Метапневмовирусная инфекция у взрослого

Последние два десятилетия охарактеризовались открытием многочисленных новых вирусов, в том числе вызывающих острые респираторные инфекции (метапневмовирус, коронавирус, бокавирус, новый энтеровирус, парэховирус, риновирус, полиомавирусы) [1]. Среди них особо важное значение в мировой литературе придается метапневмовирусу, открытому в 2001 г., — Human metapneumovirus, человеческий метапневмовирус (hMPV). В настоящее время довольно подробно изучено строение этого патогена, относящегося к семейству парамиксовирусов, роду пневмовирусов, определены его некоторые свойства, определяющие вирулентность. Показано, что он является весьма частым возбудителем вирусных респираторных инфекций, особенно у детей [1—3]. Клинически отмечается сходство проявлений этой инфекции с обусловленной родственным ее возбудителю респираторно-синцитиальным вирусом. Имеются единичные описания наблюдений с вовлечением в процесс центральной нервной системы [4]. У взрослых метапневмовирусная инфекция диагностируется очень редко, летальные исходы не описаны. Сведения о структурных изменениях, вызываемых этим возбудителем, минимальны. В литературе приводятся лишь немногочисленные экспериментальные исследования с заражением мышей, цыплят, воробьев, голубей и шимпанзе [5—7]. В кратких описаниях микроскопических изменений указывается только на развитие бронхита и перибронхиальной лимфоцитарной инфильтрации. Однако на некоторых микрофотографиях, относящихся к эксперименту на обезьянах, можно отметить не описанные авторами небольшие разрастания бронхиального эпителия [6].

Приводим наблюдение, которое, судя по всему, является первым случаем летального исхода от метапневмовирусной инфекции у взрослого, описанным в литературе.

Пациентка И., 51 год, поступила в стационар в крайне тяжелом состоянии через неделю после появления признаков острой респираторной вирусной инфекции, характеризовавшейся нарастающей одышкой. В амбулаторной карте пациентки указаний на тяжелую фоновую патологию нет, ИФА на наличие ВИЧ-инфекции отрицательное. При поступлении температура нормальная, дыхание в легких ослаблено, выслушивались разнокалиберные хрипы. Частота сердечных сокращений — 112 уд/мин, частота дыхания — 29 в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт.cт. В анализе крови лейкоцитоз — 14∙10⁹/л, тромбоцитопения — 89∙10⁹/л, в анализе мочи белок — 1 г/л. Больная была заинтубирована, начата антибактериальная, инфузионная, антисекреторная, бронхо- и муколитическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений. Через 8 ч после поступления на фоне продолжающейся интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия без успеха. Заключительный клинический диагноз: внебольничная двусторонняя пневмония тяжелого течения, осложнившаяся отеком легких, дыхательной и сердечной недостаточностью и отеком головного мозга.

При патологоанатомическом вскрытии (через 1,5 сут после смерти) отмечена повышенная упитанность умершей (толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка 4 см), чистые бледные кожные покровы. В плевральных полостях свободная жидкость не определялась. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов полнокровная, блестящая, в просвете главных бронхов сероватая слизь. Легкие практически во всех отделах уплотнены (за исключением 1 сегмента верхушки правого легкого), маловоздушны, темно-красного цвета, без отчетливых очаговых изменений, массой 1300 г. В области полушарий мозжечка борозды от вклинения в большое затылочное отверстие, дрябловатость ткани мозга (массой 1300 г), щелевидная форма мозговых желудочков, многочисленные точечные кровоизлияния в белом веществе. Кроме того, отмечено увеличение печени (масса 2900 г), имеющей желтовато-коричневый цвет. Со стороны других органов существенных изменений не выявлено.

При посмертном вирусологическом исследовании с помощью ПЦР в реальном времени (в центре экологии и эпидемиологии гриппа НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского) в ткани легкого, бронхах и трахеи обнаружен человеческий метапневмовирус (Human metapneumovirus). Вирусы гриппа, А и В, парагриппа 1, 2, 3, 4-го типов, корона-, адено-, рино- и бокавирусы не обнаружены. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка с поверхности легких выявлены немногочисленные нейтрофильные лейкоциты (2—4 в поле зрения), грамположительные палочки и кокки.

