Впервые IgG4-связанное заболевание (IgG4-СЗ) было описано японскими исследователями в 2001 г. у пациента со склерозирующим холангитом и повышенным уровнем IgG4 в сыворотке [1]. IgG4-СЗ — хроническое воспалительно-фиброзирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся наличием объемных поражений (которые могут клинически симулировать злокачественные опухоли), выраженного IgG4-положительного лимфоцитарного инфильтрата, вихреобразного фиброза, при этом в большинстве случаев в сыворотке крови повышается уровень IgG4 (более 135 мг/дл). Данный диагноз фактически объединил несколько ранее считавшихся отдельными нозологических форм, таких как болезнь Микулича, тиреодит Риделя, опухоль Кюттнера, аутоиммунный панкреатит, интерстициальный нефрит, ретроперитонеальный фиброз [2].

Долгое время не существовало единого мнения по поводу клинических и гистологических признаков данного заболевания, пока в 2011 г. в Бостоне не были утверждены международные критерии диагностики IgG4-СЗ: 1) наличие «муарового» паттерна фиброза («птичий глаз»); 2) ярко выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, состоящий из популяции IgG4-положительных клеток, при этом соотношение плазматических клеток IgG4+/IgG+ составляет более 40%, однако численные значения данного критерия также зависят от конкретного пораженного органа; 3) облитерирующий флебит [3, 4]. Встречаются также гистологические варианты IgG4-СЗ с необлитерирующим флебитом и эозинофильным инфильтратом, причем чувствительность и специфичность этих признаков низкая. В 2020 г. в Японии критерии данного заболевания были расширены и стали включать помимо вышеперечисленных клинические, серологические и радиологические признаки [5].

IgG4-СЗ манифестирует в любом возрасте, более характерным периодом начала заболевания считаются VI и VII декады жизни, мужчины страдают данным заболеванием чаще женщин. Такие неспецифические клинические проявления, как слабость, похудение, лихорадка, затрудняют диагностику и могут вообще отсутствовать. Кроме того, IgG4-СЗ может имитировать злокачественные опухоли, а также такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, синдром Шегрена, гранулематоз с полиангиитом, аутоиммуный панкреатит, склерозирующий холангит [6—8]. Данная патология затрагивает несколько органов сразу, а локализованное поражение — исключение, нежели правило. Поражение мягких тканей орбиты при IgG4-СЗ является редким изолированным процессом. У больных наблюдается односторонний экзофтальм с нарушением зрения, и обычно клиницисты проводят дифференциальный диагноз между воспалительной псевдоопухолью и гранулематозным полиангиитом. Правильный диагноз можно установить, лишь используя морфологическое и иммуногистохимическое исследования. Патогенез заболевания до конца не изучен, но достоверно известно, что ведущую роль играют B-лимфоциты, снижение количества которых ведет к улучшению течения болезни, а цитотоксические T-лимфоциты занимают доминирующее место в воспалительном инфильтрате [9]. Выброс цитокинов фолликулярными T-хелперами 2-го типа приводит к олигоклональной активации В-клеток и цитотоксических T-лимфоцитов, что в дальнейшем приводит к синтезу IgG4 и выбросу профибротических цитокинов [10]. Помимо этого, IgG4-СЗ явно связано с CD4+ T-лимфоцитами, которые секретируют IL-1β и TGF-β1 как в пораженной ткани, так и в периферической крови.

Целью исследования явилось описание поражения мягких тканей орбиты при IgG4-СЗ. Представлен биопсийный материал тканей орбиты 7 пациентов (2 мужчин и 5 женщин) в возрасте 47—52 лет. Больные обратились к офтальмологу по поводу болей в одном глазу, ухудшения зрения на пораженный глаз и одностороннего экзофтальма. Направительный диагноз в 3 случаях был IgG4-СЗ, у 4 больных стояла задача дифференцировать воспалительную псевдоопухоль с гранулематозным полиангиитом. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела в периферической крови этих пациентов отсутствовали. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином. Проводили иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами к CD3, CD4, CD8, CD20, CD68, CD138, IgG, IgG4, Langerin.

