Тимофеев И.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Роль патологоанатомической службы в обеспечении и улучшении качества медицинской помощи (организационно-правовые аспекты)

Журнал: Архив патологии. 2015;77(2): 61-66

Просмотров : 10

Загрузок :

Как цитировать

Тимофеев И. В. Роль патологоанатомической службы в обеспечении и улучшении качества медицинской помощи (организационно-правовые аспекты). Архив патологии. 2015;77(2):61-66. https://doi.org/10.17116/patol201577261-66

Авторы:

Тимофеев И.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Все авторы (1)

Улучшение качества медицинской помощи (КМП) в медицинских учреждениях России является стратегической государственной задачей, поставленной Президентом России в Послании Федеральному собранию (2004, 2005 и 2013 гг.) 1​᠎ , ​2 , ​3 , подтвержденной в решении Президиума Государственного Совета Российской Федерации «О начале реализации национального проекта «Здоровье» (2006 г.) ​4​᠎ и закрепленной в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ​5​᠎ (далее — ФЗ № 323-ФЗ).

В настоящее время КМП включено в число основных принципов охраны здоровья, закрепленных в ст. 4 ФЗ № 323-ФЗ. В соответствии с п. 21 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ под КМП понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата. К сожалению, в этом определении отсутствует такая его характеристика, как правильность выполнения методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Однако если рассматривать это определение в единстве с другими ст. ФЗ № 323-ФЗ и рядом других федеральных законов и подзаконных актов, то становится очевидной необходимость оценки этой важной как для пациента, так и для медицинского работника характеристики для суждения о КМП. Так, в ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ указано, что экспертиза КМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, констатируется, что выявление нарушений при оказании медицинской помощи является более широким понятием, чем только определение самого КМП, изложенное в этом же федеральном законе. При этом, по нашему мнению, для дальнейшего развития законодательства в данной области целесообразно в определении КМП после слов «правильность выбора» добавить слова «и выполнения».

Патологоанатомическая служба имеет не только практическое, но и юридически аргументированное отношение к медицинской помощи и ее качеству. Согласно п. 3 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ, медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга в то же время это «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию…» (п. 4 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ. Патологоанатомическая служба обеспечивает как диагностику, так во многом профилактику заболеваний и таким образом является службой, определяющей содержание медицинской помощи и ее качество.

Статьей 85 ФЗ № 323-ФЗ установлено, что контроль качества и безопасности медицинской деятельности является составной частью контроля в сфере охраны здоровья. Организация контрольной деятельности в этой сфере осуществляется в следующих формах: государственный контроль, ведомственный контроль, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ).

Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является одним из определяющих и обязательных лицензионных требований к медицинским организациям, включая и подразделения, относящиеся к патологоанатомической службе (Постановление Правительства Российской Федерации № 291 от 16 апреля 2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности» ​6​᠎ ). Более того, нарушение этого лицензионного требования влечет административную ответственность, предусмотренную ст. 14.1 и 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ​7​᠎ .

Система контроля КМП нормативно отражена в Федеральном законе № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 326-ФЗ) ​8​᠎ , а также в приказе Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12. 2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ​9​᠎ (далее — приказ ФФОМС № 230).

Определение взаимодействия между службой экспертизы КМП и патологоанатомической службой до настоящего времени организационно и юридически недостаточно освещены и понятны. Сегодня в соответствии с действующим законодательством экспертиза КМП должна проводиться экспертом КМП, включенным в территориальный реестр экспертов КМП. Экспертом КМП может быть только врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста, стаж работы по соответствующей специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (п. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ). Выглядит достаточно странным то, что в территориальных реестрах экспертов КМП практически нет патологоанатомов. А кто должен оценивать качество собственно их деятельности, например качество биопсийной работы?

В целом эксперт КМП дает оценку КМП как в случаях, когда имело место оказание медицинской помощи с последующей выпиской из медицинского учреждения, так и при целевой экспертизе КМП в случаях летальных исходов.

Для вынесения экспертного заключения по конкретному случаю оказания медицинской помощи с летальным исходом эксперт КМП может использовать не только материалы, относящиеся к обследованию, включая патологоанатомическое заключение (биопсия), и лечению пациента прижизненно, но и документы патологоанатомического вскрытия с соответствующими заключениями врача-патологоанатома. Помимо этого, экспертные заключения о КМП могут использоваться в работе внутриучрежденческой комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), клинико-анатомических конференций и клинико-экспертных комиссий.

