Введение

Больные отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящиеся в критических состояниях (КС), подвержены высокому риску недоедания, что ассоциировано с ухудшением прогноза. При лечении пациентов в КС нутритивная поддержка (НП) в целом и энтеральное питание (ЭП) в частности для многих клиницистов не являются приоритетными. На фоне протезирования дыхательной функции и стабилизации показателей гемодинамики вопросам питания не уделяется должного внимания. В связи с этим возникают клинические риски для пациента, связанные с недостаточным поступлением нутриентов и энергии, а также для сотрудников лечебных учреждений, которых могут обвинить в неадекватном лечении.

Дефекты в проведении НП обусловлены как нехваткой персонала и недостаточной информированностью врачей о важности коррекции пищевых нарушений, так и неоднородностью пациентов, нуждающихся в различных способах введения нутриентов и обеспечения потребности в энергии. В качестве примера можно привести больных с дисфагией, кормление которых подразумевает привлечение врачей нескольких специальностей (неврологов, логопедов), а также использование специальных смесей для предотвращения аспирации пищи в дыхательные пути.

Основные вопросы НП в ОРИТ изложены в рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) и включают: скрининг состояния пищевого статуса пациента, приоритет ЭП, постепенное увеличение доставки белка и энергии в острой фазе КС, сочетание НП с активными реабилитационными мероприятиями и проч. [1].

Другие аспекты НП — микробиом, микронутриенты и витамины — остаются предметом обсуждения. Неясными остаются критерии и дозы назначения витамина D больным ОРИТ.

Проблема адекватности лечения больных в КС имеет не только медицинскую, но и юридическую составляющие. Сообщается, что врачебные ошибки — третья по частоте причина смерти больных в США [2]. ОРИТ, несомненно, относится к зоне особого риска, так как в этих отделениях пациенты получают высокотехнологичную медицинскую помощь с использованием большого количества аппаратуры и лекарственных средств.

Повышение качества оказания помощи и снижение числа осложнений может быть достигнуто за счет управления клиническим риском. Для этого необходимо выявлять обстоятельства, условия и этапы лечения, связанные с вероятным причинением вреда пациенту. Фактически управление клиническим риском является основой лечебного процесса [3]. На основании анализа клинического риска вырабатывается алгоритм его предотвращения и проводится мониторинг мер по его снижению [4].

Кроме видов риска, специфичных для ОРИТ, выделяют виды риска, общие для любого отделения: неправильная идентификация пациента, инфицирование больного, ошибки при назначении лекарственных средств, недооценка вероятности развития аллергических реакций, дефекты при оформлении медицинской документации и при работе с аппаратурой [4, 5].

Несомненно, управление всеми видами клинического риска в ОРИТ повышает безопасность пациентов. Ниже мы постараемся рассмотреть наиболее часто встречающиеся виды клинического риска, связанного с ЭП, хотя большинство из них характерны для НП в целом.

Виды клинического риска, связанного с энтеральным питанием

1. Незнание действующих приказов о правилах проведения клинического питания в стационарах медицинских организаций Российской Федерации

В Российской Федерации (РФ) в течение последних двух десятилетий неоднократно издавались различные приказы, посвященные кормлению больных в стационаре. Опубликованы апгрейды этих приказов. Многие врачи до сих пор ориентируются на номера диет, обозначаемых цифрами. При этом не все знают, что такой подход давно упразднен. В настоящий момент питание больных, находящихся в стационаре, в том числе в ОРИТ, осуществляется согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 23 сентября 2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». В нем подробно описана характеристика лечебного питания. Сообщается, что при его проведении необходимо учитывать энергозатраты пациента. Состав питания должен соответствовать физиологическим потребностям человека в макронутриентах (белках, жирах, углеводах) и микронутриентах (витаминах, минеральных веществах и микроэлементах). Необходимо также оценивать исходный пищевой и метаболический статус больного, осуществлять динамическое наблюдение.

