Тальк-индуцированные гранулемы легких у наркоманов

Известна большая группа заболеваний, сопровождающихся гранулематозным поражением легких: туберкулез, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, гранулематозы, вызванные неорганическими и органическими частицами пыли и другими экзогенными инородными веществами, инфекционные, паразитарные, гельминтозные и другие гранулематозы [1, 2]. С конца прошлого века преимущественно в иностранной литературе появились публикации о своеобразном гранулематозном поражении легких у наркоманов, использующих для внутривенных инъекций суспензии медикаментов, предназначенных для перорального применения, таких как метадон, бупренорфин, пентазоцин, амфетамин, барбитураты, антигистаминные средства [3—5]. Данные препараты в качестве наполнителей содержат ряд плохо растворимых в воде кристаллических и волокнистых ингредиентов (тальк, микрокристаллическая целлюлоза, повидон, картофельный и кукурузный крахмал). Основная патогенетическая роль в формировании легочных гранулем отводится тальку. Введенные в периферическое венозное русло микрокристаллы талька и другие водонерастворимые вещества с током крови попадают в сосуды малого круга кровообращения, где вначале вызывают обструкцию микроциркуляторного русла, часто сопровождающуюся тромбозом их просветов, затем мигрируют, повреждая эндотелий сосудов и сосудистую стенку, в окружающую периваскулярную и интерстициальную ткань легких. В ответ на повреждение вокруг инородного материала формируются гранулемы, расположенные в толще стенок сосудов, периваскулярно и в интерстиции легких, в состав которых входят многоядерные гигантские клетки инородных тел. Предлагается несколько терминов для обозначения данной патологи, такие как самоиндуцированный легочный гранулематоз, легочный ангиотромботический гранулематоз, ангиоцентрический легочный гранулематоз, гигантоклеточный тальк-индуцированный легочный гранулематоз и др. [6, 7]. Частота встречаемости у инъекционных наркоманов тальк-индуцированных гранулем легких составляет более 5% [4]. Специфичность данного поражения легких позволила авторам предложить новый термин — «пневмопатия наркоманов» (в оригинале «junkie pneumopathy» [8]) и считать тальк-индуцированные гранулемы легких доказательством внутривенного применения суспензии препаратов, предназначенных для перорального использования [5, 9, 10]. Кроме легких, в которых двоякопреломляющие кристаллы талька обнаруживаются в 94% случаев при длительном внутривенном применении растворенных таблетированных препаратов, такие отложения описаны в селезенке (76%), печени (55%), лимфатических узлах (39%) и костном мозге (24%). Однако гранулематозная реакция наблюдается только в легких [11].

Целью исследования явилось изучение частоты встречаемости тальк-индуцированных гранулем легких и их морфологии у умерших инъекционных наркоманов в Донецком регионе (Украина) по материалам Донецкого областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материалом исследования стали 102 аутопсии лиц с длительным стажем внутривенной наркомании (73 мужчины, 29 женщин; возраст — 18—42 года), трупы которых были исследованы в Донецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы в 2010—2012 гг. Изучены акты судебно-медицинского исследования трупов, проведено гистологическое исследование внутренних органов, ретроспективно изучен катамнез. Образцы тканей органов для гистологического исследования, забранные во время исследования трупов, помещали в 10% раствор нейтрального формалина и после 24-часовой фиксации проводили по стандартной методике с последующей заливкой в парафин. Срезы ткани толщиной 10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Светооптическое и поляризационное исследование проводили под микроскопом Olympus CX21 («Olympus Inc», Япония) с цифровой камерой Olympus E-410. Для получения поляризованного света использовали поляризующие пластины (TECHSPEC, «Edmund Optics Inc», США).

Из 102 изученных нами наблюдений формирование тальк-индуцированных гранулем легких наблюдалось в 12 (11,8%) случаях. Это были трупы 10 мужчин и 2 женщин в возрасте 18—34 лет, при жизни длительно внутривенно употреблявших наркотические вещества. Информация о внутривенном применении медицинских препаратов, предназначенных для перорального применения, на момент исследования трупов отсутствовала. Восемь из 12 человек умерли в лечебном учреждении в первые часы после поступления при нарастающих явлениях легочно-сердечной недостаточности, 4 человека скончались дома. Из умерших в лечебных учреждениях у 4 выставлен клинический диагноз «острое отравление неустановленным веществом», у 2 — «кома неясной этиологии», у 2 — «двустороння тотальная пневмония». У всех обнаружены рубцы на коже в проекции крупных периферических вен, у 7 на этом фоне имелись свежие точечные раны как результат недавних игловых пункций.

При исследовании трупов в 2 случаях описаны уплотнение и сероватый оттенок нижних долей обоих легких, в 1 случае обнаружена классическая двусторонняя нижнедолевая гнойная пневмония, в 2 случаях в ткани легких отмечены плотно расположенные субмилиарные белесоватые бугорки и заподозрен милиарный туберкулез.

В остальных случаях обращали на себя внимание выраженное венозное полнокровие органов, отек легких и головного мозга, темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудов. Очаговой патологии со стороны органов не отмечено.