Таким образом, заключения патологоанатома, участвовавшего как в прижизненной, так и в посмертной диагностике заболевания у конкретного пациента, могут быть использованы экспертом КМП. Практика показывает, что протокол патологоанатомического вскрытия с заключением о причине, непосредственной причине и механизме смерти, а также наличии или об отсутствии дефектов медицинской помощи и их причин может являться фундаментальным основанием для суждения эксперта КМП. В этих случаях эксперт КМП подтверждает результативность и диагностическую правильность клинического заключения, ссылаясь в том числе на материалы работы патологоанатома. Например, эксперт КМП, уже зная результаты вскрытия умершего пациента, оценивает наличие или отсутствие возможности правильной диагностики и лечения у лечащего врача. Это необходимо потому, что в ряде случаев современные методы диагностики не могут позволить правильно прижизненно диагностировать патологические процессы у человека и современный уровень развития медицинской науки и практики пока еще технологически не является совершенным.

В приказе ФФОМС № 230 (п. 5.3) среди целей контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС прямо выделяется важнейшее направление этой работы: «предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и (или) стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами». Кроме того, согласно п. 82 приказа ФФОМС № 230, основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.

Дефекты медицинской помощи как один из видов нарушений при оказании медицинской помощи перечислены в разделе 3 приказа ФФОМС № 230. В соответствии с п. 3.11 приказа ФФОМС № 230 к дефектам медицинской помощи прямо относится действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). Интересно, что п. 3.13 этого приказа предполагает такие нарушения, как невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством, а п. 3.14 признает нарушением оказания медицинской помощи наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2—3-й категории.

Таким образом, выявление и предупреждение дефектов медицинской помощи в настоящее время юридически рассматриваются как важнейшие задачи эксперта КМП.

Медико-организационная работа врача-патологоанатома нацелена и на выявление дефектов медицинской помощи в случаях летальных исходов, что, по нашему мнению, определяет профессиональную значимость этой работы для экспертизы КМП в этих случаях.

Кроме того, приказом ФФОМС № 230 определено, что экспертиза КМП осуществляется в двух видах: целевой и плановой.

Целевая экспертиза КМП проводится в случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, первичного выхода на инвалидность и др.

Плановая экспертиза КМП проводится методом случайной выборки для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи, установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Выделяют, кроме этого, плановую тематическую экспертизу КМП, которая проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности, например больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций. Этот вид плановой экспертизы КМП направлен на решение задачи выявления, установления характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе.

Предтечей подобных плановых тематических экспертиз можно рассматривать работу патологоанатомов по обобщению и анализу летальных исходов в медицинских организациях.

В свое время нами был проведен анализ 100 летальных исходов после операций на сердце и легком по поводу различных заболеваний ​10​᠎ . Непосредственной причиной смерти значительного числа умерших послужила невосполнимая интраоперационная кровопотеря, что при плановом хирургическом вмешательстве заставляет поставить вопрос не только о качестве гемостаза, но и о дефектах в подготовке к таким операциям.

Развернутый анализ правовых норм, относящихся к рассматриваемой теме, проведен нами и опубликован ​11​᠎ .

Очевидно, патологическая анатомия, являясь дисциплиной, составляющей основу медицинских знаний, во многом может служить для решения задачи улучшения КМП. При этом деятельность патологоанатомической службы сводится не только к диагностической (биопсийной и аутопсийной), но и к большой медико-организационной работе, направленной на поиск путей выявления и предупреждения нарушений при оказании медицинской помощи (например, дефектов медицинской помощи) и повышения степени достижения запланированного результата в виде снижения инвалидизации, летальности.

Таким образом, задачу по улучшению КМП для патологоанатомической службы нужно рассматривать в двух аспектах: во-первых, это улучшение качества собственно патологоанатомической работы; во-вторых, участие патологоанатомов в медико-организационной и экспертной деятельности, направленной на выявление и профилактику нарушений при оказании медицинской помощи.

Основные направления патологоанатомической работы по обеспечению и улучшению качества медицинской помощи

1. Диагностическое:

а) прижизненное исследование органов и тканей человека (биопсия);

б) патологоанатомическое вскрытие (аутопсия).

Медико-организационное:

2.1. Экспертиза качества собственно патологоанатомической работы.