Существует несколько вариантов диет: основной вариант стандартной диеты, вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) и другие. Выбор диеты определяется клинической ситуацией. О количестве полученных нутриентов и энергии обычно судят по секторам тарелки (чаще всего за основу берут ¼), оценивают, сколько пищи больной съел и сколько осталось на тарелке. Расчет потребленной энергии и нутриентов ведут, ориентируясь на стандартные показатели диеты. Ошибкой является отказ от больничного питания в ОРИТ, если пациент способен принимать пищу. Варианты НП рассматриваются при невозможности/неадекватности обычного питания.

2. Отсутствие клинической оценки состояния питания и практики использования специальных шкал

В актуальных клинических рекомендациях имеются указания на необходимость клинической оценки состояния питания по таким критериям, как изменение аппетита, потеря массы тела, физический статус, уровень работоспособности и проч. Для скрининга риска недостаточности питания и состояния пищевого статуса предназначены специальные шкалы: предложенная Европейской ассоциацией клинического питания и метаболизма (ESPEN) шкала NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), а также шкала NUTRIC [6, 7]. Подходы к оценке питания в этих шкалах разные: в первом случае акцент смещен в сторону пищевых параметров, а во втором случае больше внимания уделено методам оценки тяжести состояния больного. Существует также модифицированная шкала mNUTRIC, в ней не учитывается уровень интерлейкина-6. Шкала NRS-2002 больше подходит для обследования больных стационара, а NUTRC и mNUTRIC — для обследования больных ОРИТ.

К тенденциям последних лет необходимо отнести изменение оценки результатов НП. Если раньше акцент делали на целом ряде «суррогатных» показателей (это уровень альбумина, длительность пребывания в ОРИТ), то сейчас внимание клиницистов обращено на результаты реабилитации: в какой степени удалось восстановить состояние больного для поддержания привычного ему образа жизни. Поэтому используются дополнительные шкалы по выявлению саркопении, старческой астении, индекс Бартела (Barthel index) — шкала оценки уровня повседневной активности пациента и др. Такой комплексный подход позволяет еще на этапе госпитализации выявить группы риска больных в отношении неблагоприятного исхода / неудовлетворительного результата реабилитации и скорректировать лечение.

3. Не достигнуты целевые показатели в энергии и белке

В большинстве клинических рекомендаций предлагается определять потребности в энергии на основе методов непрямой калориметрии. Однако это положение трудновыполнимо, и в реальной клинической практике персонал ОРИТ использует специальные формулы или простые уравнения на основе массы тела больного (ккал на 1 кг массы тела в сутки). У пациентов с избыточным весом ориентируются на скорректированную массу тела. Такой же подход применим и при назначении белка.

Избыточное введение калорий, как, впрочем, и недостаточное, сопряжено с увеличением количества осложнений и летальных исходов. В настоящий момент считается оправданным в остром периоде КС (1—4-е сутки) ступенчатое (постепенное) увеличение энергетической ценности рациона с шагом 25%. При этом на 5-е сутки ориентиром служит обеспечение энергетической ценности рациона 100% по данным непрямой калориметрии или 70% на основании формул, что соответствует 20—25 ккал на 1 кг массы тела в сутки [1]. Такое же правило действует и для белка, референсной считается величина 1,3 г на 1 кг массы тела в сутки на 5-й день пребывания в ОРИТ [1, 8]. В дальнейшем при стабилизации состояния больного, купировании синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, начале реабилитационных мероприятий потребности в энергии и белке возрастают соответственно до 30 ккал на 1 кг массы тела в сутки и 1,5—2,0 г на 1 кг массы тела в сутки.

Классическим примером несоответствия между потребностью в энергетической ценности рациона и реальным ее обеспечением у больных в КС является исследование M.P. Casaer и соавт., опубликованное 2011 г. [9]. Авторы включили в исследование 4640 больных в КС. Все больные получали ЭП, кроме того, в 1-й группе (n=2312) назначали парентеральное питание с 1-х суток, а во 2-й группе (n=2328) — с 8-х суток пребывания в ОРИТ. Установили, что избыточное количество энергии, вводимое путем ЭП в остром периоде КС, сопровождалось увеличением количества инфекционных осложнений, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребности в заместительной почечной терапии и стоимости лечения.