В мягких тканях орбиты всех пациентов клетчатка и мышечная ткань были замещены зрелой соединительной тканью. Коллагеновые волокна формировали «муаровые» структуры (рис. 1), определялись воспалительные инфильтраты различной степени выраженности — от диффузных рассеянных до очаговых с формированием лимфоидных фолликулоподобных структур со светлыми центрами (рис. 2а, 2б). Канальцы слезных желез и ацинусы атрофированы (см. рис. 2а). Был диагностирован атрофический дакриоаденит. Присутствовало множество склерозированных венул с развитием обтурирующего флебита (см. рис. 1, рис. 2б). У части больных установлен миозит глазных мышц.

Рис. 1. «Муаровый» склероз клетчатки орбиты. Склерозирующий, обтурирующий флебит.

Окраска гематоксилином и эозином, ×250.

Рис. 2. Склероз и воспаление мягких тканей орбиты.

а — склерозирующий дакриоаденит, атрофия слезной железы, склероз ткани; б — очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, фолликулоподобные структуры со светлыми центрами размножения. Окраска гематоксилином и эозином, ×250.

В связи с наличием склерозирующего флебита, «муарового» склероза и выраженного лимфогистиоцитарного воспалительного инфильтрата было заподозрено IgG4-СЗ. Наряду с этим возникла необходимость исключить лимфопролиферативное заболевание. Для установления диагноза было проведено иммуногистохимическое исследование.

Воспалительный инфильтрат состоял из клеток CD3+ в инфильтрате и на периферии фолликулоподобных структур (рис. 3а). Клетки CD4+ располагались преимущественно на периферии фолликулоподобных структур, но имелись и в центрах размножения (рис. 3б). CD8+ T-лимфоциты находились преимущественно на периферии, а также присутствовали в диффузном инфильтрате (рис. 3в). Клетки CD20+ выявлялись прежде всего в центрах размножения (рис. 3г). В ткани имело место большое количество клеток CD68+ (рис. 4а). Иммуногистохимическое исследование с Langerin дало отрицательный результат. Экспрессия клеток в лимфоидной ткани биоптатов соответствовала нормальному распределению лимфоцитов. Таким образом, были доказаны полиморфный характер инфильтрата и отсутствие маркера клеток Лангерганса, что дало основание исключить диагноз лимфомы.

Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование ткани орбиты.

Экспрессия: а — CD3; б — CD4; в — CD8; г — CD20. ×200.

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование ткани орбиты.

Экспрессия: а — CD68; б — CD138; в — IgG; г — IgG4. ×200.

Для постановки диагноза IgG4-СЗ возникла необходимость изучения соотношения экспрессии клеток CD138+, IgG+, IgG4+ в инфильтрате. Плазматические клетки CD138+ располагались как на периферии фолликулоподобных структур, так и в диффузном инфильтрате (рис. 4б). В большом количестве плазматические клетки IgG+ выявлялись в диффузном инфильтрате (рис. 4в), а клетки IgG₄+ — в очаговых инфильтратах (рис. 4г). Соотношения IgG4+/IgG+ и IgG4+/CD138+ составили более 40%.

Обсуждение

Как было сказано ранее, IgG4-СЗ чаще поражает несколько органов, чем и определяются органоспецифические проявления заболевания. Особый интерес представляет IgG4-связанная офтальмопатия (IgG4-СО), которая требует дифференциальной диагностики с воспалительной псевдоопухолью орбиты, лимфомой и очаговой формой гранулематозного полиангиита [11]. Данное наблюдение соответствует другим публикациям, в которых IgG4-СО диагностируется у молодых лиц и характеризуется снижением остроты зрения, диплопией, синдромом сухого глаза [12, 13]. Склерозирующий дакриоаденит, орбитальный миозит, утолщение глазных мышц имели место и у наших пациентов. Морфологические данные, а именно: «муаровый» склероз, наличие клеток CD138+, IgG4+ и IgG+ с соотношением более 40%, подтвердили диагноз IgG4-СО. Именно эти признаки отличают пациентов с IgG4-СО от пациентов с идиопатическими псевдоопухолями орбиты и лимфопролиферативными заболеваниями [14—19]. Стоит отметить, что облитерирующий флебит не так характерен, как вышеописанные признаки [20]. Особенность настоящего исследования — наличие лимфоцитов CD3+, CD4+ и CD8+.