2.2. Проведение клинико-анатомического и танатологического анализов с последующим разбором его результатов с лечащими и другими врачами медицинского учреждения в виде:

а) выявления дефектов медицинской помощи и их причин;

б) консультаций и участия во врачебных консилиумах диагностически сложных пациентов;

в) докладов на комиссиях по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссиях;

г) выступлений на клинико-анатомических и научно-практических конференциях;

д) обучения студентов медицинских образовательных учреждений и повышения квалификации врачей различных клинических специальностей;

е) участия в различного рода экспертизах по приглашению правоохранительных органов (судебно-медицинские экспертизы), органов управления здравоохранением и медицинским страхованием (экспертиза качества медицинской помощи).

Основу патологоанатомической работы составляет прижизненная и посмертная диагностика основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний. В п. 7 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ патологоанатомическое исследование прямо отнесено к такому понятию, как «диагностика», под которым понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, с помощью проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий».

Ответственность патологоанатома за правильность прижизненной диагностики крайне высока, так как дефекты этой диагностической работы могут привести к непоказанному лечению со всеми вытекающими последствиями для пациента.

При этом посмертная диагностика дополнительно регламентируется в ч. 1 ст. 67 ФЗ № 323-ФЗ: «патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания». Далее указывается, что «при проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причины смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния» (ч. 4 ст. 67 ФЗ № 323-ФЗ). Таким образом, законодатель, обязывая патологоанатомов проводить диагностику причины смерти (основного заболевания), осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, требует и определения состояния человека. Несомненный интерес представляет включение в этот пункт понятия «состояние». Согласно п. 17 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ под состоянием понимают «изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующих оказания медицинской помощи». Объективно к таким патогенным факторам можно отнести и те, которые обусловлены деятельностью медицинского работника и становятся ятрогениями.

Более того, п.п. 2, 4 и 5 п. 3 ч. 67 ФЗ № 323-ФЗ прямо предписывается обязательность проведения патологоанатомического вскрытия не только при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, но и при подозрениях на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов, а также при смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов.

Качество аутопсийной работы во многом определяется выполнением порядка проведения патологоанатомического вскрытия. Этот порядок в соответствии с положениями ч. 2 ст. 67 ФЗ № 323-ФЗ определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 354н от 6 июня 2013 г. «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» ​12​᠎ (далее — «Порядок») (зарегистрирован в Министерстве юстиции России № 30612 16 декабря 2013 г.). Данный приказ отменил приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 82 от 29 апреля 1994 г. «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», зарегистрированный в Министерстве юстиции России 1 июня 1994 г. (№ 588).

«Порядком» установлены правила проведения патологоанатомических вскрытий и в том числе определено, что патологоанатомические вскрытия проводятся в сроки до 3 сут (п. 14). Они подразделяются на 5 категорий сложности. Обращают на себя внимание положения «Порядка» о критериях отнесения патологоанатомического вскрытия к 3-й и 4-й категории сложности. Констатируется, что отнесение к этим категориям должно происходить в тех случаях, «когда возникают трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти» и требуется проведение значительного количества дополнительных исследований, проводимых патологоанатомом (пп. 3 и 4 п. 13 «Порядка»). Кроме этого, в п.п. 4 п. 13 «Порядка» констатируются случаи «при интраоперационной или ранней послеоперационной смерти». Очевидно, что такая необходимость углубленного изучения патологоанатомами обусловлена потребностью всестороннего выявления разнообразных особенностей конкретных клинических случаев, что существенно облегчает объективизацию экспертного заключения об уровне КМП в таких случаях.

Пункт 29 «Порядка» прямо определяет необходимость проведения сопоставлений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза для выявления их расхождений, а также дефектов медицинской помощи.

Хорошо известно, что стержнем аутопсийной работы является качественный клинико-анатомический анализ летального исхода, проводимый ретроспективно патологоанатомами нередко совместно с клиницистами. Этот анализ может быть качественным при высокой компетентности патологоанатома в вопросах клинической морфологии и танатологии (греч. thanatos — бог смерти) при наличии достаточной по объему и качеству прижизненной клинической информации, относящейся, прежде всего к премортальному периоду заболевания. Еще в 1992 г. мы ​13​᠎ предлагали с целью улучшения качества аутопсийной работы внести законодательные изменения, согласно которым в практику работы операционных и палат интенсивной терапии было бы обязательным введение аналогов систем автоматической регистрации параметров полета самолета («черный ящик»). Это как раз позволило бы использовать не только лечащим врачом, но и патологоанатомом информацию о работе основных систем жизнеобеспечения пациента, полученную с помощью записывающего монитора, и объективизировать результаты клинико-анатомического анализа.

