Первичная амилоидома головного мозга (ПАГМ) — редкое опухолевидное поражение, характеризующееся локальным отложением нерастворимых, фибриллярных, белковых агрегатов амилоида в веществе головного мозга без признаков системного амилоидоза. Впервые ПАГМ была описана S. Saltykow в 1935 г. [1]. К 2007 г. в литературе было сказано о 52 наблюдениях первичных амилоидных опухолей центральной нервной системы (ЦНС) и тесно связанных с ним структур, при этом 23 из них локализовались в паренхиме головного мозга, 8 — в спинном мозге, 3 — в гипофизе, 4 — в области основания черепа, 13 — в ганглиях черепных нервов [2], однако истинная распространенность этого состояния неизвестна. Клиническая картина этого заболевания зависит от локализации процесса, а предоперационная диагностика крайне трудна. Изменения при лучевых методах исследования мало специфичны, и диагноз в первую очередь ставится на основании гистологического исследования удаленного образования [3—5].

Приводим собственное наблюдение ПАГМ.

Пациентка 61 года поступила в нейрохирургическое отделение центра в сентябре 2021 г. с жалобами на головокружение и общую слабость. Из анамнеза известно, что она тремя месяцами ранее на фоне относительного благополучия внезапно потеряла сознание. Со слов супруга пациентки, утрата сознания сопровождалась судорогами, цианозом лица, непроизвольным мочеиспусканием. В ходе обследования по месту жительства при компьютерной томографии головного мозга было выявлено внутримозговое образование в правой лобной доле. Магнитно-резонансная томография головного мозга подтвердила наличие внутримозгового образования в правой лобной доле, накапливающего контрастный препарат, с выраженным перитуморальным отеком и незначительной дислокацией срединных структур. В августе 2021 г. у пациентки было отмечено еще два эпизода генерализованных тонических судорог.

При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. При физикальном обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Результаты лабораторных методов исследования в пределах нормальных значений.

Пациентке выполнено оперативное вмешательство. В ходе операции в правой лобной доле визуализировано объемное образование плотной консистенции, светло-серого цвета со множеством тромбированных мелких сосудов. Образование растет диффузно, прорастая в функциональные зоны коры головного мозга. Фрагмент ткани образования был отправлен на срочное гистологическое исследование, при котором установлено, что материал представлен только некротическим детритом. Принято решение об удалении объемного образования в пределах функциональных зон головного мозга. С помощью УЗ-аспиратора объемное образование частично удалено.

На плановое патоморфологическое исследование присланы фрагменты тканей неправильной формы серо-желтого цвета размером от 1×1 до 4×3 см, на разрезе напоминающие ткань головного мозга.

При гистологическом исследовании в микропрепаратах после парафиновой проводки интраоперационного материала и в дополнительно взятом материале в ткани головного мозга определяются обширные поля гомогенных слабо базофильных масс, часть которых содержит пылевидные кальцификаты. Описанные отложения окружены тканью мозга с реактивными изменениями глии, имеются немногочисленные сосуды с периваскулярной лимфоплазмоклеточной инфильтрацией (рис. 1). При использовании конго красного гомогенные массы окрашиваются в красный цвет и опалесцируют зеленоватым свечением в поляризационном свете (рис. 2).

Рис. 1. Морфологическая картина первичной амилоидомы головного мозга.

В ткани головного мозга обширные поля гомогенных слабо базофильных масс с очаговой периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Рис. 2. Амилоид в ткани головного мозга.

а — красноватые гомогенные массы в ткани головного мозга при прямой световой микроскопии; б — участки слабого светло-зеленоватого свечения в поляризационном свете. Окраска конго красным, ×200.

Клинически у пациентки были исключены причины и признаки системного амилоидоза. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 13-е сутки после операции с рекомендациями под наблюдение специалистов по месту жительства.

Таким образом, у пациентки имелся узловой (локальный) амилоидоз — амилоидома головного мозга.

Амилоид — это нерастворимый фибриллярный белок, который не откладывается в нормальных тканях. При определенных патологических состояниях он может накапливаться во внеклеточном и внутриклеточном пространстве, вызывая амилоидоз. Белки или полипептиды образуют характерные мелкие фибриллы. Факторы, определяющие очаговое или диффузное накопление амилоида, до сих пор не ясны. Локальное отложение амилоида называют амилоидомой. Обычно амилоидомы образуются в условиях дискразии плазматических клеток, при почечно-клеточном раке и медуллярной карциноме щитовидной железы, крайне редко они возникают без генерализованного амилоидоза или гематологических отклонений. Основной белок субъединицы во всех первичных амилоидомах происходит из легких цепей иммуноглобулина (AL-подтип) [1, 3].