В публикациях часто можно встретить постулат о том, что «белок важнее калорий». Противопоставление доставки белка и энергии, на наш взгляд, является неправильным. Скорее всего, это положение возникло в связи с большими трудностями в обеспечении больных белком: более дорогие препараты, низкое содержание белка в смесях, наличие гиперкалорийных смесей для ЭП.

Вместе с тем достижение референсных значений белка в ЭП является одним из компонентов успешного интенсивного лечения [10]. В ретроспективном исследовании у 455 больных в КС, находящихся на ИВЛ, изучили взаимосвязь между количеством белка, назначаемым в первые 7 дней, и показателями 6-месячной летальности [11]. Больных ранжировали в 3 группы по уровню белка, который они получали: <0,8 г на 1 кг массы тела в сутки, 0,8—1,2 г на 1 кг массы тела в сутки и >1,2 г на 1 кг массы тела в сутки. Установили, что низкое потребление белка (<0,8 г на 1 кг массы тела в сутки) ассоциировалось с самыми высокими показателями летальности. Оптимальным с точки зрения исхода заболевания являлось постепенное увеличение назначения белка: с <0,8 г на 1 кг массы тела в сутки на 1—2-й день до 0,8—1,2 г на 1 кг массы тела в сутки на 3—5-й день и >1,2 г на 1 кг массы тела в сутки после 5-го дня пребывания в ОРИТ.

В 2022 г. W.H. Hartl и соавт. опубликовали анализ результатов различных вариантов назначения белка 16 489 больным в ОРИТ [12]. Сформировали 3 группы пациентов в зависимости от дозирования протеинов (<0,8 г на 1 кг массы тела в сутки, 0,8—1,2 г на 1 кг массы тела в сутки и >1,2 г на 1 кг массы тела в сутки) в остром периоде КС. Установили, что низкая доставка белка приводит к увеличению госпитальной летальности.

Значение белка для больных, находящихся в ОРИТ, еще раз подтверждено на примере пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) [13]. Больные, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям: возраст 18—69 лет, инфекция COVID-19, необходимость респираторной поддержки (оксигенотерапии), самостоятельный прием пищи в количестве 60% и более от общей потребности. Пациенты 1-й группы (контрольной) получали стандартную диету, пациенты 2-й группы (группы исследования) помимо стандартной диеты получали препарат для дополнительного перорального питания с высоким содержанием белка «Нутридринк» ежедневно в течение 28 дней с даты включения в протокол. Основными конечными точками исследования служили оценка качества жизни по шкале SF-36 и изменение кистевого усилия в процессе лечения. Дополнительными контрольными точками исследования были сроки госпитализации и сроки проведения респираторной поддержки в стационаре. В результате установлено, что назначение сипинга приводило к статистически значимому увеличению силы мышц. Длительность проведения респираторной поддержки у пациентов исследовательской группы составила в среднем 6,7±1,30 дня — по сравнению с 8,14±1,52 дня у пациентов контрольной группы (p<0,0001). У пациентов с дополнительной НП также статистически значимо снижались сроки пребывания в стационаре. У пациентов контрольной группы госпитализация продолжалась в среднем 16,47±2,93 дня, тогда как у пациентов группы исследования — 13,16±2,69 дня (p<0,0001). Авторы сделали вывод, что получение дополнительного перорального питания с высоким содержанием белка пациентами с COVID-19, нуждающимся в оксигенотерапии, улучшает реабилитационный потенциал, в том числе за счет сохранения мышечной массы и функции мышц, снижает потребность в кислородной поддержке и длительность госпитализации.

При проведении НП немаловажное значение имеет не только количество белка, но и его состав. В идеале белок должен хорошо усваиваться и обладать достаточной биологической ценностью. Все эти требования реализованы в препаратах «Нутризон Протеин Интенс» и «Нутризон Протеин Эдванс» (N.V. Nutricia, Нидерланды). Эти энтеральные смеси обладают рядом неоспоримых достоинств: высокое содержание белка — 10 г в 100 мл препарата «Нутризон Протеин Интенс» и 7,5 г в 100 мл препарата «Нутризон Протеин Эдванс», измененное соотношение азот / небелковые калории — соответственно 1:54 и 1:83. Такой состав в наибольшей степени соответствует клиническим рекомендациям и позволяет обеспечивать пациентов в КС нужным количеством протеинов без чрезмерного повышения энергетической ценности ЭП.