При микроскопическом исследовании в легком выявлено резкое полнокровие, в просветах альвеол серозная жидкость, оптически плотные белковые массы, местами гиалиновые мембраны (рис. 1). Многочисленные разрастания эпителия бронхов разного калибра (рис. 2), отдельные двухядерные пневмоциты и альвеолярные макрофаги, часть клеток имела ядра неправильной формы (рис. 3). Перибронхиально небольшая лимфоцитарная инфильтрация. В просвете единичных альвеол имеется небольшая примесь сегментоядерных лейкоцитов.

В мягких мозговых оболочках очаговые разрастания арахноэндотелия (рис. 4), признаки отека и умеренного фиброза. В веществе головного мозга набухание эндотелия мелких кровеносных сосудов, периваскулярный отек, очаговые кровоизлияния. Нейроны с признаками ишемических и тяжелых изменений.

В почках полнокровие, многочисленные фибриновые тромбы в капиллярах почечных клубочков, очаговая межуточная лимфоцитарная инфильтрация, дистрофические изменении эпителия извитых канальцев, частично с образованием небольших разрастаний (рис. 5).

В поджелудочной железе фиброз и липоматоз стромы, разрастания эпителия выводного протока.

В кишечнике венозное полнокровие, аутолитические изменения, разрастания эпителиальных клеток в железах тонкой кишки (рис. 6).

В печени крупнокапельная жировая дистрофия отдельных гепатоцитов, хологенная пигментация гепатоцитов, умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация в области портальных трактов.

В остальных органах умеренно выраженные дистрофические изменения. В селезенке и лимфатических узлах реактивные изменения. Костный мозг без патологии.

Окончательный патологоанатомический диагноз был сформулирован как метапневмовирусная пневмония.

Приведенное наблюдение является первым описанным в литературе случаем летального исхода от метапневмовирусной инфекции у взрослого без признаков иммунодефицита. Ведущее значение для наступления летального исхода имели тяжелые поражения легких по типу диффузного альвеолярного повреждения и ДВС-синдром с выраженным тромбозом капилляров почечных клубочков.

Учитывая наличие у метапневмовируса белка F, приводящего к слиянию клеток [8], а также родство возбудителя с вирусами парагриппа и респираторно-синцитиальным, можно считать выявленные нами в органах дыхания эпителиальные разрастания характерным цитопролиферативным эффектом данного патогена. Нельзя не отметить их сходство с разрастаниями, описанными А.В. Цинзерлингом при парагриппе и РС-инфекции [9]. Выявления аналогичных изменений в мягких мозговых оболочках, почках, поджелудочной железе и кишке позволяют по аналогии с данными по другим парамиксовирусным инфекциям [10] предположить возможность генерализации.

Весьма примечательным является развитие у данной умершей тяжелого диффузного альвеолярного повреждения, сходного с описываемым при летальном исходе от «свиного» гриппа, который в данном наблюдении был исключен по результатам вирусологического исследования. Судя по анализу течения метапневмовирусной инфекции у детей в описанных в литературе клинических наблюдениях, это тяжелое и жизнеугрожающее осложнение у них не наблюдалось. Возникает аналогия с гриппом, от которого до эпидемии 2009 г. взрослые без присоединения бактериальной инфекции не умирали.

Для гриппа H1N1 California swine оказались характерными летальные исходы именно у взрослых среднего возраста без выраженной фоновой патологии (но с характерным ожирением) и ведущим в танатогенезе диффузным альвеолярным повреждением [11, 12]. Точные причины такого патоморфоза гриппа остались неустановленными, но можно предположить, что они связаны с неустановленной мутацией в вирусном геноме. Возможно, что ожирение данной пациентки также оказалось фактором, повлиявшим на неблагоприятное течение болезни. Весьма вероятно, что и вирус, вызвавший летальный исход в описанном нами случае, также оказался измененным, и нам следует ожидать значительного учащения жизнеугрожающего течения метапневмовирусной инфекции. Очевидно, что диагноз метапневмовирусной инфекции должен быть документирован результатами вирусологического исследования, морфологические признаки схожи с изменениями при гриппе H1N1 California swine, но характер описанных нами структурных изменений позволяют предположить их специфичность для метапневмовирусной инфекции.

Конфликт интересов отсутствует.