Болезнь Уиппла, случай посмертной диагностики

Болезнь Уиппла — редкое инфекционное заболевание, характеризующееся хроническим течением с частым рецидивированием и мультисистемным поражением органов. Возбудителем заболевания является бактерия Tropheryma Whipplei. Типичным считается манифестация заболевания с поражения тонкого кишечника и ретроперитонеальной парааортальной лимфаденопатией.

При болезни Уиппла описаны артриты, эндокардит, увеит, поражение ЦНС, периферическая лимфаденопатия, в том числе как первичная манифестация заболевания [1]. К наиболее специфичным методам диагностики болезни Уиппла относят: морфологическое исследование тканей с PAS-реакцией, окраска по Цилю—Нильсену, электронно-микроскопическое исследование пораженных тканей, ПЦР-исследование [2].

В настоящее время публикации о случаях диагностики заболевания редки [3], еще реже встречаются работы на основе исследования аутопсийного материала [4].

В связи с этим мы посчитали возможным представить собственный опыт наблюдения болезни Уиппла в ходе аутопсийного исследования.

Больной 38 лет находился в стационаре с диагнозом «обострение хронического рецидивирующего панкреатита с экскреторной недостаточностью, объемное образование брюшной полости». В дебюте заболевания пациент предъявлял жалобы на боль в эпигастрии, тошноту, периодическую рвоту пищей, выраженную слабость, повышение температуры тела до 37—40 °С несколько раз в неделю, снижение аппетита, похудание на 24 кг за полгода. В течение госпитализации лабораторно выявлены железодефицитная анемия, тромбоцитоз, резко ускоренная СОЭ (45—51 мм/ч); выполнена рентгенография и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки — без патологии; произведена стернальная пункция. Консультация гематолога — данных, подтверждающих болезнь крови, не выявлено. По результатам МСКТ брюшной полости и магнитно-резонансной томографии — выраженная лимфаденопатия внутрибрюшных лимфатических узлов, бугристый край печени. По данным позитронно-эмиссионной томографии — конгломераты метаболически активных лимфатических узлов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства. Структура лимфатических узлов неоднородная за счет центральных зон пониженной плотности (некроз). Повышена метаболическая активность толстой кишки на всем протяжении. Признаков эпителиальных опухолей не выявлено. По данным колоноскопии изменений толстой кишки не выявлено. В динамике отмечались нарастающие явления синдрома полиорганной недостаточности с клиникой острой динамической кишечной непроходимости. Консилиум — принято решение о нецелесообразности проведения диагностической лапароскопии/лапаротомии в виду декомпенсации витальных функций.

Посмертный диагноз

Основное заболевание: лимфома с неустановленным морфологическим вариантом и поражением внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, тонкого кишечника, печени.

Осложнения: вторичная тромбофилия. Не исключается мезентериальный тромбоз. Сидром мальабсорбции (гипопротеинемия, асцит, нарушение электролитного баланса, анемия, кахексия).

В ходе вскрытия наибольшие изменения выявлены со стороны лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника и забрюшинного пространства, формировавшие массивные пакеты тестоватой плотности, на разрезе имевшие грязно-серый цвет с истечением мутного тягучего содержимого. В ходе вскрытия также наблюдали массивные грязно-серого цвета разрастания на митральном клапане с нарушением створок последнего.

Значимых макроскопических изменений слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника, а также остальных органов и тканей выявлено не было.

При гистологическом исследовании лимфатических узлов отмечалось тотальное стирание рисунка строения за счет некрозов и наличия полей макрофагов с обильной просветленной цитоплазмой, с липидсодержащими включениями, окрашиваемыми суданом III и дающими позитивную ШИК-реакцию с инкубацией в диастазе (см. рисунок, в, г). Определялись участки микрокистозной трансформации лимфатического узла. Аналогичные описанным макрофаги обнаруживались в слизистой оболочке подвздошной и тощей кишок, расположенные в виде полосовидных скоплений (см. рисунок, а, б), распространяющихся на мышечную оболочку кишки и перигландулярного инфильтрата, а также на митральный клапан сердца, мягкую мозговую оболочку головного мозга. Единичные макрофаги с описанной морфологией обнаруживались в области портальных трактов печени, миокарде, строме почек, мягкой оболочки головного мозга.

Морфологическая картина давала основания подозревать болезнь Уиппла. С целью верификации инфекционного агента предпринято электронно-микроскопическое исследование образцов, полученных из стенки подвздошной кишки, митрального клапана, забрюшинных лимфатических узлов. Для исследования материал предварительно поэтапно депарафинизирован в восходящих концентрациях ксилола с последующей рутинной пробоподготовкой на основе солей осмия, уранил ацетата и цитрата свинца.

При электронно-микроскопическом исследовании во всех локализациях выявлены бактерии, которые в подавляющем большинстве случаев располагались внеклеточно, имели типичную удлиненную форму. Длина бацилл составила 2—2,5 мкм, ширина — до 50 нм. Несмотря на выраженность структурных изменений, обусловленных, с одной стороны, фагоцитарной активностью макрофагов, а с другой — особенностями пробоподготовки материала, ранее заключенного в парафин, отчетливо прослеживалась типичная для Tropheryma Whipplei симметричная трехслойная структура оболочки с чередованием слоев различной электронной плотности (см. рисунок, д, е).

Строение клеточной стенки в участках, наименее подвергшихся лизису, при денситометрии имело подчеркнуто симметричную организацию различной электронной плотности слоев с равноудаленными пиками гистограммы. Такая структура бактериальной оболочки рассматривается рядом авторов как строго специфичная характеристика данного микроорганизма [5]. Наряду с этим определялись скопления макрофагов, в цитоплазме которых в большом количестве располагались слоистые лентовидные структуры, — результат деградации фагоцитированных бактерий.

Следует отметить, что ни в одном препарате не удалось обнаружить интактные бактерии в цитоплазме макрофагов или иных клеточных элементов, что также согласуется с ранее опубликованными работами [5].

По совокупности клинических данных, результатов морфологического исследования, включавшего постановку гистохимических реакций и электронно-микроскопические исследования, верифицировано основное заболевание — болезнь Уиппла с мультисистемными поражениями.

Таким образом, представлен случай редкого инфекционного заболевания с классической абдоминальной манифестацией и системным поражением, включающим тонкий кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, миокард, эндокард, почки, печень, оболочки головного мозга.

Конфликт интересов отсутствует.