. Ниже приводим собственное наблюдение.

Пациентка 73 лет обратилась в отделение онкоурологии для оперативного лечения по поводу случайно выявленного новообразования левой почки. При поступлении в стационар жалоб не предъявляла, в анамнезе заболеваний почек не отмечено. При дополнительно проведенном МРТ-исследовании с контрастным усилением в верхнем полюсе левой почки выявлено инкапсулированное кистозно-солидное образование округлой формы размером 40×33×30 мм. Связи образования с почечной ножкой не отмечено, распространения в синус почки не выявлено. При контрастировании было отмечено раннее усиление МР-сигнала от солидного компонента образования. Результаты лабораторных методов исследования были в пределах нормы, противопоказаний к хирургическому лечению не выявлено. Пациентке была выполнена лапароскопическая резекция почки холодными ножницами и биполярной энергией.

На исследование поступил операционный материал после лапароскопической резекции левой почки, представленный образованием овальной формы с мелким фрагментом почечной ткани общим размером 45×45×25 мм. На разрезе опухоль представлена рыхлыми светло-коричневыми мелкобугристыми массами в окружении слизеподобного материала светло-коричневого цвета, под капсулой четко различались сосочковые структуры (рис. 1). Капсула образования плотная, равномерная по толщине, макроскопически без признаков инвазии.

Рис. 1. Макроскопический вид папиллярной почечно-клеточной опухоли с реверсивной полярностью ядер.

При микроскопическом исследовании определялась ткань почки с ростом опухоли в виде сосочковых и тубулопапиллярных структур, покрытых одним слоем эозинофильных клеток с мелкодисперсной цитоплазмой. Слабополиморфные ядра с плохо различимыми ядрышками были расположены в апикальной части клеток (нарушение полярности). Фигуры митозов, внутриклеточный гемосидерин, пенистые клетки и зоны некроза отсутствовали (рис. 2). Определялись участки гиалиноза стромы сосочков, обширные внеклеточные скопления эозинофильного материала. Опухоль была ограничена тканью почки, признаки лимфососудистой инвазии отсутствовали.

Рис. 2. Микроскопическая картина папиллярной почечно-клеточной опухоли с реверсивной полярностью ядер.

а — папиллярные и тубулопапиллярные структуры, окруженные плотной фиброзной капсулой, ×40; б — сосочковые и тубуло-папиллярные структуры, покрытые слоем эозинофильных клеток с апикально расположенными ядрами, ×200. Окраска гематоксилином и эозином.

При иммуногистохимическом исследования в клетках опухоли была выявлена экспрессия Gata-3, CK7, Pax-8, отсутствовала экспрессия vimentin, CAIX и CD117 (рис. 3).

Рис. 3. Иммуногистохимическая характеристика папиллярной почечно-клеточной опухоли с реверсивной полярностью ядер.

а — экспрессия СК7 в цитоплазме клеток опухоли; б — экспрессия Gata-3 в ядрах опухолевых клетках; в — экспрессия Pax-8 в ядрах опухолевых клетках; г — отсутствие экспрессии vimentin в клетках опухоли. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

В результате проведенного морфологического исследования пациентке был поставлен диагноз папиллярной опухоли почки с реверсивной полярностью ядер, максимальным размером 4,5 см, без признаков лимфососудистой инвазии и вовлечения краев резекции; pT1b R0.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана из стационара на 5-й день.

Обсуждение

Всего в литературе описано 89 наблюдений такой опухоли [10]. Согласно данным литературы [9], папиллярная опухоль почки с реверсивной полярностью ядер одинаково часто встречается у мужчин и женщин, при этом средний возраст пациентов составляет 64 года. Однако более поздний обзор показал, что немного чаще такая патология обнаруживается у мужчин, средний возраст которых обычно 62,2 года. Самым молодым пациентом, у которого была обнаружена такая опухоль, был мужчина 30 лет [10]. Средний диаметр опухоли составляет 2,1 см (варьирует от 0,8 до 8,5 см). Папиллярная опухоль почки с реверсивной полярностью ядер обычно протекает бессимптомно и часто выявляется случайно при лучевых методах исследования [11]. В нашем наблюдении образование почки также было выявлено случайно.