Амилоидные отложения в мозге могут иметь различные клинические проявления, включая церебральную амилоидную ангиопатию, старческие бляшки, слабоумие Альцгеймера, отложения, наблюдаемые при губчатых энцефалопатиях — болезни куру, синдроме Герстмана—Штрауслера и болезни Крейтцфельдта—Якоба, а также имитировать опухоли [6].

Амилоидомы являются доброкачественными опухолеподобными образованиями, состоящими из локализованных отложений амилоида, и являются самой редкой формой в группе поражений, связанных с амилоидозом. Патогенез такого опухолеподобного отложения амилоида неясен [7]. R.H. Laeng и соавт. [8] предположили, что амилоидомы могут образовываться в ответ на выделение амилоида активированными различными антигенами лямбда-продуцирующими B-клетками, но поскольку ЦНС является иммунологически защищенным органом, воздействие антигенов очень ограничено. В связи с этим церебральная амилоидома — редкое заболевание. В свою очередь, M. Cohen и соавт. [9] указывают на то, что амилоидный белок при воздействии определенных антигенов может вырабатывать генетически предрасположенная микроглия.

Как правило, ПАГМ возникает в виде одиночного локализованного поражения. Однако, согласно имеющимся в литературе данным, примерно в трети наблюдений случается множественный характер поражения. Чаще всего амилоидома локализуется в супратенториальном и подкорковом белом веществе головного мозга и обычно ограничена одним полушарием. Также могут быть поражены спинномозговые и периферические нервы, при этом чаще всего в процесс вовлекается гассеров узел [2].

Согласно результатам систематического обзора D.P. Bray и соавт. [3], включавшего 32 статьи с описанием 39 случаев ПАГМ, средний возраст пациентов с ПАГМ составил 49,9 года, и 54% из них были женского пола. Основные клинические симптомы заболевания зависят от локализации образования. Самыми распространенными симптомами являются приступообразная или постоянная головная боль, снижение когнитивных функций, галлюцинации, изменения зрения и односторонние двигательные или сенсорные нарушения.

При компьютерной томографии отложения амилоидного материала обычно имеют вид участков с низкой интенсивностью, которая повышается при введении контрастного препарата. При магнитно-резонансной томографии амилоидомы могут быть гипо-, гипер- или изоинтенсивными на T1-взвешенных изображениях, что зависит от степени отложения амилоидного белка [4, 10]. Имеются данные о том, что применение F18-фтордезоксиглюкоза-позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с клинической картиной повышает чувствительность диагностики ПАГМ до 90% и специфичность до 75% [3]. При диагностике ПАГМ рекомендуется исключить системный амилоидоз и болезни легких цепей, поскольку системный амилоидоз ухудшает прогноз заболевания [10, 11].

При гистологическом исследовании амилоидомы головного мозга характеризуются отложением аморфного эозинофильного белка с окружающим клеточным инфильтратом, состоящим из плазматических клеток, продуцирующих каппа- или лямбда-легкие цепи, без цитологической атипии, а также немногочисленных зрелых Т-лимфоцитов и макрофагов. В поляризованном свете на препаратах, окрашенных конго красным, в участках отложения амилоида определяется яблочно-зеленое свечение. Последнее является патогномоничным признаком, который универсален для всех форм амилоида [10].

Эффективной терапией системного амилоидоза является аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови, а у пациентов, которым не показана трансплантация стволовых клеток, применяют высокие дозы мелфалана с дексаметазоном. Установлено, что неинвазивные методы лечения, такие как использование стероидов, облучения или колхицина, неэффективны для лечения пациентов с локализованной амилоидомой. Самый действенный метод лечения как одиночных, так и множественных ПАГМ — хирургическая резекция. Облучение амилоидом применяют в случаях образований, неоперабельных из-за их анатомического расположения. Считается, что лучевая терапия не вызывает регрессию амилоида, который уже отложился, но предотвращает прогрессирование поражения [12].

Амилоидома головного мозга в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, однако без хирургического удаления с течением времени способна увеличиваться в размерах. Крайне редко ПАГМ могут осложниться внутримозговым кровоизлиянием [13]. Также в литературе описано одно наблюдение рецидива амилоидомы головного мозга [14].

Заключение

Амилоидома головного мозга — редкое опухолевидное поражение, характеризующееся благоприятным прогнозом, которое может имитировать злокачественные новообразования ЦНС и должно быть включено в дифференциально-диагностический ряд при наличии единичных или множественных опухолевидных поражений в области белого вещества с характерным для компьютерной томографии с контрастным усилением с появлением «гиперплотных областей».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.