Результаты нашего иммуногистохимического исследования согласуются с данными других авторов. C.A. Perugino и J.H. Stone обсуждали гипотезу экспансии В-клеток, которая происходит посредством повторяющихся циклов мутаций и положительного отбора внутри зародышевых центров лимфоидных фолликулов при IgG4-СО [2, 9]. Этот процесс зависит от T-клеток. CD4+ T-клетки составляют значительную долю инфильтрата при IgG4-СЗ, присутствуя в большом количестве и распределяясь в тканях. Ранние исследования, в которых изучался T-клеточный ответ при IgG4-СЗ, включали Th₂-хелперы как центральный патогенетический процесс клеточно-опосредованного воспаления. Однако такие выводы были сделаны на основании косвенных доказательств сверхэкспрессии цитокинов в крови [21—23]. Наши данные иммуногистохимического исследования напрямую показали наличие большого количества клеток CD4+ и CD8+ в ткани орбиты. Впоследствии эффекторная память CD4+T-клеток определяет сниженную регуляцию CD27 и CD62L. Эти данные были получены в экспериментах с использованием популяционного анализа экспрессии генов. Удивительно, что это исследование выявило доминирующую генную сигнатуру для CD4+ цитотоксических T-лимфоцитов, а не для Th₂-клеток. Эта генная сигнатура включала повышенную регуляцию генов, связанных с цитотоксичностью, включая гранзимы, перфорин и гранулизин, и не имела каких-либо признаков Th₂-клеток. Уровень цитотоксических лимфоцитов был значительно повышен в крови пациентов с IgG4-СЗ. С помощью секвенирования D. Weiskopf и соавт. [22] и Y. Tian и соавт. [23] показали, что имело место клональное увеличение рецептора T-цитотоксических клеток. Эти наблюдения показали, что Th₂-клетки не занимают центральное место в патогенезе IgG4-СЗ, а приводят к накоплению цитотоксических клеток в фокусе воспаления. Количество инфильтрирующих Th₂-клеток в пораженных тканях объективно продемонстрировало, что на этот тип клеток приходится в среднем всего 5—10% всех инфильтрирующих CD4+ T-клеток. Поэтому можно предположить, что в патогенезе IgG4-СЗ участие Th₂-клеточно-опосредованного иммунного ответа маловероятно.

Наши результаты подтверждают, что макрофаги и цитотоксические лимфоциты CD8+ могут участвовать в развитии воспаления при IgG4-СО. Большое значение в становлении врожденного и приобретенного иммунитета имеет γ-интерферон, который синтезируется преимущественно естественными киллерами, а также эффекторными клетками CD8+. Важность γ-интерферона в иммунной системе частично обусловлена его иммуностимулирующим и иммуномодулирующим эффектом. Он является активатором макрофагов, которые в нашем исследовании присутствовали в большом количестве, а аберрантная экспрессия γ-интерферона ассоциирована с рядом аутовоспалительных и аутоиммунных заболеваний. Необходимо дальнейшее исследование популяции клеток для изучения морфогенеза тканей при IgG4-СЗ, в том числе IgG4-СО.

Заключение

IgG4-связанная офтальмопатия — редкое проявление IgG4-связанного заболевания, нуждающееся в морфологической идентификации. В ее морфогенезе участвуют не только IgG-положительные, IgG4-положительные и CD138-положительные плазматические клетки, которые являются диагностическими, особое место занимают CD8-положительные и CD68-положительные клетки, которые присутствуют в большом количестве в лимфогистиоцитарном инфильтрате. Глубокое изучение популяции лимфоцитов может помочь в раскрытии патогенеза и морфогенеза этого малоизученного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.