Несмотря на то что большинство опухолей этого типа имеют небольшие размеры, по мере роста они могут нарушать функцию почек и даже вызывать кровотечение из-за разрыва почки [11, 12]. Папиллярная опухоль почки с реверсивной полярностью ядер обычно не имеет специфических клинических симптомов, что создает значительные трудности в предоперационной диагностике. Данные о диагностике этого типа опухоли лучевыми методами немногочисленны, а специфические диагностические признаки отсутствуют.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования являются золотым стандартом диагностики папиллярной опухоли почки с реверсивной полярностью ядер. H.Y. Chang и соавт. [11] предложили 4 диагностических критерия этих опухолей: 1-й — опухоль представлена тонкими папиллярными или тубулярными и папиллярными структурами; 2-й — имеется очаговый или диффузный гиалиноз стромы; 3-й — цитоплазма опухолевых клеток эозинофильная мелкозернистая; 4-й — ядра опухолевых клеток небольшие и монотонные, располагаются в верхней части цитоплазмы вдали от базальной мембраны. Все вышеописанные гистологические изменения были выявлены и в нашем наблюдении.

При иммуногистохимическом исследовании для папиллярной опухоли почки с реверсивной полярностью ядер характерны выраженная экспрессия Gata-3 и CK7, вариабельная экспрессия p504 и 34βE12 и отсутствие экспрессии vimentin, CD10, CAIX, CD117, TFE-3 и ALK. При проведенном нами иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли была выявлена экспрессия Gata-3, CK7, Pax-8, при этом экспрессия vimentin, CAIX и CD117 отсутствовала. Типичный иммунофенотип этой опухоли помогает провести дифференциальный диагноз с другими редкими типами почечно-клеточного рака. Низкий индекс пролиферации Ki-67 свидетельствует о хорошем прогнозе [6, 10].

Молекулярно-генетические исследования показали, что в 85% папиллярных опухолей почки с реверсивной полярностью ядер имеются мутации гена KRAS. При этом мутации гена обычно вовлекают 12-й кодон 2-го экзона. Чаще всего отмечалась миссенс-мутация G12 V (ее частота составляла 33,3—75,0%), реже отмечались мутации G12D (0—30,7%), G12R (3,8—25,0%) и G12C (0—11,1%). В одном наблюдении была обнаружена мутация BRAF V600R в сочетании с KRAS дикого типа [13, 14]. В 32% папиллярных опухолей почек с обратной полярностью были выявлены структурные аномалии хромосом 7 и 17, и только в 2 наблюдениях была выявлена делеция Y-хромосомы, что скорее типично для классических папиллярных почечно-клеточных карцином [12].

Единое мнение об оптимальной тактике лечения папиллярных опухолей почки с реверсивной полярностью ядер в настоящее время отсутствует. Предпочтительным методом лечения любого ограниченного солидного образования почки является хирургическая резекция с использованием минимально инвазивного доступа. Другие варианты лечения почечных образований размером менее 3 см включают криоабляцию, термическую или радиочастотную абляцию. Для некоторых пациентов с опухолями почек менее 2 см приемлемым вариантом является активное наблюдение. При этом обязательна предоперационная морфологическая верификация опухоли посредством биопсии [15].

Заключение

Папиллярная опухоль почки с реверсивной полярностью ядер — это редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся благоприятным прогнозом и обладающая уникальными морфологическими характеристиками, иммунофенотипом и мутацией гена KRAS, что помогает дифференцировать ее от других папиллярных опухолей почек. Осведомленность о существовании таких редких опухолей поможет в будущем получить больше информации об их морфологических и молекулярно-генетических особенностях, течении и прогнозе, а также выбрать оптимальную тактику лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.