В состав препаратов входит уникальный комплекс белка Р4, представленный сывороточным гидролизатом — 35%, казеином — 25%, белками растительного происхождения (бобовые/соя) — 40%. Сывороточный гидролизат содержит быстро усвояемый белок с высокой биологической ценностью, казеин обеспечивает равномерное и длительное поступление протеина, белки растительного происхождения отличаются оптимальным соотношением заменимых и незаменимых аминокислот. Р4 не коагулирует в желудке, благодаря чему энтеральная смесь быстро элиминируется в нижележащие отделы пищеварительного тракта, что снижает риск аспирации и последующего развития пневмонии [14, 15].

Состав комплекса Р4 наиболее приближен к «идеальному белку», содержащему полный профиль всех аминокислот. Применение смесей с несбалансированным аминокислотным составом не позволяет предотвратить уменьшение мышечной массы пациентов [16].

Разработчики комплекса Р4 учли аминокислотный скор — соотношение между каждой незаменимой аминокислотой в потребляемом белке к количеству этой аминокислоты в «идеальном белке». Аминокислотой, лимитирующей биологическую ценность белка, считается та, скор которой имеет наименьшее значение. Включение в состав питательных смесей протеинов с неполноценным составом аминокислот не позволяет достичь высокой биологической ценности белка. В связи с этим плохая усвояемость белка может быть связана с неоптимальным скором одной из аминокислот. В комплексе Р4 удалось избежать таких недостатков за счет использования четырех источников белка. Таким образом, уникальность комплекса Р4 обеспечивает оптимальный аминокислотный скор и высокую усвояемость белка.

4. Не осуществляется контроль положения зонда для кормления

В рекомендациях ESPEN имеется положение о необходимости начинать энтеральное введение смесей через зонд, заведенный в желудок [1]. Постпилорическое ЭП оправданно при высоком риске аспирации и ассоциировано с меньшим числом нозокомиальных пневмоний в ОРИТ [17]. После установки зонда обязателен контроль его положения, который может быть осуществлен на основании внешнего вида (метки на зонде), аускультации, результатов исследования pH аспирата и инструментальных методов диагностики. Наиболее эффективной признана верификация нахождения зонда на основании ультразвукового исследования и рентген-контроля [18]. При проведении научных исследований применим метод видеофиксации локализации зонда в режиме реального времени [19].

Вместе с тем в настоящий момент не существует протоколов, содержащих рекомендации о необходимой частоте и оптимальных методиках контроля положения зонда.

5. Неправильное положение тела пациента в процессе энтерального питания

Уменьшение остаточного объема желудка может быть достигнуто путем изменения положения тела больного. Оптимальным считается положение с приподнятой головой (полулежачее положение) или на правом боку. Такой подход у больных, находящихся на ИВЛ, позволил добиться меньшего остаточного объема желудка по сравнению с горизонтальным положением тела [20]. Использование протокола ЭП, основанного на возвышенном положении головного конца тела пациента в сочетании со сниженной скоростью введения смеси и прокинетиками (эритромицин), позволило повысить толерантность питания и в более ранние сроки достичь целевых показателей доставки энергии [21].

6. Неадекватные скорость введения, длительность и перерывы при проведении энтерального питания

Скорость введения смесей для питания во много определяется толерантностью желудочно-кишечного тракта, при этом необходимо ориентироваться на остаточный объем желудка. Допустимо использование прокинетиков. Априори ЭП является методом выбора НП в ОРИТ, считается безопасным и эффективным. Однако в исследовании на примере 1888 больных из 167 ОРИТ выявлено, что непереносимость ЭП составляет 30% и ассоциирована с увеличением количества осложнений и показателей летальности [22].