При последующем микроскопическом исследовании в легких всех исследованных трупов обнаружены многочисленные ненекротизирующиеся гранулемы, соизмеримые по величине с таковыми при милиарном туберкулезе или саркоидозе, расположенные в стенках мелких ветвей легочных артерий и периваскулярно, преимущественно эксцентрически, и состоящие из мононуклеаров, лимфоцитов и многоядерных гигантских клеток инородных тел (см. рисунок, а).

Интересной находкой в 4 случаях (у 3 лиц, умерших дома, и у 1 — в приемном покое больницы) явилось обнаружение значительного количества двоякопреломляющих пластинчатых кристаллов талька внутри сосудистого русла легких, местами с обструкцией просвета мелких ветвей легочных артерий (см. рисунок, г, д). Характерной особенностью морфологической картины в этих случаях была выраженная степень расстройств микроциркуляции в легких: распространенный отек с множественными диапедезными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в интерстиции и просвет альвеол (см. рисунок, е). Патогенез данных расстройств может быть обусловлен тем, что в ответ на массивную эмболию сосудов малого круга развивается острая артериальная легочная гипертензия в связи с окклюзией кровотока на уровне микроциркуляторного русла, вызывающая тяжелую гипоксию и нарушение газообмена в последующих отделах кровотока, ведущую к повышению сосудистой проницаемости и распространенному геморрагическому отеку легких, приводящему к смерти от острой дыхательной недостаточности. Вторым механизмом танатогенеза при острой окклюзии сосудов малого круга инородным материалом, по нашему мнению, могут быть мозговая кома и отек головного мозга, обусловленные тяжелой гипоксемией ткани центральной нервной системы, возникшей из-за нарушения газообмена в легких. Микроскопическое обнаружение кристаллов талька в сосудистом русле малого круга и картины геморрагического отека легких могут быть важным доказательством внутривенного приема незадолго до смерти растворенных таблетированных препаратов при отрицательных результатах токсикологического исследования трупного материала (крови и внутренних органов) на наличие наркотических веществ. Из приведенных нами 12 случаев, при которых в легких микроскопически обнаружены типичные тальк-индуцированные гранулемы, наркотические вещества (алкалоиды группы опия) были обнаружены только в 3 случаях, что свидетельствует о комбинированном инъекционном приеме препаратов опийного ряда и растворенных таблетированных медикаментов.

Сравнительный анализ результатов проведенного нами ранее исследования морфофункциональных изменений в органах при хронической наркомании на материале 69 трупов лиц, при жизни длительно употреблявших наркотические препараты инъекционным способом, исследованных в Донецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы в 1991—1994 гг., свидетельствует об отсутствии формирования тальк-индуцированных гранулем в легких инъекционных наркоманов [13]. Данный факт, по нашему мнению, может быть объяснен увеличением общего числа лиц, употребляющих наркотические вещества, и смертности в популяции наркоманов, обусловленной ВИЧ-ассоциированными инфекционными заболеваниями, а также присоединением Украины к так называемой метадоновой программе, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 2004 г. Ее суть заключается в бесплатной заместительной поддерживающей терапии пациентов с опиоидной зависимостью с целью профилактики ВИЧ-инфекции таблетированными препаратами метадона и бупренорфина, которые употребляются наркоманами не перорально, а инъекционно в виде суспензий. Ретроспективное изучение анамнеза лиц, представляющих данные наблюдения, позволило установить в 3 случаях охват наркоманов программой поддерживающей метадоновой терапии. Еще в 2 случаях родственниками умерших был подтвержден факт применения инъекционным способом измельченных таблеток метадона в сочетании с барбитуратами или эфедрином.

При аутопсии трупов инъекционных наркоманов, длительно применявших при жизни наркотические вещества, с высокой частотой (на нашем материале более чем в 11% случаев) в легких обнаруживаются гигантоклеточные гранулемы, расположенные в стенках мелких ветвей легочных артерий, периваскулярно и в интерстиции ткани легких, и содержащие двоякопреломляющие игольчатые и пластинчатые кристаллы талька в цитоплазме гигантских клеток инородных тел и во внеклеточном матриксе, хорошо визуализирующиеся при использовании поляризационной световой микроскопии. Такие гранулемы свидетельствуют о длительном применении при жизни таблетированных препаратов, предназначенных для перорального применения, инъекционным способом в виде суспензии и могут служить доказательством инъекционной наркомании при отрицательных результатах токсикологического исследования или утаивании наркотического анамнеза. В первые часы после внутривенной инъекции наркоманами суспензии таблеток в легких наблюдается обструкция сосудов микроциркуляторного русла кристаллами талька и нерастворившимися микроволокнами, вызывающая развитие острой легочной гипертензии, геморрагического отека легких и острой дыхательной недостаточности, а также гипоксемию головного мозга с развитием мозговой комы и отека головного мозга, являющихся основными в танатогенезе в подобных случаях.

Наряду с исследованием посмертного материала данная патология может представлять интерес для хирургических патологов, исследующих клиновидные эксцизионные биопсии легких у лиц с клинической картиной интерстициального легочного поражения.