Таким образом, важнейшим условием проведения качественного клинико-анатомического анализа (как одного из главных элементов работы патологоанатома) является не только его компетенция в вопросах клинической морфологии и танатологии, но и наличие достаточной по объему и качеству клинико-лабораторной информации о пациенте, особенно в сочетании с компетентностью лечащего врача. Окончательный результат клинико-анатомического анализа должен быть представлен в клинико-патологоанатомическом эпикризе (п. 38 Приложения к приказу Минздрава № 354н от 6 июня 2013 г.).

Мониторирование основных жизненно важных функций в настоящее время — уже обычное явление в медицинских организациях. В начале 2014 г. в Государственную Думу Федерального собрания Российской Федерации поступил законопроект № 435908−6 о возможности видеонаблюдения в помещениях медицинских учреждений (включая операционные, отделения интенсивного лечения и реанимации) ​14​᠎ . По мнению авторов законопроекта, это позволит пациенту в случае необходимости (например, при осложненных формах лечения) иметь возможность получить объективную информацию. Вдобавок появится материал, который можно будет использовать для переаттестации врачей и для контроля качества работы медицинского персонала. С другой стороны, объективная запись действий медицинских работников может помочь им избежать необоснованных обвинений.

По нашему мнению, в системном плане для отечественного здравоохранения резервом по улучшению КМП можно рассматривать использование опыта и знаний патологоанатомов для профессионального роста врачей клинических специальностей. Систематический разбор конкретных летальных исходов с лечащими и другими врачами медицинского учреждения с формулировкой клинико-патологоанатомического эпикриза доказанно является высокоэффективной формой профессионального совершенствования врачей, что в свою очередь должно рассматриваться как краеугольный камень для качественного оказания медицинской помощи. Кроме этого, обучение студентов медицинских образовательных учреждений, а также повышение квалификации врачей разных клинических специальностей при изучении специальных вопросов патологической анатомии делает знания медицинских специалистов фундаментальными, а следовательно, более профессиональными. Профессионализм медицинских работников является основой профилактики дефектов медицинской помощи. Наличие последних нужно рассматривать как содержание понятия «некачественная медицинская помощь».

Такие организационные формы, как работа КИЛИ, а также клинико-анатомические и научно-практические конференции, где патологоанатомы и врачи других клинических специальностей выступают в роли основных докладчиков, позволяют не только этим специалистам совершенствовать свои знания, но и помогают другим врачам, например организаторам здравоохранения, принимать позитивные управленческие решения по совершенствованию оказания медицинской помощи.

Врач-патологоанатом при наличии соответствующей квалификационной характеристики должен выступать в роли эксперта по определению качества собственно патологоанатомической работы, а также эксперта или консультанта по сложным и проблемным случаям оказания медицинской помощи. Практика работы медицинских учреждений в развитых странах мира показывает необходимость привлечения патологоанатомов для консультации и в состав консилиумов по диагностике и лечению сложных клинических случаев. Однако такая практика в России единична. По нашему мнению, использование этой возможности потенциально может улучшить качество диагностической работы у постели пациента как составной части медицинской помощи.

Одним из важнейших направлений, по которым могут быть полезны врачи-патологоанатомы, является выработка общих и частных предложений по улучшению работы подразделения или конкретного медицинского учреждения в целом, исходя из клинико-анатомического анализа летальных исходов, опираясь на выявленные дефекты медицинской помощи и анализ их причин.

Таким образом, очевидно, что решение важной государственной задачи улучшения КМП представляется непростым как с организационной, так и с правовой точки зрения. Требуется дальнейшая оптимизация законодательной базы, включающей практические аспекты деятельности патологоанатомической службы. ФЗ № 323-ФЗ привнес существенные правовые нововведения в развитие этого направления отечественного здравоохранения. При этом роль и место патологоанатомической (важнейшей диагностической и медико-организационной) службы в обеспечении и улучшении КМП в современных условиях требуют дальнейшего осмысления и дополнительного правового регулирования.