Несмотря на то что в обычной жизни человек питается дробно, у больных в КС рекомендуется постоянное ЭП. При таком подходе реже развивается диарея по сравнению с болюсным введением смесей [1]. На практике часто приходится сталкиваться с длительными перерывами в проведении ЭП. Это связано как с загруженностью персонала, традиционно считающего НП второстепенным методом лечения, так и с необходимостью проведения различных исследований, связанных с прекращением ЭП и транспортировкой больного в другие отделения больницы, к примеру для проведения компьютерной томографии. Z-Y. Lee и соавт. показали, что перерывы в НП в ОРИТ занимают 12,8% от общей продолжительности ЭП [23]. Дефицит энергии и белка в связи с перерывами за период пребывания больных в ОРИТ в среднем составил соответственно 1780 ккал/чел и 100 г/чел. Причем 72% времени перерывов в кормлении связаны с человеческим фактором и потенциально устранимы и лишь 20% — с непереносимостью кормления. Среди причин, приводящих к временному прекращению проведения ЭП, выделяют следующие: голодание перед операцией и процедурами, обтурация зонда, выполнение перевязок, осложнения, связанные с введением смесей [24]. На ежедневных обходах в ОРИТ необходимо обсуждать меры по предотвращению (уменьшению) перерывов в НП.

7. Отсутствие нутрициолога (диетолога) в ОРИТ и преемственности в организации нутритивной поддержки между отделениями

Организационные проблемы в ОРИТ РФ также связаны с отсутствием специальности нутрициолога, который и отвечает за проведение НП за рубежом. Диетолог и клинический фармаколог редко участвуют в разработке протоколов НП. Практически всегда НП занимается врач-анестезиолог-реаниматолог. Показано, что участие нутрициолога в назначении НП способствует улучшению энергетического баланса больных в КС и доставки белка [25, 26].

Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются врачи в стационарах, — преемственность в организации проведения НП между отделениями. Перевод из ОРИТ в профильное отделение происходит на фоне стабилизации состояния больного, расширения режима активности и повышения потребностей в энергии и белке. Вместе с тем в обычных отделениях врачи не всегда ориентированы в вопросах клинического питания. Удаление зонда является еще одной ключевой проблемой, так как многие пациенты не способны самостоятельно съедать нужное количество пищи или считают себя «слишком больными», чтобы питаться. Не стоит сбрасывать со счетов и когнитивные нарушения, характерные для пациентов в КС.

E.J. Ridley и соавт. у 32 пациентов, переведенных из ОРИТ, изучили потребление энергии и белка, причем у 12 больных потребность в энергии оценивали на основании непрямой калориметрии [27]. Пероральное питание получали 55% больных, а 42% больных дополнительно назначали ЭП. Медиана доставки энергии и белка составила соответственно 1238 (869—1813) ккал/сут и 60 (35—89,5) г/сут, что ниже расчетных и измеренных значений. Таким образом, персонал отделений должен уделять более пристальное внимание вопросам клинического питания больных после перевода их из ОРИТ.

8. Несоблюдение правил гигиены при оказании нутритивной поддержки

При энтеральном кормлении сохраняется возможность инфицирования смесей из-за несоблюдения гигиенических требований персоналом ОРИТ. Официнальные готовые смеси имеют преимущества перед смешиванием отдельных компонентов (модулей) в специальном резервуаре непосредственно у постели больного. Приготовление смесей в ОРИТ сопровождалось увеличением их инфицирования, оцененного по числу колониеобразующих единиц [28]. Принципиально важным условием является соблюдение температурного режима при хранении и использовании смесей.

9. Отсутствие мониторинга проведения энтерального питания

Отношение к ЭП не должно отличаться от взглядов на фармакотерапию в целом, поскольку возможно возникновение осложнений. Важным следствием неправильного проведения ЭП может быть его низкая эффективность. Обязательным является мониторинг НП, включающий следующие методы оценки: клинические, инструментальные (состав тела, расход энергии), лабораторные (уровень глюкозы, электролитов, триглицеридов, ферменты печени, азотистый баланс и проч.) [29].

10. Отсутствие протоколов энтерального питания в медицинском учреждении

Эффективность НП зависит от принципов ее реализации в конкретном стационаре. Рекомендации ESPEN не всегда могут быть внедрены в неизменном виде, поскольку они имеют общий характер, не учитывают профиль стационара и ОРИТ, материальные возможности для закупки препаратов, оснащение лаборатории. Оптимальным подходом является адаптация международных протоколов к нуждам конкретного ОРИТ [29]. В недавно опубликованном исследовании показано, что внедрение протокола ЭП приводило к увеличению доставки энергии больным, снижению частоты побочных явлений и перерывов в кормлении [30].

Важным также является субординация при разработке и контроле протоколов ЭП. Противоречивые указания различных сотрудников учреждения не способствуют повышению качества коррекции пищевого статуса. Доказано негативное влияние на результаты ЭП вмешательства заведующих отделениями и руководителей старшего звена, не имеющих отношения к ОРИТ [31].

11. Нехватка персонала и его работа не по назначению

Для большинства ОРИТ характерны дефицит и высокая текучка кадров, что связано с высокой интенсивностью труда, непредсказуемостью нагрузок, синдромом эмоционального выгорания [32]. Во время пандемии COVID-19 эти проблемы только обострились. В условиях дефицита кадров медицинскому персоналу нередко приходится выполнять несвойственные ему функции: так, врач выполняет сестринские манипуляции, а средний медперсонал — обязанности младшего медперсонала.

У 40 больных во время пребывания в ОРИТ 262 раза оценивали достижения расчетных показателей НП. Референсные значения энергии зарегистрировали лишь в 46,2% случаев (n=121) [33]. Авторы связывают эти неудовлетворительные результаты с дефицитом среднего медицинского персонала.

При анкетировании среднего медицинского персонала ОРИТ отмечены следующие наиболее частые причины неадекватного ЭП: 1) приоритет других методов лечения; 2) дефицит энтероматов; 3) малый спектр смесей для ЭП; 4) трудности заведения зонда для постпилорического кормления; 5) отсутствие нутрициолога (диетолога) в выходные и праздничные дни [34]. Справедливости ради следует отметить, что неукомплектованность кадрами ОРИТ сказывается и на других аспектах лечения больных в КС.

12. Недостаток знаний

Дефицит знаний у медицинского персонала негативно сказывается на результатах НП. Имеется обширная доказательная база пользы проведения различных образовательных программ и семинаров. Обучение в рамках циклов повышения квалификации должно быть доступным, содержать элементы изложения материала, носить мультидисциплинарный характер и отражать основные тенденции действующих клинических рекомендаций. Образовательные мероприятия не только способствуют осмыслению необходимости НП в ОРИТ, но и позволяют клиницистам разработать локальные протоколы проведения ЭП. Дополнительным источником информации могут быть профильные сайты, а также дистанционное обучение. Обязательными являются регулярные «освежающие» циклы обучения, позволяющие закрепить знания по нутрициологии.

Кроме медицинского доказан экономический эффект обучения — повышается качество проведения НП, что приводит к сокращению сроков пребывания больных в ОРИТ [35, 36].

Заключение

Нутритивная поддержка у больных отделений реанимации и интенсивной терапии сопряжена с возникновением клинического риска, приводящего к ухудшению качества оказания медицинской помощи. Некоторые виды клинического риска, такие как взаимодействие лекарственных средств с энтеральными смесями, участие в лечебном процессе родственников больных, развитие инкурабельных состояний и перевод больных в хосписы, остались за рамками статьи. Это не означает, что их не существует и на них не надо обращать внимания.

Повседневная деятельность администрации больниц и кураторов отделений реанимации и интенсивной терапии должна включать работу по выявлению клинического риска при проведении нутритивной поддержки. Объективная информация, полученная в процессе анализа лечебного процесса, должна быть положена в основу разработки локальных протоколов и чек-листов, позволяющих повысить качество энтерального питания, в том числе посредством различных обучающих программ и циклов. Управление риском в отделении реанимации и интенсивной терапии является действенным методом повышения уровня оказания помощи больным, находящимся в КС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.