Улучшение КМП может быть эффективно осуществлено при объединении усилий всех подразделений и служб, обеспечивающих профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов. Значение в этой работе патологоанатомической службы нельзя недооценивать. Необходимо дальнейшее улучшение качества как биопсийной, так аутопсийной работы, при использовании механизма экспертизы КМП как части внутреннего контроля в самом патологическом подразделении. Более того, систематическое взаимодействие экспертов КМП и патологоанатомов не только в трактовке случаев летальных исходов, но и в выработке общих и частных предложений по улучшению работы медицинских учреждений является одним из важнейших условий для эффективного решения данной проблемы улучшения КМП.

Нормативные правовые акты

1. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. // Собр. законодательства Рос. Федерации. — 2002. — № 1 (ч. — Ст. 1).

2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ: принят Гос. Думой Федер. Собр. Рос. Федерации 01 ноября 2011 г.: одобр. Советом Федерации Федер. Собр. Рос. Федерации 09 ноября 2011 г. // Собр. законодательства Рос. Федерации. — 2011. — № 48. — Ст. 6724.

3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер. закон Рос. Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ: принят Гос. Думой Федер. Собр. Рос. Федерации 19 ноября 2010 г.: одобр. Советом Федерации Федер. Собр. Рос. Федерации 24 ноября 2010 г. // Собр. законодательства Рос. Федерации. — 2010. — № 49. — Ст. 6422.

4. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: приказ Фед. Фонд Обяз. Мед. Страх. от 01 декабря 2010 г. № 230 // Рос. газ. — 2011. — 02 февраля.

5. О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий: приказ Мин. Здрав. России 06 июня 2013 г. № 354н // Рос. газ. — 2013. — 25 декабря.

6. О лицензировании медицинской деятельности: постановление Прав. Рос. Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 // Собр. законодательства Рос. Федерации. — 2012. — № 17. — Ст. 1965.

7. Послание Президента Р.Ф. Федеральному Собранию от 26.05.2004 «Послание Президента России Владимира Путина Федеральному Собранию РФ». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_47851/ (дата обращения: 08.02.2014).

8. Послание Президента Р.Ф. Федеральному Собранию от 25.04.2005 «Послание Президента России Владимира Путина Федеральному Собранию РФ». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_53088/ (дата обращения: 10.02.2014).

9. Послание Президента Р.Ф. Федеральному Собранию от 12.12.2013 «Послание Президента Р.Ф. Владимира Путина Федеральному Собранию». Рос. Газ. — 2013. — 13 декабря.

10. Решение Президиума Государственного Совета Российской Федерации «О начале реализации национального проекта «Здоровье» (2006 год). URL: http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=1274 (дата обращения: 11.02.2014).

11. Законопроект об обязательном видеонаблюдении в помещениях медицинских учреждений (включая операционные, отделения интенсивного лечения и реанимации) URL: http://asozd2.duma.gov.ru/main.nsf/%28SpravkaNew%29?OpenAgent&RN=435908−6&02 (дата обращения: 25.03.2014).

1 URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_47851/ (дата обращения: 08.02.2014).

2 URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_53088/ (дата обращения: 10.02.2014).

3 Рос. Газ. 2013. 13 декабря.

4 URL: http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=1274/ (дата обращения: 11.02.2014).

5 Собр. законодательства Рос. Федерации. 2011. № 48. Ст. 6724.

6 Собр. законодательства Рос. Федерации. 2012. № 17. Ст. 1965.

7 Собр. законодательства Рос. Федерации. 2002. № 1. Ст. 1.

8 Собр. законодательства Рос. Федерации. 2011. № 49. Ст. 6422.

9 Рос. газ. 2011. 02 февраля.

10 Тимофеев И.В. Анализ летальных исходов после операций по поводу рака и воспалительно-деструктивных заболеваний легких. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина; 1991; 4: 45—50.

11 Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов. Медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты. СПб.: Издательство ДНК; 2014. 211 с.

12 Рос. газ. 2013. 25 декабря.

13 Клочков Н.Д., Тимофеев И.В. Условия повышения качества аутопсиной работы. Архив патологии. М.: Медицина; 1991; 54 (2): 73—74.

14 URL: http://asozd2.duma.gov.ru/main.nsf/%28SpravkaNew%29?OpenAgent&RN=435908−6&02 (дата обращения: 25.03.2014).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail